文/董小剛    EI賦能訓練

自從進入2021年安全生產(chǎn)月以來，國內(nèi)發(fā)生了多起受限空間作業(yè)事故。據(jù)不完全統(tǒng)計，這些事故導致了26人死亡，簡要信息如下表所示：

受限空間作業(yè)，相較于其他作業(yè)活動而言，往往并不復雜，作業(yè)難度也不大。只要牢牢遵循“先通風、后檢測、再作業(yè)”的9字原則，基本上是不會出生產(chǎn)安全事故的。

可恰恰事與愿違！除了思想麻痹、安全教育缺失、盲目追求施工進度、經(jīng)營單位舍不得安全投入外，我們從受限空間作業(yè)全過程管理的角度，應用奶酪模型(Cheese Model)的原理來系統(tǒng)分析一下事故發(fā)生的原因以及防范措施，希望能找到一些規(guī)律，給大家提供一些啟發(fā)和思考，讓我們的安全管理工作少走一些彎路。

受限空間作業(yè)，最大的危險源是易燃有毒有害氣體，它是造成事故傷害和健康損害的來源。沒有危險源，就不會有傷害。受限空間的危險源包括易燃易爆和有毒有害氣體：

1）常見易燃易爆氣體：沼氣（天然氣）、氫氣、石油氣、甲醇氣、苯揮發(fā)氣等；

2）常見有毒氣體：硫化氫、一氧化碳、二氧化硫、氨氣、氯氣等；

3）常見有害氣體：二氧化碳、水蒸氣、氮氣、氦氣、氬氣、六氟化硫等。

因受限空間環(huán)境復雜，大多通風不良，導致易燃易爆有毒有害氣體聚集。這些危險有害氣體造成的傷害事故中，又以窒息和中毒傷害的事故居多。下文將以奶酪模型(Cheese Model)的方法原理來系統(tǒng)分析一下受限空間作業(yè)事故的原因和防范措施。

疊放在一起的若干奶酪，光線很難穿透，但每一片奶酪上都有若干個孔洞，代表每一個作業(yè)環(huán)節(jié)可能產(chǎn)生的失誤或技術(shù)上存在的缺陷。當失誤發(fā)生或技術(shù)缺陷暴露正好吻合，光線就穿透第二個奶酪。當許多片奶酪的孔洞剛好形成串連關系時，光線就會完全穿過，也就代表著發(fā)生了生產(chǎn)安全事故。

應用在受限空間作業(yè)中，即作業(yè)活動過程控制的每一個關鍵環(huán)節(jié)代表一片奶酪，關鍵環(huán)節(jié)過程失去了控制。奶酪被擊穿了，事故就發(fā)生了。

事故調(diào)查表明，施工單位不重視作業(yè)方案，存在私自變更作業(yè)范圍、擴大作業(yè)范圍、作業(yè)范圍和現(xiàn)場不一致等現(xiàn)象。

很多施工方案的編制人員沒有開展現(xiàn)場調(diào)研工作，不熟悉作業(yè)現(xiàn)場的情況，施工作業(yè)方案也沒有適當?shù)膶彶楹团鷾食绦颉５谝坏拉h(huán)節(jié)從源頭上就失去了控制，后面的過程控制環(huán)節(jié)基本上都失控了，將很難保證安全措施的落實。

受限空間作業(yè)屬于危險作業(yè)，申請作業(yè)、辦理許可前通常需要開展風險分析工作，以促進參與作業(yè)人員和監(jiān)護人員對作業(yè)活動中危險源的辨識和安全控制措施的制定以及落實。

事故調(diào)查表明，很多施工作業(yè)人員根本就沒有參加風險分析工作，風險分析表單都是復制雷同的，和現(xiàn)場情況差異很大，提出的控制措施也不具備可操作性，也沒有相關人員對風險分析進行審查和確認。

還有些參與危險源辨識和風險評估的人員能力和經(jīng)驗不足，也是導致未辨識出風險的常見問題。例如污泥池作業(yè)，隨著作業(yè)環(huán)境的變化，南方夏天早上氣溫低且無有毒有害氣體產(chǎn)生，通風和氣體濃度測量都合格，等到中午氣溫升高時，就揮發(fā)產(chǎn)生了大量有毒有害氣體，導致傷人事件的發(fā)生。這樣的動態(tài)風險經(jīng)常沒有被辨識出來。

作業(yè)許可辦理過程中，常見的問題包括簽批人不去作業(yè)現(xiàn)場確認，不清楚現(xiàn)場的安全措施落實情況就盲目簽批，甚至找人代簽作業(yè)許可證。

作業(yè)許可辦理過程中，往往涉及施工人員、施工方主管、施工方監(jiān)護人員、屬地管理人員、屬地監(jiān)護人員，辦理作業(yè)許可過程中，經(jīng)歷的環(huán)節(jié)多、作業(yè)時間緊，沒有進行充分有效的溝通，導致信息遺漏、理解偏差、安全技術(shù)交底不清晰，為生產(chǎn)安全事故的發(fā)生埋下了隱患。

這個環(huán)節(jié)是最容易出問題的環(huán)節(jié)，絕大部分事故都是因安全措施未落實或落實不徹底導致的。

受限空間安全措施落實存在的問題包括危險源未清除或清除不徹底，如和作業(yè)設備（空間）相連接的上下游管線設備未徹底隔離或斷開，導致氮氣或其他有毒可燃氣體泄漏至受限空間。

自然通風不良或機械通風不徹底，也是導致易燃有毒有害氣體聚集的常見問題。作業(yè)過程中不執(zhí)行氧含量、有毒氣體或可燃氣體濃度檢測，氣體檢測采樣不規(guī)范或編造數(shù)據(jù)，也是常見問題之一。

還有一些諸如作業(yè)人員時間過長（沒有設定控制指標）、逃生路線堵塞等問題。

監(jiān)護人不了解危險化學品介質(zhì)的危險特性；監(jiān)護人職責不清、能力不足，擅離崗位，甚至是流動監(jiān)護（一人監(jiān)護多個作業(yè)點）和“站樁式”監(jiān)護；監(jiān)護人盲目施救的情況也時有發(fā)生。

現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境條件發(fā)生改變，監(jiān)護人沒有進行適當?shù)母嬷驅(qū)Σ涣夹袨?、違章作業(yè)嚴格把關和采取制止糾正措施。尤其是涉及交叉作業(yè)的情況，在受限空間內(nèi)同時開展動火、臨時用電、腳手架高處作業(yè)、油漆噴涂施工等，很多作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)護人都沒有風險辨識和監(jiān)督協(xié)調(diào)能力。

國內(nèi)應急救援最普遍的致命錯誤是盲目施救。

施救人員對現(xiàn)場情況不了解，未經(jīng)過專業(yè)訓練、不具備應急救援能力就盲目往現(xiàn)場“沖”（Rush）并開展救援工作，勇氣可嘉，但白白作出了無謂的犧牲。

筆者在國外參加應急救援和指揮訓練過程中，應急救援之前非常注重“撤”（Evacuation）這個必須的戰(zhàn)術(shù)動作，而且是所有涉及危險作業(yè)人員都必須牢記的最關鍵詞語，幾乎貫穿整個職業(yè)生涯，養(yǎng)成終生的習慣。

通過上述奶酪圖方法原理的系統(tǒng)化分析，我們只要對受限作業(yè)進行有效的過程控制，確保每一個關鍵環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，如：

1.編制好施工作業(yè)方案；

2.開展有質(zhì)量的風險分析工作；

3.嚴肅作業(yè)許可辦理；

4.認真落實安全措施；

5.確保監(jiān)護履職有效；

6.不盲目施救，科學救援。

受限空間作業(yè)人員傷害事故是可以大幅降低的。當然，思考和解決此類問題的方式方法還有很多，本小文不能以偏概全，只是拋磚引玉，引發(fā)大家對安全管理工作的思考和討論，讓我們的安全工作少走一些彎路。