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員工泵房硫化氫中毒,妻子來找雙雙身亡,CSB發(fā)布53頁事故調(diào)查報告

5月21日,美國化學安全委員會(CSB)發(fā)布了對2019年10月德克薩斯州敖德薩Aghorn注水站硫化氫泄漏致命事件的最終報告。該釋放導致當晚在該設(shè)施工作的一名Aghorn員工以及他的配偶受傷,后者在他沒有回家后試圖在該設(shè)施找到他。

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Aghorn操作注水站被用作從西德克薩斯州地下儲油層中提取石油的過程的一部分。在開采過程中,石油從地下出來,里面有一些水。油中的水被去除,但它可能含有一些殘余油和其他污染物,如硫化氫,一種有毒氣體。在Aghorn注水站,一座名為“泵房”的建筑中的水泵被用來加壓并將水注入油田。注入的水增加了儲層的壓力,允許提取更多的油。
得克薩斯州商業(yè)銀行董事長凱瑟琳·萊默斯說:“注水站在整個得克薩斯州很常見。CSB的報告確定,需要采取額外的保障措施,以幫助確保防止類似事件的發(fā)生。”
CSB報告說,在事故發(fā)生的當晚,注水站的控制系統(tǒng)啟動了一臺泵的油位警報。一臺Aghorn泵接到通知,開到注水站,試圖通過關(guān)閉兩個閥門將泵與工藝隔離。然而,CSB發(fā)現(xiàn),在進行工作之前,泵未能將泵與能源隔離。當水泵在水泵附近時,水泵會自動開啟,含有硫化氫的水會流入泵房。水泵被有毒氣體壓壞,受了致命傷。

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事故發(fā)生后,CSB發(fā)現(xiàn)泵上的一個柱塞破裂,導致釋放發(fā)生。由于現(xiàn)有證據(jù)的限制,CSB無法確定泵故障和有毒物質(zhì)釋放是發(fā)生在泵送器到達設(shè)施之前,還是在泵送器關(guān)閉閥門時泵自動開啟。
幾個小時過去了,當泵工沒有回家時,他的配偶帶著他們的兩個孩子開車去車站檢查他。她發(fā)現(xiàn)他躺在水泵房的地板上,也被有毒的硫化氫氣體擊倒并受了致命傷。孩子們留在車里,沒有受傷。
CSB的報告詳細說明了在Aghorn發(fā)現(xiàn)的以下安全問題:
不使用個人硫化氫探測器:事故發(fā)生當晚,泵工沒有在泵房內(nèi)佩戴個人硫化氫檢測裝置,沒有證據(jù)表明Aghorn管理層要求使用這些裝置。
不執(zhí)行鎖定/掛牌:事件發(fā)生時,Aghorn沒有任何書面的鎖定/掛牌政策或程序。在對泵進行操作之前,泵沒有執(zhí)行鎖定/掛牌操作來切斷泵的電源。
泵房內(nèi)硫化氫的限制:泵房可以通過兩個隔間門、排氣扇和自然通風孔進行通風。由于現(xiàn)有證據(jù)的限制,中央安全局無法確認事故發(fā)生時排氣扇是否正常工作。兩個艙門大約打開了60%。事故發(fā)生時,大樓通風不暢。
缺乏安全管理計劃:CSB發(fā)現(xiàn)Aghorn運營公司使用的正式公司安全或運營政策和程序不完整且不充分。
失效硫化氫檢測和報警系統(tǒng):注水站配有硫化氫檢測和報警系統(tǒng)。然而,該系統(tǒng)的控制面板在事故當晚沒有收到來自內(nèi)部和外部檢測傳感器的信號,因此,沒有觸發(fā)兩個警報中的任何一個。
門禁安全性不足:根據(jù)Aghorn的非正式政策,當Aghorn員工在工廠工作時,通道門通常不上鎖。未上鎖的閘門允許水泵工的配偶直接開車去注水站,進入泵房,她也在那里受了致命傷。
作為其調(diào)查的結(jié)果,CSB向Aghorn運營公司提出了幾項建議,以改善所有注水站的安全,這些注水站可能暴露于危險水平的有毒硫化氫氣體中。其中包括:
-授權(quán)使用個人硫化氫檢測設(shè)備;
-為每個工廠制定一個特定于現(xiàn)場的、正式的和全面的鎖定/掛牌計劃;
-委托對每個設(shè)施進行獨立和全面的分析,以檢查通風和緩解系統(tǒng);
-開發(fā)和演示安全管理程序的使用,包括重點保護工人和非雇員免受硫化氫的危害;
-確保硫化氫檢測和報警系統(tǒng)得到適當維護和配置,并制定針對特定場所的檢測和報警程序及相關(guān)程序;
-確保硫化氫檢測和警報系統(tǒng)設(shè)計采用硫化氫特有的多層警報;
-制定并實施正式的、書面的、針對特定場所的安全計劃,以防止Aghorn未雇用人員的未知和計劃外進入。
除了向公司提出建議之外,CSB還建議OSHA發(fā)布安全信息產(chǎn)品,解決保護工人免受有害空氣污染物和有害能源影響的要求,并建議德克薩斯州鐵路委員會制定并向其管轄范圍內(nèi)的所有石油和天然氣運營商發(fā)送通知,描述CSB報告中描述的安全問題。

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 來源:CSB ,搜狗翻譯EHSCity修正


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