在過去的10-15年間里，特別是在Baker專項(xiàng)調(diào)查小組針對2005年BP美國得克薩斯州爆炸事故發(fā)布了獨(dú)立調(diào)查報告之后，人們對過程安全（Process Safety）的關(guān)注大幅提升。人們從這份獨(dú)立調(diào)查報告中獲得的一個重要教訓(xùn)是：過程安全和人身安全(有時稱為職業(yè)安全)需要以截然不同的方式進(jìn)行管理。
“瑞士奶酪”模型的最初倡導(dǎo)者、心理學(xué)家詹姆斯•里森(James Reason)也提到過過程安全和人身安全之間的差異，他曾經(jīng)說到:事故有兩種——發(fā)生在個人身上的和發(fā)生在企業(yè)層面的。本期思危學(xué)堂，我們將和大家探討過程安全相關(guān)的事故與人身安全相關(guān)的事故之間的差異，以及由于這些差異產(chǎn)生的一些重要的過程安全的概念。下表顯示了可應(yīng)用于安全事故的六個不同特征、這些特征在過程安全事故和人身安全事故之間的差異、以及這些差異產(chǎn)生的過程安全理念。
1/ 過程安全危險缺乏直觀性，因此需要構(gòu)建危險識別技術(shù)
人身安全危險(有時被過分簡化為“滑倒、絆倒和跌倒”等)往往是顯而易見的，很容易被察覺和理解，其潛在傷害造成的后果或性質(zhì)也很容易預(yù)料的到，如跌落會造成頸椎、顱腦傷害等。相反，盡管有些和過程安全相關(guān)的危險可能很容易被觀察到，如由于管道腐蝕造成的密封損失，但是絕大多數(shù)過程危險是不可見的且不直觀，如過程失去控制后造成的一系列事故。此外，過程安全事故的后果通常難以預(yù)料，而且往往容易被低估，如易燃物質(zhì)的容器爆裂會發(fā)生什么情況？燒傷？火災(zāi)？爆炸？工廠倒閉？因此，為了揭示過程安全危害并了解相關(guān)風(fēng)險，需要嚴(yán)格的、結(jié)構(gòu)化的危險識別和風(fēng)險評估方法。2/ 過程安全事件的后果(規(guī)?；蛴绊?可能對企業(yè)的生存產(chǎn)生威脅，因此需要全面詳細(xì)了解企業(yè)最基本的安全需求
相較于可能威脅企業(yè)生存的重大死亡、重大財產(chǎn)損失、環(huán)境污染或聲譽(yù)損害的潛在風(fēng)險，大多數(shù)人身傷害事件的影響相對較低(對企業(yè)或組織而言，并非對個人而言)。而過程安全事件存在潛在且一定規(guī)模的危險性，因此需要詳細(xì)了解企業(yè)運(yùn)行過程中可能出現(xiàn)的過程危險（Process Hazard）和風(fēng)險暴露（risk exposures），并將其視為存在的威脅。同時，必須全面了解企業(yè)生存和發(fā)展的安全基礎(chǔ)，并應(yīng)把重點(diǎn)放在工程設(shè)計（engineered design）上，而不是人的行為或人為干預(yù)（human action or intervention）。
3/ 在過程安全事故中，人的行動能力（human agency）往往在空間上或時間上是分離的，因此制定嚴(yán)格的操作規(guī)程比呼吁員工注意安全這種措施（hearts and minds approach）更重要
人身安全事故通常和人與工廠或設(shè)備的相互活動有關(guān)，其中施為者（human actor）往往是受害者,例如在操作設(shè)備時，身體部位被卷入。呼吁個人注意安全，并針對“所有傷害都是可以預(yù)防的”的理念進(jìn)行宣傳，可以有效地幫助預(yù)防此類事故的發(fā)生。
相反，在大多數(shù)過程安全事故中，施為者（human actor）很少是受害者，他們往往在空間上(例如，在遠(yuǎn)離工廠的控制室里的操作人員)或在時間上(如在早期工程師對一些落后的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改或技術(shù)人員對設(shè)備進(jìn)行維護(hù))是分離的。當(dāng)他們的行為沒有受到直接危險時，呼吁他們注意個人安全并不是一個有效的方法。過程安全要求把重點(diǎn)放在系統(tǒng)工程設(shè)計的安全性上，而這反過來也意味著企業(yè)從一開始就必須在設(shè)計、安裝、運(yùn)行、維護(hù)和變更等方面制定精準(zhǔn)、嚴(yán)格、有效的操作規(guī)程。
4/ 過程安全事件的原因具有復(fù)雜性，通常包括經(jīng)過長期發(fā)展的潛在的或未被揭露的失?。?strong style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;">latent failures），因此我們需要了解“偏差行為正常化”（Normalisation of deviance）現(xiàn)象
人身傷害事故通常相對簡單，可以歸咎于早期的不安全行為和不安全環(huán)境。相反，過程安全事故（基本上都是重大事故）通常涉及設(shè)備、控制系統(tǒng)、管理體系和人為操作失誤等因果關(guān)系復(fù)雜的社會技術(shù)系統(tǒng)故障（socio-technical system failures）或管理體系的惡化（management system deterioration）。這些和過程安全相關(guān)的問題或故障有些是已經(jīng)存在或被發(fā)現(xiàn)了的，而有些問題卻是雖未被發(fā)現(xiàn)但卻已經(jīng)是長期存在了的。1986年挑戰(zhàn)者號航天飛機(jī)失事后，黛安沃恩(Diane Vaughan)引入了“偏差行為正?；?Normalisation of deviance”一詞，指的是人們已經(jīng)習(xí)慣了偏差行為以至于他們不認(rèn)為這是異?，F(xiàn)象，從而使不可接受的做法實(shí)踐或標(biāo)準(zhǔn)逐漸被接受。因?yàn)槠钚袨橹貜?fù)發(fā)生，卻沒有災(zāi)難性的后果，這種偏差行為逐漸成為了企業(yè)的正常規(guī)則。因此，企業(yè)需要意識到這一現(xiàn)象，并在其變更管理、未遂報告和其他系統(tǒng)中尋求改變和糾正，時刻保持對這種現(xiàn)象的警惕狀態(tài)。▲當(dāng)不可接受的慣例或標(biāo)準(zhǔn)被逐漸接受，會發(fā)生什么？5/ 過程安全事故發(fā)生頻率遠(yuǎn)低于人身安全事故，因此不能依賴傳統(tǒng)的績效指標(biāo)，而應(yīng)采用與過程安全相關(guān)的特定指標(biāo)
傳統(tǒng)的基于事故數(shù)量(與工作時間相關(guān)的傷害)的“滯后”指標(biāo)無法在過程安全中發(fā)揮作用，因?yàn)檫^程安全事故的數(shù)量對于統(tǒng)計事故發(fā)生趨勢意義不大。因此，需要特定的過程安全相關(guān)的“領(lǐng)先”(或預(yù)測)指標(biāo)，用于檢測和發(fā)現(xiàn)在操作、維護(hù)性能以及過程安全其他方面的跡象。例如與手動操作控制回路、超出檢驗(yàn)要求的設(shè)備操作和現(xiàn)場臨時修改數(shù)量有關(guān)的措施。
6/ 缺乏相關(guān)過程安全事故個人經(jīng)驗(yàn)意味著我們必須從自己企業(yè)內(nèi)外部開展有效的事故案例學(xué)習(xí)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)
曾經(jīng)經(jīng)歷過過程安全事故的人對上述各方面或需已經(jīng)有了較深的認(rèn)識，然而，過程安全事件的發(fā)生率相對較低，這意味著，我們大多數(shù)人可能無法親身從此類事故中獲得相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。因此，這些經(jīng)驗(yàn)必須從自身企業(yè)和行業(yè)內(nèi)外的事故案例學(xué)習(xí)中獲取。在企業(yè)組織內(nèi)部，將過去曾經(jīng)發(fā)生的事故進(jìn)行案例分析學(xué)習(xí)，并將吸取的教訓(xùn)制度化，并且時刻保持警惕，對“未遂事件”開展調(diào)查。對于企業(yè)外的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，重要的是不僅要利用它們來提高認(rèn)識(其效果將是暫時的)，而且要采取具體行動來落實(shí)這些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，就像它們發(fā)生在自己的企業(yè)一樣。在闡述了過程安全與人身安全之間的一些重要差異以及其對過程安全管理方面的影響后，后續(xù)我們將會繼續(xù)通過一系列的良好實(shí)踐對以下方面進(jìn)行探討：- 最大限度地發(fā)揮過程安全績效指標(biāo)的影響；
最后，歡迎大家分享并一起交流和探討企業(yè)如何在人身安全和過程安全的績效衡量和資源分配方面保持適當(dāng)?shù)钠胶狻?/span>
