轉(zhuǎn)載。

以下內(nèi)容摘自《乾安縣大遐畜牧場(chǎng)“6·12” 中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告》：

2020年6月12日14時(shí)40分,縣應(yīng)急局接到大遐畜牧場(chǎng)王錫棟報(bào)告，大遐畜牧場(chǎng)殊字分場(chǎng)乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司第二種豬場(chǎng)在維修化糞池中轉(zhuǎn)站設(shè)備過程中發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受傷。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約230萬元。

......

二、事故經(jīng)過和救援情況

（一）事故經(jīng)過

2020年6月12日11時(shí)30分左右，維修工周德雙和孫士東到無害化處理站化糞池中轉(zhuǎn)站維修電閘，大約12時(shí)至13時(shí)修好，然后將池中水抽出，發(fā)現(xiàn)水泵邊緣漏水，周德雙找繩子捆梯子放到池子中間，在沒戴防護(hù)面具及綁安全繩的前提下下去踩著梯子作業(yè)，剛到梯子第三個(gè)櫈感覺不對(duì)喊孫士東拽他上去，孫士東抓住了周德雙左手，一分鐘左右周德雙堅(jiān)持不住掉入池中，孫士東用對(duì)講機(jī)喊來廠長(zhǎng)周俞及工人王佳樂、韓福軍等四五個(gè)人來參與營(yíng)救，周俞戴著口罩綁上腰繩下去營(yíng)救，王佳樂沒做任何防護(hù)順著管子爬下去，地面人員發(fā)現(xiàn)王佳樂不對(duì)勁，立即將繩子扔下去，王佳樂已經(jīng)無力抓住繩子，只能靠嘴咬住繩子，往上拽的過程中沒堅(jiān)持住掉下去了，這時(shí)發(fā)現(xiàn)周俞也昏迷了，因捆綁腰繩，直接被拽上來，做簡(jiǎn)單人工呼吸后送縣醫(yī)院救治（因縣醫(yī)院沒有高壓氧倉(cāng)，后被轉(zhuǎn)到吉林油田總院）。13時(shí)46分劉憲國(guó)接到姜琳?qǐng)?bào)告后，由劉憲國(guó)向消防隊(duì)和“120”報(bào)警，繼續(xù)救援王佳樂和周德雙，嘗試用鏟車撞池子無果后，用高壓槍管做個(gè)套，套到王佳樂脖子上把他拽上來，后用相同辦法將周德雙也拽上來。

（二）事故報(bào)告和救援處置情況

2020年6月12日14時(shí)40分，乾安縣大遐畜牧場(chǎng)王錫棟向乾安縣應(yīng)急局報(bào)告，大遐畜牧場(chǎng)殊字分廠乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司第二種豬場(chǎng)在維修化糞池中轉(zhuǎn)站設(shè)備過程中發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受傷。傷者周俞由乾安縣醫(yī)院轉(zhuǎn)到吉林油田總醫(yī)院救治（于2020年7月2日康復(fù)出院）?？h應(yīng)急局接到報(bào)告后按規(guī)定逐級(jí)上報(bào)，縣委常委、常務(wù)副縣長(zhǎng)張黎,市安委會(huì)辦公室主任、市應(yīng)急局局長(zhǎng)崔長(zhǎng)河相繼帶隊(duì)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故救援和善后工作，同時(shí)要求屬地政府按照“四不放過”原則依法依規(guī)對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查處理，全力救治傷者，做好死者善后工作和家屬安撫工作，同時(shí)要求企業(yè)對(duì)本單位職工做好心理疏導(dǎo)工作。

三、事故造成的人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

本起事故造成2人死亡，1人受傷。

死者：王佳樂，男，22歲，住址：黑龍江綏化人，身份證號(hào)：230231199805020930；

死者：周德雙，男，50歲，住址：黑龍江齊齊哈爾人，身份證號(hào)：232301197003082232；

傷者：周俞，男，30歲，住址：重慶市人 ，身份證號(hào)：500233199003049094。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

截止目前，事故人員傷亡撫恤金、喪葬費(fèi)等直接經(jīng)濟(jì)損失合計(jì)230萬元。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

糞便固液分離池內(nèi)有毒、窒息性氣體嚴(yán)重濃度超標(biāo)，作業(yè)人員在沒有辦理進(jìn)入有限空間作業(yè)票，未進(jìn)行氣體檢測(cè)、未采取安全防護(hù)措施的情況下，擅自違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、作業(yè)人員、現(xiàn)場(chǎng)救援人員違反《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》GB8958-2006及《乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司密閉空間作業(yè)指導(dǎo)書》規(guī)定。

（1）作業(yè)人員周德雙違章作業(yè)。廠長(zhǎng)周俞當(dāng)時(shí)安排周德雙去無害化處理車間糞污處理間修理固液分離池潛水泵電源開關(guān)，修好后，在抽池子里的污水時(shí)，周德雙發(fā)現(xiàn)潛水泵邊緣漏水，就擅自進(jìn)入糞便固液分離池內(nèi)修泵，違反《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》GB8958-2006第5.1條、第5.2條、第5.3條、第8.4條規(guī)定。

（2）現(xiàn)場(chǎng)救援人員施救方法不當(dāng)，施救人員在沒有采取有效保障措施的情況下，盲目下池救人，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，傷亡人員增加。違反《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》GB8958-2006

1 當(dāng)從事具有缺氧危險(xiǎn)的作業(yè)時(shí)，按照先檢測(cè)后作業(yè)的原則，在作業(yè)開始前，必須準(zhǔn)確測(cè)定作業(yè)場(chǎng)空氣中的氧含量，并記錄下列各項(xiàng)：a）測(cè)定日期；b）測(cè)定時(shí)間；c）測(cè)定地點(diǎn)；d）測(cè)定方法和儀器；e）測(cè)定時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)條件；f）測(cè)定次數(shù)；g）測(cè)定結(jié)果；h）測(cè)定人員和記錄人員，在準(zhǔn)確測(cè)定氧含量前，嚴(yán)禁進(jìn)入該作業(yè)場(chǎng)所。根據(jù)測(cè)定結(jié)果采取相應(yīng)措施，并記錄所采取措施的要點(diǎn)及效果。

2 在作業(yè)進(jìn)行中應(yīng)監(jiān)測(cè)作業(yè)場(chǎng)所空氣中氧含量的變化并隨時(shí)采取必要措施。在氧含量可能發(fā)生變化的作業(yè)中應(yīng)保持必要的測(cè)定次數(shù)或連續(xù)監(jiān)測(cè)。

3 監(jiān)測(cè)人員必須裝備準(zhǔn)確可靠的分析儀器，并且應(yīng)定期標(biāo)定、維護(hù)，儀器的標(biāo)定和維護(hù)應(yīng)符合相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的要求。在已確定為缺氧作業(yè)環(huán)境的作業(yè)場(chǎng)所，必須采取充分的通風(fēng)換氣措施，使該環(huán)境空氣中氧含量在作業(yè)過程中始終保持在0.195以上。嚴(yán)禁用純氧進(jìn)行通風(fēng)換氣。作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護(hù)器具。嚴(yán)禁使用過濾式面具。當(dāng)存在因缺氧而墜落的危險(xiǎn)時(shí)，作業(yè)人員必須使用案例帶（繩）,并在適當(dāng)位置可靠地安裝必要的安全繩網(wǎng)設(shè)備。在每次作業(yè)前，必須仔細(xì)檢查呼吸器具和安全帶（繩）,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即更換，嚴(yán)禁勉強(qiáng)使用。在作業(yè)人員進(jìn)入缺氧作業(yè)場(chǎng)所前和離開時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確清點(diǎn)人數(shù)。在存在缺氧危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，必須安排監(jiān)護(hù)人員。監(jiān)護(hù)人員應(yīng)密切監(jiān)視作業(yè)狀況，不得離崗。發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)采取有效的措施。作業(yè)人員與監(jiān)護(hù)人員應(yīng)事先規(guī)定明確的聯(lián)絡(luò)信號(hào)，并保持有效聯(lián)絡(luò)。如果作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的缺氧危險(xiǎn)可能影響附近作業(yè)場(chǎng)所人員的安全時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知這些作業(yè)場(chǎng)所。嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入缺氧作業(yè)場(chǎng)所，并應(yīng)在醒目處做好標(biāo)志。

4 在存在缺氧危險(xiǎn)的作業(yè)場(chǎng)所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設(shè)備。以便在非常情況下?lián)尵茸鳂I(yè)人員。

5 發(fā)生缺氧危險(xiǎn)時(shí)，作業(yè)人員和搶救人員必須立即使用隔離式呼吸保護(hù)器具。

6 在存在缺氧危險(xiǎn)的作業(yè)場(chǎng)所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設(shè)備。以便在非常情況下?lián)尵茸鳂I(yè)人員。

7 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。

8 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

9 在存在缺氧危險(xiǎn)的作業(yè)場(chǎng)所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設(shè)備。以便在非常情況下?lián)尵茸鳂I(yè)人員。

10  對(duì)缺氧危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所應(yīng)制定事故應(yīng)急救援預(yù)案。

11  發(fā)生缺氧危險(xiǎn)時(shí)，作業(yè)人員和搶救人員必須立即使用隔離式呼吸保護(hù)器具。

職的安全生產(chǎn)管理人員。

乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司沒有配置安全管理人員，造成不能及時(shí)組織本單位實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作；不能及時(shí)組織事故應(yīng)急預(yù)案制定和應(yīng)急救援演練工作；不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十二條第一、二、四、六項(xiàng)規(guī)定。

5、乾安縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局對(duì)農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法大隊(duì)的監(jiān)督執(zhí)法工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，未有效落實(shí)監(jiān)督執(zhí)法工作。農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法大隊(duì)執(zhí)法人員未按檢查記錄內(nèi)容的要求對(duì)乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司進(jìn)行檢查，企業(yè)存在安全隱患未被排查出來，執(zhí)法檢查存在盲區(qū)。

（三）事故類別、性質(zhì)

1、事故類別：中毒和窒息。

2、事故性質(zhì)：一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故責(zé)任單位及事故責(zé)任者的認(rèn)定及處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任單位認(rèn)定和處理建議

乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司未開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作；不能及時(shí)組織事故應(yīng)急預(yù)案制定和應(yīng)急救援演練工作；事故應(yīng)急預(yù)案缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由乾安縣應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，根據(jù)《吉林省安全生產(chǎn)行政處罰裁量基準(zhǔn)》第三十六條第一款第二項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故責(zé)任單位乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司處人民幣45萬元的罰款。（鑒于事故責(zé)任單位在事故發(fā)生后積極配合事故調(diào)查，妥善處置善后相關(guān)工作，態(tài)度誠(chéng)懇）。

以下內(nèi)容摘自《長(zhǎng)春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司“6·15”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告 》：

2021年6月15 日16時(shí)40分許，位于長(zhǎng)春市德惠市布海鎮(zhèn)十三家子村的長(zhǎng)春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司，在組織對(duì)種豬繁育基地污水處理站1#好氧池進(jìn)行檢修作業(yè)過程中，發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，造成3人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬元。

......

　　3.污水處理站污水處理工藝

　　長(zhǎng)春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司種豬繁育基地日處理污水80噸污水處理站，采用固液分離結(jié)合“厭氧處理+好氧處理”處理工藝。養(yǎng)殖污水進(jìn)入污水處理站后，先經(jīng)過隔柵進(jìn)入調(diào)節(jié)池，然后通過提升泵提升之后經(jīng)過干濕分離機(jī)進(jìn)行固液分離，進(jìn)入初級(jí)沉淀池；再提升至疊螺壓濾機(jī)，添加聚丙烯酰胺絮凝，進(jìn)行二次固液分離，分離出來的固體糞便由裝載機(jī)運(yùn)出污水處理站。液態(tài)糞水進(jìn)入?yún)捬醢l(fā)酵池，經(jīng)過厭氧發(fā)酵完成后進(jìn)入二次沉淀池，添加聚合氯化鋁進(jìn)行生物絮凝后，進(jìn)入缺氧池（溶解氧0.2-0.5mg/L），再溢流至好氧池，進(jìn)行曝氣處理，使污水中有機(jī)物快速降解，降低污水主要污染物指標(biāo)COD值。好氧池內(nèi)回流泵回流至缺氧池（100%-200%），最后溢流至終級(jí)沉淀池。經(jīng)過沉淀后上清液進(jìn)入清水池，添加次氯酸鈉進(jìn)行消毒，排放至儲(chǔ)存池。儲(chǔ)存池到一定液位通過閥門控制進(jìn)入提升泵站，通過排污管線進(jìn)入德惠市松柏污水處理廠。

　　4.污水處理站好氧池情況

　　長(zhǎng)春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司污水處理站內(nèi)共有容積和尺寸參數(shù)相同的好氧池4個(gè)，長(zhǎng)度20000mm，寬度3500mm，深度4500mm（其中基準(zhǔn)地面以上1500mm），從東到西順序緊鄰串聯(lián)排列，分別稱為1#、2#、3#和4#好氧池，各好氧池之間采用豎直水泥墻板隔開，其中1#和2#之間是上部溢流，2#和3#是底部聯(lián)通，3#和4#是上部溢流。好氧池底部平行安裝多路曝氣管路，采用DN50鋼管，送風(fēng)主管路采用DN100鋼管，每個(gè)好氧池內(nèi)大約有180個(gè)污水曝氣頭（直徑215mm）安裝在曝氣管路上，污水曝氣頭距離好氧池底部約200至300mm。正常運(yùn)行時(shí)，通過污水處理站內(nèi)羅茨鼓風(fēng)機(jī)為好氧池內(nèi)污水通風(fēng)供氧，使好氧池內(nèi)污水處于好氧分解狀態(tài)。

圖3：污水處理站平面示意圖

　　事故發(fā)生地點(diǎn)位于1#好氧池（東起第一個(gè)），屬于地上有限空間類別，1#好氧池上（東側(cè)）有水泥走臺(tái)，走臺(tái)寬度約600mm，走臺(tái)上安裝有方鋼護(hù)欄（表面有銹蝕），高度約950mm。該好氧池底部平行安裝多路曝氣通氧管路，靠近1#好氧池南側(cè)水泥墻上豎立1個(gè)鋁合金直梯。6月15日上午，1#好氧池內(nèi)水位約1500mm，利用水泵抽水作業(yè)大約2至3小時(shí)，仍遺留有大量污水。事故發(fā)生時(shí)，1#好氧池內(nèi)污水深度約400mm。事故發(fā)生后，第一時(shí)間攜帶氣體檢測(cè)儀進(jìn)入污水處理站時(shí)，檢測(cè)儀器顯示 H2S（硫化氫）有毒有害氣體濃度達(dá)到極限處于報(bào)警狀態(tài)，事故發(fā)生次日上午11時(shí)45分，在污水處理站門口檢測(cè) H2S（硫化氫）濃度仍然達(dá)到 2ppm。

圖4、圖5：污水處理站1#好氧池

　?。ㄈ┖醚醭貦z修作業(yè)審批情況

　　對(duì)污水處理站好氧池進(jìn)行檢修作業(yè)前，該公司未履行有限空間作業(yè)審批流程。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　6月15日，長(zhǎng)春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司總經(jīng)理姜國(guó)德安排王洪余、孫國(guó)春和武煥民對(duì)污水處理站好氧池污水曝氣頭進(jìn)行檢修作業(yè)。王洪余、孫國(guó)春負(fù)責(zé)入池檢修污水曝氣頭，武煥民負(fù)責(zé)檢修技術(shù)指導(dǎo)。15日上午，王洪余等人利用水泵對(duì)1#、2#、3#好氧池進(jìn)行抽水作業(yè)后，還檢修了2#和3#好氧池污水曝氣頭。檢修完2#和 3#好氧池后，王洪余等人關(guān)閉了羅茨鼓風(fēng)機(jī)。15日下午，由于1#好氧池水位未達(dá)到400mm，王洪余等人對(duì)1#好氧池繼續(xù)進(jìn)行抽水作業(yè)，抽水作業(yè)期間三人在污水處理站外休息。下午16時(shí)許，王洪余、孫國(guó)春和武煥民三人進(jìn)入污水處理站，并啟動(dòng)羅茨鼓風(fēng)機(jī)，孫國(guó)春和王洪余從污水處理站南側(cè)通道到達(dá)1#好氧池南側(cè)，武煥民從污水處理站北側(cè)通道到達(dá)1#好氧池北側(cè)。隨后，武煥民在1#好氧池北側(cè)開始檢查水泵運(yùn)行情況，王洪余在未采取安全防護(hù)措施的情況下，順著鋁合金直梯下到1#好氧池底部。緊接著孫國(guó)春將防毒面具佩戴好后也順著該鋁合金直梯往池底下，在未到達(dá)池底時(shí)，發(fā)現(xiàn)王洪余突然暈倒在好氧池中。此時(shí)，孫國(guó)春趕緊下到池底，一邊把王洪余往直梯上拽，一邊大聲呼喊救人，后暈倒在鋁合金直梯上。急忙趕到1#好氧池南側(cè)的武煥民、董憲良、宋海和姜國(guó)德等人先將孫國(guó)春從鋁合金直梯上救了上來。然后宋海、姜國(guó)德在未采取安全防護(hù)措施的情況下先后進(jìn)入好氧池對(duì)王洪余進(jìn)行施救，結(jié)果相繼暈倒在好氧池中。隨后從污水處理站外聞聲趕來的李祥、曹春陽和陳彪等人，將王洪余、宋海和姜國(guó)德陸續(xù)從好氧池中救出。

　　檢修污水曝氣頭時(shí)需要保持好氧池內(nèi)污水深度約400mm，并通過羅茨鼓風(fēng)機(jī)將空氣經(jīng)由曝氣管路輸送至曝氣頭，以便檢查出損壞的曝氣頭。

　　《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958-2006）5.3.3規(guī)定：作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護(hù)器具。嚴(yán)禁使用過濾式面具。

　　孫國(guó)春及后期救援人員李祥、曹春陽、陳彪所佩戴的防毒面具為唐山市豐南區(qū)悅昌防護(hù)用品廠生產(chǎn)的 2020型硅膠自吸過濾式防毒面具，該防毒面具內(nèi)部過濾件標(biāo)注：本過濾件可防護(hù)有機(jī)蒸汽、苯、煤油、汽油、丙酮、甲苯、二甲苯、苯胺、硝基苯及其衍生物、鹵素、有機(jī)化合物、二氧化硫等。有效期三年。

　　四、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組對(duì)長(zhǎng)春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司“6.15”較大中毒和窒息事故進(jìn)行了全面調(diào)查，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析，認(rèn)定該事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)。

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　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故直接原因是：王洪余等人違反《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》等，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，吸入H2S（硫化氫）氣體中毒。宋海等人安全防護(hù)措施不到位，盲目施救，吸入H2S（硫化氫）氣體中毒，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。具體分析如下：

　　1.對(duì)好氧池進(jìn)行曝氣通氧的羅茨鼓風(fēng)機(jī)長(zhǎng)時(shí)間停止運(yùn)行，導(dǎo)致1#好氧池內(nèi)污水厭氧發(fā)酵產(chǎn)生H2S（硫化氫）氣體，且逐漸積聚濃度不斷升高，再加之污水處理站通風(fēng)效果不佳，最終在好氧池中下部形成高濃度H2S（硫化氫）氣體。15日下午16時(shí)許，羅茨鼓風(fēng)機(jī)重新啟動(dòng)后，擾動(dòng)了沉積在1#好氧池底部的H2S（硫化氫）氣體，導(dǎo)致高濃度H2S（硫化氫）氣體逸出擴(kuò)散。

　　2.王洪余等人在進(jìn)入好氧池作業(yè)前，未執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的工作流程。王洪余在進(jìn)入好氧池時(shí)，無視作業(yè)環(huán)境中存在的危險(xiǎn)，未采取安全防護(hù)措施，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，吸入H2S（硫化氫）氣體中毒昏迷，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　3.先期施救人員宋海、姜國(guó)德在現(xiàn)場(chǎng)救援環(huán)境不明的情況下，未采取安全防護(hù)措施，冒險(xiǎn)進(jìn)入好氧池內(nèi)救人，相繼吸入H2S（硫化氫）氣體中毒昏迷，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

　　4.孫國(guó)春及后期施救人員李祥、曹春陽和陳彪雖采取了一定的安全防護(hù)措施，但使用的過濾式防護(hù)用品不能有效防護(hù)高濃度H2S（硫化氫）氣體導(dǎo)致中毒傷害，引發(fā)事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

　　《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958-2006）5.1.1規(guī)定：當(dāng)從事具有缺氧危險(xiǎn)的作業(yè)時(shí)，按照先檢測(cè)后作業(yè)的原則，在作業(yè)開始前，必須準(zhǔn)確測(cè)定作業(yè)場(chǎng)空氣中的氧含量；5.3.2規(guī)定：在已確定為缺氧作業(yè)環(huán)境的作業(yè)場(chǎng)所，必須采取充分的通風(fēng)換氣措施，使該環(huán)境空氣中氧含量在作業(yè)過程中始終保持在0.195以上。嚴(yán)禁用純氧進(jìn)行通風(fēng)換氣。

　　《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958-2006）5.3.3規(guī)定：作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護(hù)器具。嚴(yán)禁使用過濾式面具。

　　（二）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，此事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別為中毒和窒息，事故等級(jí)為較大事故。

　　五、調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的主要問題

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　　長(zhǎng)春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司：一是安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)，主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際控制人）未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)；二是未對(duì)王洪余等作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，使其掌握和熟悉有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程；三是未對(duì)污水處理站進(jìn)行有限空間辨識(shí)并設(shè)置安全警示標(biāo)志；四是未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除污水處理站內(nèi)存在的事故隱患；五是未向王洪余等作業(yè)人員告知污水處理站檢修作業(yè)中存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；六是未向王洪余等作業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的有限空間作業(yè)防護(hù)器具；七是未開展有限空間應(yīng)急救援演練。

　　《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章  制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃……。

　　《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　　《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十二條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

　　《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)。

　　《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

　　《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十二條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

　　《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958-2006）5.3.3：作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護(hù)器具。嚴(yán)禁使用過濾式面具。

　　《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第三十三條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)制定本單位的應(yīng)急預(yù)案演練計(jì)劃，根據(jù)本單位的事故風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，每年至少組織一次綜合應(yīng)急預(yù)案演練或者專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案演練，每半年至少組織一次現(xiàn)場(chǎng)處置方案演練。