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未核實(shí)勘察數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性遭殃

2021年6月15日16時(shí)48分左右,位于南京高新區(qū)(浦口園)的南京銀行科教創(chuàng)新園二期項(xiàng)目北側(cè)基坑發(fā)生局部坍塌事故,事故造成2人死亡,2人輕傷,1人輕微傷,1輛渣土車(chē)和5臺(tái)挖掘機(jī)被埋,共造成直接經(jīng)濟(jì)損失989.73萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》《南京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定,受浦口區(qū)人民政府委托,由區(qū)應(yīng)急管理局組織監(jiān)委、浦口公安分局、建設(shè)局、規(guī)劃資源分局、總工會(huì)等有關(guān)部門(mén)并邀請(qǐng)7位專家和區(qū)人民檢察院成立了“6·15”事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則,經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、專家技術(shù)鑒定、詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料,并依據(jù)《關(guān)于南京銀行科教創(chuàng)新園二期基坑工程局部坍塌事故專家調(diào)查分析意見(jiàn)》和遇難人員法醫(yī)鑒定報(bào)告等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
2021年6月15日下午16時(shí)48分左右,南京銀行科教創(chuàng)新園二期項(xiàng)目基坑北側(cè)BC段中部支護(hù)突發(fā)局部坍塌(長(zhǎng)度約77m、高約17.4m),現(xiàn)場(chǎng)2名作業(yè)人員及作業(yè)挖機(jī)1臺(tái)、待裝土方車(chē)1輛、閑置挖機(jī)4臺(tái)等6臺(tái)設(shè)備被壓埋。
事故發(fā)生后,區(qū)政府立即啟動(dòng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案,區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)和區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮救援工作,救援現(xiàn)場(chǎng)迅速成立應(yīng)急救援指揮部,組建事故調(diào)查和應(yīng)急消險(xiǎn)兩個(gè)工作專班。區(qū)建設(shè)局、應(yīng)急管理局、浦口公安分局、衛(wèi)健委、消防大隊(duì)、浦口高新區(qū)等單位主要負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織、參與應(yīng)急救援,區(qū)委區(qū)政府及各有關(guān)部門(mén)分別向市委市政府及市級(jí)有關(guān)部門(mén)報(bào)告,市公安局、市建委、市應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)及專家組先后到事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急救援和消險(xiǎn)工作。
二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
(一)事故發(fā)生的原因
1.直接原因:
場(chǎng)地工程地質(zhì)條件復(fù)雜,巖面傾向坑內(nèi)且傾角較大,對(duì)基坑臨空面的穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響?;娱_(kāi)挖面積較大,北側(cè)基坑較深,時(shí)空效應(yīng)影響明顯?;又ёo(hù)體系的實(shí)際承載能力不能滿足基坑安全性要求,事故部位樁錨體系失效而導(dǎo)致的坍塌。
2.間接原因:
(1)巖土勘察不夠全面、準(zhǔn)確。地質(zhì)勘察單位南京蘇杰巖土勘察設(shè)計(jì)有限公司出具的地質(zhì)勘察報(bào)告未能準(zhǔn)確反映出巖層的產(chǎn)狀、巖面的形態(tài)和坡度;未對(duì)基礎(chǔ)埋置深度和巖層的產(chǎn)狀、軟弱結(jié)構(gòu)層進(jìn)行核實(shí);勘察報(bào)告結(jié)論與現(xiàn)場(chǎng)坍塌區(qū)域驗(yàn)證性勘察及實(shí)際情況不相符。
(2)沒(méi)有采用動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)法。基坑支護(hù)設(shè)計(jì)單位江蘇省建苑巖土工程勘測(cè)有限公司針對(duì)該項(xiàng)目勘察報(bào)告與設(shè)計(jì)文件不一致之處和土方開(kāi)挖揭露出的復(fù)雜巖土的實(shí)際情況,未進(jìn)一步核實(shí)勘察報(bào)告數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、未進(jìn)一步核算邊坡支護(hù)的可靠性;未對(duì)設(shè)計(jì)方案進(jìn)行必要的修改、完善,未滿足動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)要求。
(3)信息法施工沒(méi)有落實(shí)。基坑開(kāi)挖過(guò)程中,施工單位上海建工四建集團(tuán)有限公司未嚴(yán)格按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)規(guī)范組織施工;未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)際地質(zhì)情況與原勘察資料的差異,并停止施工,會(huì)同勘察、設(shè)計(jì)單位采取相應(yīng)補(bǔ)救措施;當(dāng)支護(hù)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)較大變形和監(jiān)測(cè)值達(dá)到報(bào)警值等不利于邊坡穩(wěn)定情況時(shí),未及時(shí)向勘察、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、業(yè)主通報(bào)并及時(shí)調(diào)整施工方法、制定預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)措施;未采用信息法施工配合設(shè)計(jì)單位采用動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)法。
(4)對(duì)工程風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)不強(qiáng)。施工總包單位上海建工四建集團(tuán)有限公司和專業(yè)分包單位江蘇錚悅建筑工程有限公司土方開(kāi)挖和錨索施工未嚴(yán)格按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)規(guī)范施工,針對(duì)施工單位預(yù)應(yīng)力錨索施作和下層土方開(kāi)挖未按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)技術(shù)規(guī)范施工的現(xiàn)象,監(jiān)理單位南京蘇寧工程咨詢有限公司和代建單位南京金融城建設(shè)發(fā)展股份有限公司均沒(méi)有令其停工、整改,或采取其他有效管控措施。有關(guān)各方對(duì)日常檢查發(fā)現(xiàn)的基坑北側(cè)BC段冠梁與排水溝之間出現(xiàn)裂縫、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示預(yù)應(yīng)力錨索軸力持續(xù)報(bào)警且數(shù)據(jù)逐次加大等風(fēng)險(xiǎn)隱患未引起足夠重視,對(duì)險(xiǎn)情分析、研判不當(dāng),沒(méi)有立即停工并采取有效應(yīng)急處置措施。
(5)項(xiàng)目管理混亂,質(zhì)量控制和安全管理工作缺失。代建單位南京金融城建設(shè)發(fā)展股份有限公司在批準(zhǔn)后的設(shè)計(jì)方案與巖土勘察報(bào)告中基坑開(kāi)挖深度不一致時(shí),未向設(shè)計(jì)、勘察單位進(jìn)行核實(shí);未按勘察報(bào)告的建議要求開(kāi)展邊坡勘察?;娱_(kāi)挖后,參建各方在基坑邊坡工程建設(shè)中對(duì)巖體地質(zhì)異常認(rèn)知不足,未考慮邊坡巖層存在外傾的軟弱結(jié)構(gòu)層。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定:南京銀行科教創(chuàng)新園二期項(xiàng)目“6.15”基坑工程局部坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
三、對(duì)事故有關(guān)單位以及事故責(zé)任人的處理建議
(一)對(duì)責(zé)任單位的處理建議
1、南京蘇杰巖土勘察設(shè)計(jì)有限公司在地質(zhì)勘察和基坑工程施工過(guò)程中未查明和未準(zhǔn)確反映出巖層的產(chǎn)狀、巖面的形態(tài)和坡度,未分析巖層產(chǎn)狀對(duì)基坑支護(hù)體系的影響;未對(duì)基礎(chǔ)埋置深度和巖層的產(chǎn)狀、軟弱結(jié)構(gòu)面進(jìn)行核實(shí);未對(duì)設(shè)計(jì)方案變化和勘察報(bào)告建議落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤提示,對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
處理建議:由區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。
2、江蘇省建苑巖土工程勘測(cè)有限公司未采用動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)法,未針對(duì)土方開(kāi)挖揭露出的復(fù)雜巖土條件進(jìn)行設(shè)計(jì)調(diào)整;批準(zhǔn)后的設(shè)計(jì)方案與巖土勘察初步設(shè)計(jì)方案不一致時(shí)未告知代建單位進(jìn)一步核實(shí)或進(jìn)行補(bǔ)充勘察,基坑支護(hù)設(shè)計(jì)未滿足動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)要求;對(duì)險(xiǎn)情分析、研判不當(dāng),未采取有效措施,對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任
處理建議:由區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。
3、上海建工四建集團(tuán)有限公司未落實(shí)信息法施工要求,未及時(shí)向設(shè)計(jì)、勘察、監(jiān)理及建設(shè)方反映巖體產(chǎn)狀等地質(zhì)條件對(duì)深基坑支護(hù)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的不利影響;未嚴(yán)格按設(shè)計(jì)文件、相關(guān)規(guī)范和土方開(kāi)挖施工方案施工;對(duì)工程風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)不強(qiáng),對(duì)基坑北側(cè)BC段冠梁與排水溝之間出現(xiàn)裂縫、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示預(yù)應(yīng)力錨索軸力持續(xù)報(bào)警且數(shù)據(jù)逐次加大等風(fēng)險(xiǎn)隱患分析、研判不當(dāng),未采取有效管控措施,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
處理建議:由區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。
4、南京蘇寧工程咨詢有限公司質(zhì)量控制和安全管理工作缺失,對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)不強(qiáng),未對(duì)施工單位不按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)規(guī)范施工、趕工期超挖等行為進(jìn)行有效管理;未組織參建各方對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)持續(xù)報(bào)警、基坑北側(cè)BC段冠梁與排水溝出現(xiàn)裂縫等風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行分析研判和妥善處置,對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
處理建議:由應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。
5、南京金融城建設(shè)發(fā)展股份有限公司質(zhì)量控制和安全管理工作缺失,對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)不強(qiáng);未向勘察單位提供工程周邊環(huán)境、地質(zhì)等資料;批準(zhǔn)后的設(shè)計(jì)方案與巖土勘察報(bào)告中基坑開(kāi)挖深度不一致時(shí),未向設(shè)計(jì)、勘察單位進(jìn)行核實(shí);未按勘察報(bào)告的建議要求開(kāi)展邊坡勘察;未對(duì)施工單位不按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)規(guī)范施工、趕工期超挖等行為進(jìn)行有效管理,對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。
處理建議:由區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén)對(duì)其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。
6、江蘇錚悅建筑工程有限公司未嚴(yán)格按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)規(guī)范進(jìn)行錨索施工,施工記錄預(yù)應(yīng)力錨索為一次注漿,不符合預(yù)應(yīng)力錨索二次注漿的設(shè)計(jì)要求,對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。
處理建議:由區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén)對(duì)其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。
7、江蘇省建筑設(shè)計(jì)研究院有限公司未對(duì)專業(yè)分包單位的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,未督促專業(yè)分包單位采用動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)法,針對(duì)土方開(kāi)挖揭露出的復(fù)雜巖土條件進(jìn)行設(shè)計(jì)調(diào)整,對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。
處理建議:由區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén)對(duì)其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行處理。
(二)對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
1、南京蘇杰巖土勘察設(shè)計(jì)有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及巖土報(bào)告審核人王某某,對(duì)復(fù)雜地質(zhì)條件認(rèn)知不足,在勘察報(bào)告中未能準(zhǔn)確反映出巖層的產(chǎn)狀、巖面的形態(tài)和坡度,針對(duì)土方開(kāi)挖揭露出的巖土情況,未分析巖層產(chǎn)狀對(duì)基坑支護(hù)體系的影響;對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
處理建議:由區(qū)司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任
2、江蘇省建苑巖土工程勘測(cè)有限公司巖土設(shè)計(jì)所所長(zhǎng)、項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人張某某,對(duì)復(fù)雜地質(zhì)條件認(rèn)知不足,未采用動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)法,針對(duì)土方開(kāi)挖揭露出的巖土情況未核算邊坡支護(hù)的可靠性;對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)持續(xù)報(bào)警等風(fēng)險(xiǎn)隱患險(xiǎn)情分析、研判不當(dāng),對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
處理建議:由區(qū)司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
3、上海建工四建集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理董某某,未督促有關(guān)參建單位嚴(yán)格按設(shè)計(jì)文件、相關(guān)規(guī)范和土方開(kāi)挖施工方案施工,對(duì)工程風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)不強(qiáng),對(duì)復(fù)雜地質(zhì)條件認(rèn)知不足,施工過(guò)程中未采取信息法施工,未及時(shí)向設(shè)計(jì)、勘察、監(jiān)理及建設(shè)方反映巖體產(chǎn)狀等地質(zhì)條件,對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
處理建議:由區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。
4、南京蘇寧工程咨詢有限公司項(xiàng)目總監(jiān)汪某某,未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé),未對(duì)施工單位不按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)規(guī)范施工、趕工期超挖等行為進(jìn)行有效管理;未組織參建各方對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)持續(xù)報(bào)警、基坑北側(cè)BC段冠梁與排水溝出現(xiàn)裂縫等風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行分析研判和妥善處置,對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。
處理建議:由區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。
5、南京金融城建設(shè)發(fā)展股份有限公司項(xiàng)目經(jīng)理黃某某,未按照規(guī)定認(rèn)真履行建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職責(zé),未對(duì)支護(hù)設(shè)計(jì)施工方案中基底標(biāo)高與勘察報(bào)告中不一致的情況進(jìn)行核實(shí);未對(duì)勘察報(bào)告建議進(jìn)行跟蹤督促落實(shí);對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。
處理建議:由區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén)對(duì)其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。
6、南京蘇杰巖土勘察設(shè)計(jì)有限公司原副總經(jīng)理朱某某,未核實(shí)基坑挖深和基底標(biāo)高,未分析巖層產(chǎn)狀對(duì)基坑支護(hù)體系的影響,對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。
處理建議:由企業(yè)按照內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理,并將處理情況報(bào)區(qū)人民政府。
7、上海建工四建集團(tuán)有限公司項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人唐某某,未督促有關(guān)參建單位嚴(yán)格按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)規(guī)范施工,未采取信息法施工,未及時(shí)向設(shè)計(jì)、勘察、監(jiān)理及建設(shè)方反映巖體產(chǎn)狀等地質(zhì)條件對(duì)深基坑支護(hù)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的不利影響,對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。
處理建議:由企業(yè)按照內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理,并將處理情況報(bào)區(qū)人民政府。
8、上海建工四建集團(tuán)有限公司施工員章某某,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止有關(guān)參建單位未嚴(yán)格按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)規(guī)范施工,對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。
處理建議:由企業(yè)按照內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理,并將處理情況報(bào)區(qū)人民政府。
(三)南京高新區(qū)(浦口園)和相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門(mén)履職情況,由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委依紀(jì)依法另行獨(dú)立調(diào)查處置。