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人都是會(huì)犯錯(cuò)的,安全是防御意識(shí)的存在

——聽秦之剛講“人與組織安全表現(xiàn)”

 

2016年1月,美國通用電氣公司(GE)全球供應(yīng)商和亞太區(qū)可持續(xù)發(fā)展總監(jiān)秦之剛,重點(diǎn)從創(chuàng)立和發(fā)展背景、基本理論和核心思想、與傳統(tǒng)安全行為學(xué)的區(qū)別、主要的分析方法和工具、主要應(yīng)用的企業(yè)和行業(yè)等方面,在北京為近百名企業(yè)代表和各界人士詳細(xì)介紹了“人與組織安全表現(xiàn)”(Human and Organizational Performance,簡稱HOP)在企業(yè)安全管理和事故調(diào)查中的應(yīng)用。

秦之剛在講座中介紹,HOP是當(dāng)今安全領(lǐng)域最前沿的理論與實(shí)踐,起源于美國航空業(yè)和核工業(yè),旨在防止任何“閃失”而造成極其嚴(yán)重的損失和后果。HOP的重要理念是:安全不是沒有事故發(fā)生,安全是防御意識(shí)的存在。HOP從個(gè)人的行為和心理分析出發(fā),直至公司組織的行為、團(tuán)隊(duì)的文化和整體的表現(xiàn),及反過來對(duì)個(gè)人的影響,全面剖析造成安全事故或“錯(cuò)誤”的根源,并由此提出消除、保護(hù)、防御、減輕后果等具體而科學(xué)的方法。

 

重大事故防控面臨新的困境

 

 

秦之剛以GE公司的各個(gè)工廠的工傷率為例,提出了在重大事故防控方面所面臨的“困境”。在GE,這么多年做了很多的安全工具、安全教育、安全檢查等工作,確實(shí)起到了很好的作用。從1995年到2011年,GE有很多“明星工廠”在可記錄工傷率、損失工時(shí)工傷率方面,下降幅度非常明顯。從這一趨勢(shì)可以發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)的安全管理對(duì)降低工傷率是很有成效的,但是也可以從中發(fā)現(xiàn),最近幾年的趨勢(shì)是很平坦的,尤其是損失工時(shí)工傷率方面。小的工傷事件發(fā)生率下降明顯,但是大的工傷事件發(fā)生率在下降一段時(shí)間之后,很難再明顯地繼續(xù)下降,重大事故未能取得相應(yīng)的預(yù)防效果。 

圖1  1995-2011年GE可記錄工傷率、損失工時(shí)工傷率趨勢(shì)圖

 

全世界的很多“明星工廠”,在整體的工傷率控制方面效果很好,但是仍然會(huì)出現(xiàn)意想不到的重大事故。例如,國際上一些大的跨國企業(yè),如英國石油公司(BP),在2010年4月20日夜間,其位于美國路易斯安那州附近墨西哥灣海域的“深水地平線”鉆井平臺(tái)發(fā)生爆炸事故,導(dǎo)致7人重傷、11人死亡。2010年7月16日晚間18時(shí)左右,大連新港附近中石油一條輸油管道起火爆炸。

秦之剛通過幻燈片展示了一下“事件嚴(yán)重度金字塔”圖示。一些安全管理規(guī)范的公司,經(jīng)過幾年的安全管理實(shí)踐發(fā)現(xiàn),其事故的下降幅度是在按照金字塔的規(guī)律進(jìn)行的。而對(duì)于一些發(fā)生過重大事故的公司來講,右邊的小金字塔則是其現(xiàn)實(shí)安全管理中常見的情形,即一些輕微事故是按照金字塔的規(guī)律進(jìn)行下降的,大三角變成了小三角,這被稱為“變形金字塔”,因此可以得出這樣一個(gè)結(jié)論:以往很好的安全管理工作,并非沒有成效,但只是針對(duì)輕微事故和工傷的防控方面來講的,而對(duì)嚴(yán)重的事故則效果不明顯。 

圖2  事件嚴(yán)重度金字塔

 

在過去10多年中,這些公司以往的安全表現(xiàn)是非常好的,采取了很多卓有成效的措施,如“健康安全框架”“美國自愿者保護(hù)計(jì)劃”“GE全球之星”“重點(diǎn)關(guān)注計(jì)劃”等,對(duì)事故的控制是很有成效的,減少了80%多的傷害事故,但是最近在嚴(yán)重事故率下降方面就沒有那么明顯了,而且沒有辦法控制重大事故的發(fā)生。這就不得不引人深思:我們到底在哪些方面還存在安全管理缺陷?下一步我們應(yīng)該如何推動(dòng)持續(xù)的改進(jìn)?

GE的做法是,在全公司及供應(yīng)鏈企業(yè)率先實(shí)施HOP。

GE在其全球工廠推行“全球之星”健康安全框架管理之后,有效地降低了工傷事故率,但是到一定程度之后,無法有效地進(jìn)一步減少事故的發(fā)生,該公司環(huán)境健康安全的管理層在經(jīng)過長時(shí)間的考察和調(diào)研后發(fā)現(xiàn),在實(shí)施各種工傷預(yù)防的措施中忽略了“人”這一關(guān)鍵因素,而且認(rèn)識(shí)到人會(huì)犯錯(cuò)誤,這是人的天性,而HOP正好彌補(bǔ)了安全管理上的這一缺陷。

2009年1月,HOP創(chuàng)人Todd Conklin博士向GE能源集團(tuán)的EHS管理團(tuán)隊(duì)介紹了HOP。2009年4月,GE環(huán)境健康安全委員會(huì)引入了HOP。2009年11月,HOP創(chuàng)始人Tony Muschara博士開始在GE公司Arlington Hgts 進(jìn)行培訓(xùn)。2009年12月,GE HOP指導(dǎo)委員會(huì)成立。2010年4月,GE環(huán)境健康安全委員會(huì)參與了HOP培訓(xùn)。在受到GE環(huán)境健康安全委員會(huì)的官方認(rèn)可之后,HOP完成了從“試點(diǎn)項(xiàng)目”到“GE健康安全項(xiàng)目”的轉(zhuǎn)變。2010年至今,GE所有的試點(diǎn)工廠開始實(shí)施HOP。GE在中國有3000多家供應(yīng)商,遍布各個(gè)行業(yè),目前也在推廣與應(yīng)用HOP。

目前,美國的核電廠安全、航空安全、汽車安全等領(lǐng)域,GE業(yè)務(wù)集團(tuán)以及其他公司,如康菲石油公司、雪佛龍石油公司、約翰迪爾公司、利安德巴塞爾化學(xué)公司、美國鋁業(yè)公司等,都在應(yīng)用HOP。

 

HOP的基本理論和核心思想

 

 

HOP是Todd Conklin博士、Sidney Dekker博士等在基于人性本能會(huì)犯錯(cuò)誤的前提下,開發(fā)出的一套幫助理解員工如何完成作業(yè)以及建立一套安全防御措施的安全管理理念。如何控制因人的錯(cuò)誤而造成的安全事故,是HOP運(yùn)用在安全管理上的一種新的思維方式與管理哲學(xué)。

HOP的重要理念是:安全不是沒有事故發(fā)生,安全是防御意識(shí)的存在。

HOP比較重視組織/管理部門,以及個(gè)人因素。有很多“當(dāng)下因素”會(huì)影響組織/管理部門實(shí)施安全管理計(jì)劃的效果,這種影響就會(huì)產(chǎn)生一些危害或不良后果,需要設(shè)定一定的防御措施進(jìn)行限制,有預(yù)防、識(shí)別、檢測等措施,以及最后一道措施——降低后果。 

圖3   HOP的核心思想

 

人都是會(huì)犯錯(cuò)的,即使是完人也不例外。錯(cuò)誤不是一種選擇。我們都是在不斷的錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)和成長的。Sidney Dekker博士說:“人們不是工作在真空中,在那里他們可以決定并采取行動(dòng)的全有力地運(yùn)行。犯錯(cuò)或不犯錯(cuò)不是一種選擇。相反,人們的工作要服從多個(gè)‘當(dāng)下因素’的制約。” 

安全不是沒有事故發(fā)生,安全是防御強(qiáng)度的體現(xiàn)。要想杜絕安全事故的發(fā)生,就要建立完善的防御體系,在事故發(fā)生之前就找出可能的事故隱患。

秦之剛強(qiáng)調(diào),HOP不是我們所熟知的一些安全管理體系的“升級(jí)版”,如ISO、“美國自愿者保護(hù)計(jì)劃”、六西格瑪?shù)龋膊皇且〈鼈?,而是一種新的基于風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)營理念,在做好以往安全管理體系的基礎(chǔ)上,注重從人類易犯錯(cuò)的角度出發(fā),保護(hù)員工、產(chǎn)品和企業(yè)財(cái)產(chǎn)。HOP不是一個(gè)新的舉措,而是一種改進(jìn)現(xiàn)有健康安全管理體系的途徑,幫助我們更全面地發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)安全管理問題,以最小化那些由于人為因素引起的事故的頻率及嚴(yán)重程度。

HOP不是一個(gè)獨(dú)立的項(xiàng)目,而是一種對(duì)員工錯(cuò)誤進(jìn)行客觀討論、調(diào)查、理解和恰當(dāng)回應(yīng)的方法;不是一種去除行為(包括錯(cuò)誤和失誤)問責(zé)的手段,而是一種建立在“犯錯(cuò)是人類狀況的一部分”這一基礎(chǔ)之上的運(yùn)營理念 ;也不是所有組織問題的萬能解決方法,而是為最小化人為錯(cuò)誤的頻率和后果所設(shè)計(jì)的系統(tǒng)、程序和策略;不是針對(duì)功能失調(diào)的個(gè)人進(jìn)行快速解決問題,而是為提高現(xiàn)行的流程和管理體系的有效途徑。

傳統(tǒng)的安全管理方法,可以降低事故發(fā)生的頻率,但不能夠降低事故發(fā)生的嚴(yán)重性。HOP可以解決兩個(gè)問題,一是降低事故發(fā)生的頻率,二是控制重大事故的發(fā)生。

總之,HOP是一種為最小化人為失誤的頻率和后果嚴(yán)重性而設(shè)計(jì)的系統(tǒng)、項(xiàng)目和戰(zhàn)略,是經(jīng)理、主管、專業(yè)技術(shù)人員和員工每天使用的來理解和避免工作中人為危害的系統(tǒng)、流程與工具。HOP包括:我們?nèi)绾伪苊馊藶槭д`和人為失誤造成的事件;為了應(yīng)對(duì)和避免人為失誤,我們?nèi)绾谓⑽覀兊南到y(tǒng);作為經(jīng)理和組織,對(duì)于人為失誤應(yīng)該如何回應(yīng)。

 

對(duì)人的行為進(jìn)行多角度分析

 

 

秦之剛介紹,HOP關(guān)注的是人們的行為,以及這一行為所帶來的結(jié)果。 

圖4  HOP等式示意圖

 

秦之剛舉例說,在航天業(yè)進(jìn)行發(fā)射任務(wù)的時(shí)候,在火箭升空的瞬間,發(fā)射基地的全體人員對(duì)著總控制屏幕進(jìn)行倒計(jì)時(shí),同時(shí)參與發(fā)射工作的人都回憶一下自己的工作程序有沒有疏漏。在按下發(fā)射按鈕的前一瞬間,如果哪個(gè)人回憶起有工作疏漏存在,都可以要求停止發(fā)射任務(wù)。每一個(gè)人的行為,都可以和結(jié)果掛鉤

犯錯(cuò)誤是人類狀況的一部分,要將人所犯錯(cuò)誤最小化。HOP的一個(gè)重要理念是,犯錯(cuò)誤不等于違規(guī)。人的能力是有局限性的,也是很容易就犯錯(cuò)誤的。人為犯錯(cuò)在很多時(shí)候是一種無意的行為,是其偏離預(yù)期工作實(shí)踐和程序的體現(xiàn),但是,要查清錯(cuò)誤背后的動(dòng)機(jī),以及造成錯(cuò)誤的原因。除了人本身的因素之外,其周圍的環(huán)境、組織行為等,也為人犯錯(cuò)提供了機(jī)會(huì)。違規(guī)則是一種故意的行為,是一種偏離既定工作程序(SRA,SOP等)或經(jīng)批準(zhǔn)的工作實(shí)踐的體現(xiàn)。因此,要將人為錯(cuò)誤和違規(guī)加以區(qū)別對(duì)待。

在GE,一直以來使用的術(shù)語“人為錯(cuò)誤”包括錯(cuò)誤與違規(guī)行為,現(xiàn)在已經(jīng)被糾正過來,對(duì)不同的行為進(jìn)行不同的處理。

人為錯(cuò)誤的根源在哪里呢?在操作不當(dāng)方面,90%是由人為犯錯(cuò)造成,10%是由設(shè)備故障造成。而在其中90%的人為犯錯(cuò)里面,70%是由系統(tǒng)引起的誤差所致,30%則是由于滑倒、絆倒或失足所致。 

圖5  人為錯(cuò)誤的根源示意圖

 

有時(shí)候組織程序越復(fù)雜,越容易犯錯(cuò)誤,越會(huì)降低對(duì)錯(cuò)誤的承受度。秦之剛舉例說,在GE有很多“明星工廠”。作為“明星工廠”的員工,操作時(shí)要遵循很多規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),即標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程(SOP),但是到底有多少員工是真正在看著SOP來完成工作任務(wù)呢?事實(shí)上,按照SOP很難完成任務(wù)。由于要“標(biāo)準(zhǔn)化”操作,還要分析出每個(gè)步驟的危害,編寫成詳細(xì)的手冊(cè),但是最后SOP與實(shí)際工作還是會(huì)出現(xiàn)偏差。作為GE“明星工廠”審核組組長,秦之剛每到一個(gè)工廠,都會(huì)看到擺得整整齊齊的厚厚的各種標(biāo)準(zhǔn)化工作的手冊(cè)。即使一個(gè)簡單的工種,比如搬運(yùn)工作,也會(huì)有一本厚厚的手冊(cè)。作為一名搬運(yùn)工,要花幾周的時(shí)間去學(xué)習(xí)手冊(cè),還要通過考核。員工不能改變SOP,所以必須摸索出一套實(shí)用的方法來完成指定的工作。其實(shí),這樣反而會(huì)善意地破壞員工對(duì)安全的認(rèn)識(shí),打亂了需要關(guān)注的主次,對(duì)最需要關(guān)注的安全事項(xiàng)反而沖淡了。

秦之剛總結(jié)了人類行為表現(xiàn)的原則:人是會(huì)犯錯(cuò)誤的;錯(cuò)誤的類似情形是可以預(yù)知的;個(gè)人的行為是會(huì)受影響的;運(yùn)營相關(guān)的不利因素是可以避免的;我們對(duì)失效的態(tài)度非常重要。

秦之剛在講座過程中,會(huì)播放一些小視頻或者讓與會(huì)者參與做一些小游戲,以增加講座的互動(dòng)性和趣味性。

秦之剛首先播放了一個(gè)“下雪天的故事”視頻。一個(gè)人在下雪天去找自己的車時(shí),發(fā)現(xiàn)所有的車都是白色的。在經(jīng)過一番清掃積雪之后,卻發(fā)現(xiàn)誤把隔壁的車當(dāng)成了自己的車,來說明人對(duì)事情進(jìn)行判斷時(shí)受主觀因素影響還是比較大的。

秦之剛還舉例道,由于一些工廠的開關(guān)可能不是一次性安裝上去的,就會(huì)造成不同廠家的開關(guān)“開”與“關(guān)”的位置不一樣,如果遇到緊急情況,員工在壓力之下很容易混淆二者之間的區(qū)別。他還發(fā)現(xiàn)有一家工廠用的起重機(jī)遙控器,由于是兩個(gè)廠家生產(chǎn)的,“上”與“下”的位置也不一樣,如果員工熟悉了其中一臺(tái)起重機(jī),再用另一臺(tái)起重機(jī)時(shí),就很容易造成混淆,從而引起誤操作導(dǎo)致事故發(fā)生。

他與前排的一位代表進(jìn)行了一個(gè)“斯特魯測驗(yàn)”的小游戲。他先讓代表說出色塊的顏色,再讓代表說出字體顏色與字本身的顏色意義一致的字的顏色,最后讓代表說出字體顏色與字本身的顏色意義不一致的字的顏色。通過這個(gè)小游戲,秦之剛總結(jié)道:人是有感知的,也是有經(jīng)驗(yàn)的,當(dāng)設(shè)計(jì)的工作是將兩種工作經(jīng)驗(yàn)混在一起的時(shí)候,會(huì)對(duì)工作造成干擾。人是生物體,有一定的局限性,因此,外界的組織行為對(duì)人會(huì)產(chǎn)生影響,犯錯(cuò)誤也就“理所當(dāng)然”了。 

圖6  斯特魯測驗(yàn)

 

秦之剛播放了一個(gè)“鱷魚的故事”視頻:一名專業(yè)的鱷魚訓(xùn)練師在表演頭部伸進(jìn)鱷魚嘴巴的游戲時(shí),由于只擦了左邊臉部的汗液,而忘記了擦右邊臉部的汗液,導(dǎo)致汗珠滴進(jìn)了鱷魚的舌部,對(duì)其造成了刺激,使其突然緊閉了嘴巴,把鱷魚訓(xùn)練師的頭部緊緊咬住。鱷魚的這種反常行為,是由鱷魚訓(xùn)練師的疏忽造成的。從這個(gè)故事中,秦之剛為大家揭示了一個(gè)道理:任何一個(gè)事件,人要犯錯(cuò)的話,都是有一些誘因在里面的。

秦之剛總結(jié)道,事故無時(shí)不刻都在,只是等著“被”發(fā)生。當(dāng)工廠發(fā)生事故時(shí),往往第一時(shí)間就是急著找出那個(gè)犯錯(cuò)誤的人,并進(jìn)行根本原因分析,如用“5W”法進(jìn)行分析:為什么會(huì)發(fā)生工傷事故?因?yàn)槭切聠T工;為什么新員工發(fā)生了工傷事故?因?yàn)闆]有接受培訓(xùn);為什么沒有進(jìn)行培訓(xùn)?因?yàn)楣ぷ魇杪?amp;hellip;…事實(shí)上,工傷事故不是由員工造成的,員工只是啟動(dòng)了工廠里存在的潛在“危害”(缺陷),使之發(fā)生了傷害事故。事故一直存在工廠里,只是等著員工去“啟動(dòng)”它。

 

 “當(dāng)下因素”的考量

 

 

秦之剛強(qiáng)調(diào),要明確的一點(diǎn)是,我們是人類,不是機(jī)器人,我們是會(huì)犯錯(cuò)誤的。許多年來,我們一直試圖使工人們“更關(guān)心”,并且“更加關(guān)注”他們正在做的事情,這樣他們就不會(huì)“犯錯(cuò)誤”(如發(fā)生工傷意外)了,但并非完全奏效。在HOP這種新的思維方式或“新觀點(diǎn)”中,我們正在改變我們對(duì)“失敗”(犯錯(cuò)誤)的反應(yīng),我們對(duì)員工的錯(cuò)誤和失敗(犯錯(cuò)誤)不是應(yīng)該表現(xiàn)出驚訝或譴責(zé)員工,而是通過成立學(xué)習(xí)小組的形式,相互聆聽和學(xué)習(xí)可以改進(jìn)的地方。

因?yàn)镠OP認(rèn)為錯(cuò)誤并不是一個(gè)選擇,不能將錯(cuò)誤簡單歸結(jié)為一種違規(guī)的行為,因?yàn)檫@樣會(huì)使我們忽視很多導(dǎo)致這種錯(cuò)誤發(fā)生的重要因素。很多時(shí)候,我們將這種錯(cuò)誤視作一種“偏差”。偏差可分幾種情形,一種是極少發(fā)生的“故意偏差”,因這是一種主觀上有選擇的破壞規(guī)則的行為,所以這不是HOP包括的范疇;還有一種是“無意偏差”,這是一種人類易犯的錯(cuò)誤;還有一種是“日常偏差”,員工普遍都會(huì)發(fā)生這種情況。后面兩種“偏差”是HOP主要研究和分析的對(duì)象。

100個(gè)動(dòng)作中人的可靠性是怎么樣的呢?秦之剛舉例道,假如完成一項(xiàng)有100個(gè)步驟的工作任務(wù),每一個(gè)步驟完成的正確率為99%,最終完成整項(xiàng)任務(wù)的“不出錯(cuò)”的概率卻只有37%(0.99100)。秦之剛總結(jié)道,即使每一個(gè)工作步驟看似完美到近乎100%的正確,到最后整項(xiàng)任務(wù)完成的總犯錯(cuò)的概率竟然可高達(dá)60%以上。

員工犯錯(cuò)的根源在哪里呢?哪些因素對(duì)人的犯錯(cuò)影響最大?根據(jù)長期的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析,一個(gè)人受組織因素犯錯(cuò)的影響是很大的,比受個(gè)人因素的影響要大得多:任務(wù)環(huán)境因素占75%,個(gè)體因素占25%。 

圖7  “當(dāng)下因素”的6大分類

 

秦之剛舉了一個(gè)他親身經(jīng)歷過的組織風(fēng)險(xiǎn)因素的例子。在一家塑料工廠,管理者一直在努力提高工人清洗過程中換螺桿的速度,時(shí)間從20分鐘縮減到15分鐘,又縮減到10分鐘,最后創(chuàng)記錄地縮減到7分鐘。實(shí)際上,在換螺桿的過程中,為了保證員工的安全,要將該設(shè)備有關(guān)的能源鎖定,加上清洗操作的時(shí)間,7分鐘的時(shí)間是很難完成安全措施和清洗作業(yè)的。受“考核指標(biāo)”這一組織行為的影響,員工為了提高所謂的工作效率,肯定會(huì)在“安全保障”方面節(jié)省時(shí)間,去“冒險(xiǎn)”操作也就在所難免了,不安全的行為也就發(fā)生了。管理者重視安全,但只在口頭上加以強(qiáng)調(diào),而不像是安排生產(chǎn)那樣,提出具體的要求和指標(biāo),這實(shí)際上會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的組織因素,使員工通過“冒險(xiǎn)”而將提高生產(chǎn)率放在首位,只考慮各種生產(chǎn)指標(biāo)而置安全于腦后,“現(xiàn)實(shí)很殘酷”。

秦之剛還播放了一個(gè)“電梯的故事”小視頻,來說明組織行為對(duì)個(gè)體行為的影響是很大的。在一個(gè)電梯里,多個(gè)乘電梯的人的行為很容易受第一個(gè)進(jìn)電梯的人的影響。當(dāng)其脫下帽子,即使其他人不愿意“從眾”,但是受到集體壓力的影響,還是與大家的“脫帽子”行為保持了一致。

現(xiàn)場還演示了一個(gè)搭建積木塔的游戲。當(dāng)積木塔搭好后,開始從下面抽一個(gè)個(gè)木塊,也就象征著一個(gè)個(gè)防御被破壞掉。當(dāng)積木塔下面出現(xiàn)的洞越來越多的時(shí)候,說明整個(gè)防御體系出現(xiàn)了問題。由于領(lǐng)導(dǎo)與員工看待問題的角度不一樣,即使有很多木塊從底部或中間已被抽去,在塔倒下來之前,領(lǐng)導(dǎo)從上往下看,整個(gè)塔看上去仍是完整無缺的,所有的問題不一定能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn),當(dāng)最后一根“稻草”壓死“駱駝”的時(shí)候,一切都為時(shí)已晚。通過這個(gè)游戲,秦之剛強(qiáng)調(diào),一定要及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全管理中的“潛在陷阱”。這也正像我們?cè)谶M(jìn)行安全文化建設(shè)的時(shí)候,會(huì)將所有好的要素設(shè)計(jì)進(jìn)去,但是受“當(dāng)下因素”的影響,原來好的要素會(huì)慢慢地變異,一些潛在情況也會(huì)逐漸顯現(xiàn),如潛在的系統(tǒng)缺陷、觸發(fā)失誤的“陷阱”等。

組織本身也會(huì)發(fā)生“蛻變”,也會(huì)成為不安全因素。員工是很多事故的“觸發(fā)因素”,而員工觸發(fā)的潛在條件卻隱藏在我們的組織中。失誤并不是原因,而是后果,是一個(gè)被“觸發(fā)”的后果。

要培養(yǎng)員工的習(xí)慣性的“不安意識(shí)”(而不是“安全意識(shí)”),更要考慮出錯(cuò)的“可能性”。這是一種關(guān)于出錯(cuò)可能性和潛在的系統(tǒng)薄弱環(huán)節(jié)的恐懼的態(tài)度,提示員工要在失誤之前就做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。“生于憂患,死于安樂。”在安全生產(chǎn)方面,同樣適用。

 

與傳統(tǒng)安全行為學(xué)的區(qū)別

 

 

秦之剛強(qiáng)調(diào),HOP(人與組織安全績效)不是BBS(行為安全學(xué))的“升級(jí)版”。他詳細(xì)地列舉了兩者之間的區(qū)別。

HOP不是一個(gè)獨(dú)立的新項(xiàng)目,是在原來已有的工具、理念基礎(chǔ)上對(duì)人與組織犯錯(cuò)的更深的認(rèn)識(shí),是一種可以與健康安全、環(huán)境、質(zhì)量結(jié)合在一起的運(yùn)營理念,是一個(gè)更大的發(fā)展。但BBS是一個(gè)獨(dú)立的項(xiàng)目。

BBS通常需要很密集的資源,要發(fā)動(dòng)所有的員工來觀察周圍同事的行為與所制定標(biāo)準(zhǔn)的偏差,并且只專注員工具體的行為,而不是去承認(rèn)人是會(huì)犯錯(cuò)誤的。HOP則使用基于風(fēng)險(xiǎn)的方法,承認(rèn)人是會(huì)失誤的,在動(dòng)態(tài)的工作流程中創(chuàng)造一個(gè)完全沒有失誤的工作環(huán)境是不可能的。

BBS認(rèn)為所有的失誤和危險(xiǎn)行為都是可以避免的,認(rèn)為可以將員工塑造成不犯錯(cuò)誤的“機(jī)器人”。HOP則關(guān)注組織、文化和管理系統(tǒng)上的一些弱點(diǎn)如何造成一些行為的產(chǎn)生,并致力于降低失誤的頻率和減輕失誤引起的事件的嚴(yán)重程度。 

圖8  HOP超越了海因里希規(guī)則

 

如圖8所示,海因里希規(guī)則能夠幫助降低事故發(fā)生的頻率,但是對(duì)于死亡事故或重特大事故,則不能減輕其嚴(yán)重性。而HOP則可以做到這一點(diǎn)。因此,HOP比BBS更加有效。

在GE,BBS的反饋記錄會(huì)有前后矛盾的現(xiàn)象。在航空和核電領(lǐng)域,HOP則被證實(shí)有可靠的應(yīng)用記錄。GE和其他一些公司一直在致力于把HOP推廣應(yīng)用到更廣泛的行業(yè),并處于領(lǐng)先的地位。

 

分析方法和工具

 

 

HOP的主要分析方法有:重要風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)鍵步驟;偏移和積累;HOP防御體系;行為表現(xiàn)模型;風(fēng)險(xiǎn)熱圖;防御強(qiáng)度矩陣等。

 

重要風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)鍵步驟 

圖9  重要風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)鍵步驟

 

風(fēng)險(xiǎn)步驟是指對(duì)產(chǎn)品、服務(wù)或資產(chǎn)存在潛在傷害的過程或行動(dòng)。比如在實(shí)際工作中,即使對(duì)于比較簡單的搬運(yùn)、包裝之類的作業(yè),也會(huì)有很多復(fù)雜的各方面的安全標(biāo)準(zhǔn)。

在這些風(fēng)險(xiǎn)步驟中,有一些是關(guān)鍵步驟。關(guān)鍵步驟是指任何不當(dāng)?shù)男袆?dòng)或是有風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措,都會(huì)觸發(fā)立即發(fā)生的不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重傷害。關(guān)鍵步驟主要出現(xiàn)的情形和表現(xiàn)為:任何無法挽回的節(jié)點(diǎn);觸動(dòng)能源、信息、物質(zhì)的轉(zhuǎn)移的步驟;常發(fā)生于與潛在的高能量設(shè)備打交道;對(duì)昂貴的或稀缺資源的運(yùn)作過程;工作職責(zé)(權(quán)利)的交換;在作業(yè)設(shè)備(設(shè)施)的操作中,一個(gè)步驟或誤操作會(huì)打破一個(gè)系統(tǒng)的流程,造成危險(xiǎn)因素間的相互作用,并引起嚴(yán)重的后果等。這些關(guān)鍵步驟,就是我們進(jìn)行安全防御的重點(diǎn)。一次出錯(cuò)的薄弱環(huán)節(jié)發(fā)生在關(guān)鍵步驟上,是非常危險(xiǎn)的,需要我們加以重點(diǎn)保護(hù),并設(shè)置多重防御。如不但要提醒,還要進(jìn)行確認(rèn)、報(bào)警等。

秦之剛以手槍為例,進(jìn)行了詳細(xì)說明。手持手槍所面臨的風(fēng)險(xiǎn)行為有:給手槍上膛;未戴眼耳類的防護(hù)裝備;把手槍指向非指定目標(biāo);未使用安全手柄;拉回?fù)翦N等。這些風(fēng)險(xiǎn)行為不代表著就是關(guān)鍵步驟,其關(guān)鍵步驟是:扣動(dòng)扳機(jī);打出已裝載的子彈。

關(guān)鍵步驟的3個(gè)特點(diǎn)是:一觸即發(fā);造成傷害;不可逆轉(zhuǎn)。只有在關(guān)鍵步驟上加強(qiáng)安全防御,才能有效保證最終的安全。

偏移和積累  

圖10  偏移和積累示意圖

 

在創(chuàng)建一個(gè)新的企業(yè)的時(shí)候,制定安全標(biāo)準(zhǔn)時(shí)往往是很高的。如果沒有適當(dāng)?shù)臋C(jī)制加以保障,隨著時(shí)間的推移,對(duì)這些安全標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行水平會(huì)逐步下降,這就是“偏移”。不安全的因素會(huì)潛伏在工作中,也會(huì)隨著時(shí)間的推移逐步增加和積累。當(dāng)安全標(biāo)準(zhǔn)下降與事故風(fēng)險(xiǎn)增加的點(diǎn)交集在一起的時(shí)候,事故就發(fā)生了。HOP就是要找尋標(biāo)準(zhǔn)的起點(diǎn)和危險(xiǎn)的來源,弄清楚這么長時(shí)間到底發(fā)生了什么。真正帶給大家安全的是圖10所示的黃線所指的“實(shí)際安全范圍”,也就是安全區(qū)。隨著安全標(biāo)準(zhǔn)下降,危險(xiǎn)程度增高,“實(shí)際安全范圍”會(huì)變得越來越窄。當(dāng)其狹窄到一定程度,兩條線就相交在一起,安全區(qū)消失了,事故隨即發(fā)生。 HOP的工作就是盡量不要讓兩條線相交,并盡量使兩者的距離變寬,這樣就使個(gè)人和組織有足夠的安全空間,可以保持組織安全管理體系的完整性。

 

HOP防御體系 

圖11  HOP防御體系

“當(dāng)下因素”在整個(gè)HOP防御體系中的位置如圖11所示,其中的6個(gè)方格代表任務(wù)環(huán)境因素、個(gè)體因素的6個(gè)方面。這些都是導(dǎo)致事故發(fā)生的“誘因”,重要的是要建立起多層的事故防御體系,主要分為預(yù)防、識(shí)別、檢測、降低四個(gè)階段。“預(yù)防”包括對(duì)員工的培訓(xùn)、教育等,對(duì)工作場所進(jìn)行規(guī)范;“識(shí)別”主要是對(duì)一些高壓、危險(xiǎn)的工序或設(shè)備進(jìn)行辨識(shí);“檢測”是各種檢測監(jiān)測設(shè)備的應(yīng)用;“降低”是應(yīng)急救援體系的建立與應(yīng)用。在這個(gè)防御體系的建立過程中,會(huì)出現(xiàn)一些“漏洞”,成為有缺陷的防御,這就需要及時(shí)進(jìn)行反饋,如圖11中的紅線所標(biāo)識(shí)的部分。

 

HOP應(yīng)用于事故調(diào)查

在事故調(diào)查中,我們也可以應(yīng)用HOP關(guān)于組織因素中幾個(gè)造成事故的因素作為我們?cè)谑鹿收{(diào)查時(shí)找出根本原因的參考,我們稱為系統(tǒng)的缺失。事故的發(fā)生并不是某個(gè)員工造成的,事故的背后是組織系統(tǒng)的缺失或存在弱項(xiàng)和缺陷長期積累到一定的“點(diǎn)”由員工觸發(fā)的。 

圖12  HOP應(yīng)用于事故調(diào)查

 

如果將HOP防御體系進(jìn)行“逆向思維”,就可以進(jìn)行事故調(diào)查和原因分析了。發(fā)生了事故,說明“實(shí)際績效”偏離了“理想績效”,兩者之間存在“缺口”或“差距”。要了解造成“缺口”的原因,就要對(duì)“當(dāng)下因素”進(jìn)行調(diào)查與分析。“當(dāng)下因素”主要包括工作要求/期望;工具、資源/環(huán)境;獎(jiǎng)懲措施;個(gè)人動(dòng)機(jī)/偏好;能力/充足的準(zhǔn)備;知識(shí)/技能。在“當(dāng)下因素”中需要做的防御措施,反過來也就是導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因,主要有任務(wù)、組織架構(gòu)、規(guī)程/期望、工作管理、行政管控、危險(xiǎn)控制流程、培訓(xùn)/任職資格、工程設(shè)計(jì)流程、績效提升流程、技術(shù)、人力資源、決策制定、交流、管理/監(jiān)督實(shí)踐等。這就可以對(duì)事故原因進(jìn)行系統(tǒng)的分析,找出潛在的“潛在的體系缺陷”(LSW),并提出提升建議(防御強(qiáng)度矩陣),進(jìn)而改變管理方式,并進(jìn)行實(shí)施及監(jiān)控。

在事故的整改報(bào)告中,我們也可以運(yùn)用防御表來羅列所采用的各項(xiàng)整改措施,以清除知曉整改的總體狀況。由此可見,HOP并不是一個(gè)新的工具,而是將以往的工具進(jìn)行了整合。這些防御工具都是比較傳統(tǒng)的安全管理工具。

 

行為表現(xiàn)模型

按照員工的學(xué)習(xí)特點(diǎn),可以將其分為三類:基于知識(shí)的模式、基于規(guī)定的模式、基于技巧的模式。第一種模式錯(cuò)誤概率是最高的,大1/2,如圖13的紅色區(qū)域所示;第二種模式的錯(cuò)誤概率是千分之一,如圖13的黃色區(qū)域所示;第三種模式的錯(cuò)誤概率是萬分之一,如圖13的綠色區(qū)域所示,這類人導(dǎo)致的一般都是大事故。 

圖13  行為表現(xiàn)模型

 

秦之剛以駕駛技能學(xué)習(xí)為例,對(duì)這三類人進(jìn)行了分析。如果一個(gè)人從來沒有摸過車,這個(gè)人應(yīng)該屬于第一種基于知識(shí)的模式,開車時(shí)“照本宣科”“一板一眼”。如果一個(gè)人已經(jīng)開了一兩年車,這個(gè)人應(yīng)該屬于第二種基于規(guī)定的模式,這類人的技能還不是很熟練,還會(huì)拘泥于各種規(guī)定,靠“背口訣”來掌握駕車技巧。對(duì)于出租車駕駛員來說,則屬于第三種基于技巧的模式,他們有時(shí)“肆無忌憚”地邊開車邊打手機(jī)。

我們常常習(xí)慣于對(duì)發(fā)生的事故做統(tǒng)一的整改,如再培訓(xùn):員工再次學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)操作指南等,從而忽略了人的不同的行為表現(xiàn)模式。對(duì)于新員工、有經(jīng)驗(yàn)的員工和技術(shù)熟練的員工,我們不能用統(tǒng)一的方法來對(duì)待。新員工缺乏經(jīng)驗(yàn)和技術(shù),全面的只是性培訓(xùn)是比較合適的。而對(duì)于一個(gè)技術(shù)熟練的人,則要為其創(chuàng)造不同的學(xué)習(xí)方式,如組織學(xué)習(xí)小組,進(jìn)行同類人員的經(jīng)驗(yàn)分享等。

 

風(fēng)險(xiǎn)熱圖

HOP推行的理念是“安全不是沒有事故,安全是防御意識(shí)的存在。”基于此,企業(yè)需要做的是如何識(shí)別并找到工廠中容易造成嚴(yán)重后果的危害(活動(dòng)或流程),我們稱之為工廠的“風(fēng)險(xiǎn)熱圖”。有了“風(fēng)險(xiǎn)熱圖”,就可以根據(jù)所識(shí)別的每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)熱圖建立防御,我們稱之為防御強(qiáng)度。

如何確定風(fēng)險(xiǎn)比較大的操作呢?可以將企業(yè)里的各個(gè)操作,按照發(fā)生事故的頻率及其潛在后果進(jìn)行矩陣式排列。這樣就能夠?qū)⒏鱾€(gè)操作的事故防御的優(yōu)先次序排列了出來,進(jìn)而能夠按照輕重緩急的布局進(jìn)行預(yù)防措施的實(shí)施了。 

圖14  風(fēng)險(xiǎn)熱圖

 

防御強(qiáng)度矩陣

用以下防御矩陣圖,可以幫助我們進(jìn)行全面的思考,針對(duì)每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)采取比較全面的措施來加以防控。   

圖15  防御強(qiáng)度矩陣

 

管理層和安全人員想要知道所在工廠的危害情況,一張風(fēng)險(xiǎn)熱圖就可以說明工廠的主要高風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)了。如果想要了解具體某種危害的控制措施,看防御強(qiáng)度就可以知道工廠現(xiàn)有哪些防護(hù)措施,現(xiàn)有防護(hù)措施看上去是否充足等。防御強(qiáng)度針對(duì)的是某一個(gè)具體的危害,它可以將工廠針對(duì)現(xiàn)有某一危害的防御措施全部列出,工廠可以組織小組成員對(duì)所列出的防御措施進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)證,以確定其是否有效。

在講座的最后部分,秦之剛還列舉了HOP在企業(yè)中的實(shí)際應(yīng)用和成果。比如GE水處理集團(tuán),所有的EHS指標(biāo)都有了顯著的提升。Lynn航空公司2010年的重傷率下降了65%。伊利諾伊州醫(yī)療集團(tuán)工廠通過應(yīng)用簡單的HOP工具,將每周的工傷率降低至4.5,每周減少40小時(shí)的工傷損失工時(shí)。

2016年9月28日秦之剛在第八屆中國國際安全生產(chǎn)論壇上介紹HOP

 

經(jīng)過多年應(yīng)用HOP,秦之剛稱收獲了很多經(jīng)驗(yàn),也有很多教訓(xùn)。他認(rèn)為組織領(lǐng)導(dǎo)力是至關(guān)重要的,使用者需要接受培訓(xùn);需要樹立一些“樣板”或“模范”,不要去轟轟烈烈地去搞運(yùn)動(dòng),要扎扎實(shí)實(shí)、一步一個(gè)腳??;需要找出潛在事故預(yù)防影響的早期跡象,比如報(bào)告了更多的未遂事故、隱患等,事故率的降低對(duì)嚴(yán)重事故有重大影響;要提高對(duì)引起事件發(fā)生的潛在與系統(tǒng)因素的分析,并提高糾正措施的有效性;要改善員工/領(lǐng)導(dǎo)的對(duì)話,從對(duì)失誤的挑剔轉(zhuǎn)向潛在的系統(tǒng)缺陷的辨識(shí);推進(jìn)HOP的跨學(xué)科的應(yīng)用,甚至質(zhì)量管理部門、人事管理部門、工會(huì)等,都可以參與進(jìn)來。

 

秦之剛即將再次領(lǐng)銜主講

 

 

2019年5月23-24日,北京朗泰華科技發(fā)展中心有限責(zé)任公司(應(yīng)急管理部國際交流合作中心所屬企業(yè))將聯(lián)合上海航育教育科技有限公司,在北京組織“人與組織安全表現(xiàn)(HOP)”專項(xiàng)培訓(xùn),秦之剛將領(lǐng)銜主講。

該課程包括6大模塊:HOP新安全管理哲學(xué)的起源、定義和應(yīng)用領(lǐng)域;關(guān)于人會(huì)犯錯(cuò)誤的新理解視角;HOP 管理系統(tǒng)詳細(xì)介紹及應(yīng)用;工作運(yùn)營相關(guān)的不安全因素識(shí)別與管理;管理人為錯(cuò)誤與建立有效的風(fēng)險(xiǎn)防御系統(tǒng);HOP在事故調(diào)查與預(yù)防中的應(yīng)用。

HOP專項(xiàng)培訓(xùn)在過去幾年每年平均約舉辦10期,學(xué)員主要來自石油石化、建材家居、紡織、機(jī)械制造、照明、房地產(chǎn)等行業(yè),每年平均受訓(xùn)學(xué)員約500人。學(xué)員反饋相當(dāng)熱烈,認(rèn)為打開了安全管理的新思路、新眼界。主辦方每年根據(jù)企業(yè)需要,還會(huì)舉辦公開課、研討會(huì)及定制課程。

學(xué)員從HOP專項(xiàng)培訓(xùn)中可以學(xué)到:對(duì)重大事故的有效防范;建立了實(shí)用的安全防御體系;對(duì)人犯錯(cuò)誤有了深層次的研究和了解;調(diào)整或設(shè)計(jì)了以人為本的組織結(jié)構(gòu)和管理體系;提高了組織效率和企業(yè)文化。