黑色的12.23，重慶開縣122.3重大井噴事故紀實 

2003年12月23日21時57分，位于重慶市開縣高橋鎮(zhèn)，由中國石油天然氣集團公司（以下簡稱中石油集團）四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司川鉆12隊承鉆的中國石油天然氣股份有限公司西南油氣田分公司川東北氣礦羅家16H井發(fā)生一起井噴特大事故，造成243人死亡（職工2人，當?shù)厝罕?41人）。
 一、事故發(fā)生經(jīng)過

2003年12月23日2時52分，羅家16H井鉆至井深4049.68米時，因為需更換鉆具，經(jīng)過35分鐘的泥漿循環(huán)后，開始起鉆。

當日12時，起鉆至井深1948.84米。此時，因頂驅(qū)滑軌偏移，致使掛卡困難，于是停止起鉆，開始檢修頂驅(qū)。16時20分檢修頂驅(qū)完畢，繼續(xù)起鉆。

21時55分，起鉆至井深209.31米，錄井員發(fā)現(xiàn)錄井儀顯示泥漿密度、電導、出口溫度、烴類組分出現(xiàn)異常，泥漿總體積上漲，溢流1.1立方米。錄井員隨即向司鉆報告發(fā)生了井涌。
司鉆接到報告后，立即發(fā)出井噴警報，并停止起鉆，下放鉆具，準備搶接頂驅(qū)關(guān)旋塞。21時57分，當鉆具下放10余米時，大量泥漿強烈噴出井外，將轉(zhuǎn)盤的兩塊大方瓦沖飛，致使鉆具無支撐點而無法對接，故停止下放鉆具，搶接頂驅(qū)關(guān)旋塞未成功。21時59分，采取關(guān)球形和半閉防噴器的措施，但噴勢未減，突然一聲悶響，頂驅(qū)下部起火。作業(yè)人員使用滅火器滅火，但由于粉沫噴不到著火部位而失敗。隨后關(guān)全閉防噴器，將鉆桿壓扁，從擠扁的鉆桿內(nèi)噴出的泥漿將頂驅(qū)火熄滅。此后，作業(yè)人員試圖上提頂驅(qū)拉斷鉆桿，也未成功。于是，開通反循環(huán)壓井通道，啟動泥漿泵，向井筒環(huán)空內(nèi)泵注重泥漿，由于沒有關(guān)閉與井筒環(huán)空連接的放噴管線閥門，重泥漿由放噴管線噴出，內(nèi)噴仍在繼續(xù)。22時4分左右，井噴完全失控，井場硫化氫氣味很濃。

22時30分左右，井隊人員開始撤離現(xiàn)場，疏散井場周邊群眾，隨后向110、120、119報警，并向當?shù)卣▓笄闆r。23時20分左右，鉆井隊派人返回井場，關(guān)閉了泥漿泵、柴油機、發(fā)電機，隨后全部撤離井場，并設(shè)立了警戒線。

二、搶險救災經(jīng)過

23日23時左右，重慶市安全生產(chǎn)監(jiān)管局接到川東北氣礦關(guān)于羅家16H井發(fā)生井噴險情、請市政府協(xié)調(diào)搶險車隊交通的報告，隨后轉(zhuǎn)報市政府值班室。

23時26分，重慶市人民政府值班室傳真通知開縣人民政府，要求立即組織相關(guān)部門趕赴事故現(xiàn)場，組織搶險救災。隨后，高橋鎮(zhèn)人民政府按照開縣人民政府辦公室和開縣安全生產(chǎn)監(jiān)管局的要求，組織機關(guān)干部利用固定和移動電話撥打井場附近各村電話，通知人員撤離，組織群眾沿公路轉(zhuǎn)移。
23時50分左右，開縣人民政府負責人率有關(guān)部門負責人及消防官兵、警察、醫(yī)務人員趕赴現(xiàn)場，于24日凌晨2時左右到達高橋鎮(zhèn)，成立了現(xiàn)場指揮部，派出警車、救護車開大燈、鳴放警號沿公路往返行駛，用擴音器呼叫周圍山上居住的群眾轉(zhuǎn)移，組織突擊隊搜救中毒人員，并根據(jù)硫化氫氣體擴散情況，調(diào)集車輛，組織群眾繼續(xù)向外圍安全地點轉(zhuǎn)移。

接到事故報告后，鉆井二公司技術(shù)負責人于24日1時30分左右趕到事故現(xiàn)場；川東鉆探公司有關(guān)負責人率搶險人員于23日24時左右從重慶出發(fā)，24日10時30分到達高橋鎮(zhèn)。四川石油管理局23日22時30分左右接到事故報告，隨后要求羅家11H井、壩南1井停鉆，趕配壓井泥漿，協(xié)助疏散群眾，并會同西南油氣田分公司組織搶險物資、器材、車輛和防毒面具等。

24日上午，現(xiàn)場指揮部決定轉(zhuǎn)移井口5公里半徑范圍內(nèi)的群眾，并繼續(xù)組織力量搜救；布置警戒線，防止群眾自發(fā)返家；設(shè)立臨時醫(yī)療點，開展緊急救治工作。

24日12時30分左右，執(zhí)行搜救任務路過井場的川鉆12隊人員發(fā)現(xiàn)井口停噴，氣體從放噴管線噴出。14時左右，經(jīng)派人核實，確認井口已經(jīng)停噴，隨即由鉆井二公司組織點火，15時55分左右1#、3#放噴管線點火成功，險情得到控制。至此，未燃燒的含硫化氫天然氣已持續(xù)噴出了約18小時。
 

24日21時左右，重慶市人民政府副市長吳家農(nóng)趕到前方警戒點（開縣天和鄉(xiāng)），成立了搶險救災指揮部。22時30分左右，中石油集團副總經(jīng)理蘇某率有關(guān)人員及四川石油管理局有關(guān)負責人趕到事故現(xiàn)場，并立即查看了井場。

25日，搶險救災指揮部派出460名公安干警、武警官兵，組成20個搜救組，配備硫化氫報警器，進入井場附近開展搜救，發(fā)現(xiàn)大量死亡人員。

25日21時，國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長孫華山趕到事故現(xiàn)場，查看井場情況。

26日1時左右，華建敏國務委員率國務院工作組趕到開縣，聽取事故情況匯報，部署搶險救災工作；重慶市委、市人民政府和國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、中石油集團主要負責同志也相繼趕到開縣。

26日，為配合壓井工作，搶險救災指揮部決定全面清理現(xiàn)場，在井口5公里處設(shè)立警戒線，出動82個搜救組，對以井口為中心、5公里為半徑的近80平方公里地區(qū)實施逐戶搜救，將900多名仍滯留在危險區(qū)的群眾撤離至安全地帶。

在國務院工作組指導下，中石油集團研究制訂了詳細的壓井方案。27日9時36分正式開始壓井，11時壓井成功。從23日21時57分井噴開始，井噴失控過程持續(xù)約85小時。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

1.井噴的直接原因

（1）起鉆前，泥漿循環(huán)時間嚴重不足。

（2）在起鉆過程中，沒有按規(guī)定灌注泥漿，且在長時間檢修頂驅(qū)后，沒有下鉆充分循環(huán)，排出氣侵泥漿，就直接起鉆。

（3）未能及時發(fā)現(xiàn)溢流征兆。

2.井噴失控的直接原因

在鉆柱中沒有安裝回壓閥，致使起鉆發(fā)生井噴時鉆桿內(nèi)無法控制，使井噴演變?yōu)榫畤娛Э亍?br/>
3.事故擴大的直接原因

井噴失控后，未能及時采取放噴管線點火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴散，導致人員傷亡擴大。
 
（二）事故間接原因

1.現(xiàn)場管理不嚴，違章指揮。有關(guān)技術(shù)人員違反鉆井作業(yè)的相關(guān)規(guī)程和《羅家16H井鉆開油氣層現(xiàn)場辦公要求》，在本趟鉆具組合下放時，違章指揮卸掉回壓閥，井隊負責人和鉆井工程監(jiān)督發(fā)現(xiàn)后沒有制止、糾正。沒有安排專人觀察泥漿灌入量和出口變化；錄井工嚴重失職，沒有及時發(fā)現(xiàn)灌注泥漿量不足的異常情況，且發(fā)現(xiàn)后沒有通知鉆井人員，也不向值班領(lǐng)導匯報；錄井隊負責人未按規(guī)定接班，對連續(xù)起鉆9柱未灌滿泥漿的異常情況不掌握。

2.安全責任制不落實，監(jiān)督檢查不到位。四川石油管理局及其下屬單位沒有針對基層作業(yè)單位多且分散的特點，建立有效的安全管理機制；沒有依法在井隊配備專職安全管理人員；沒有及時向井隊派出井控技術(shù)監(jiān)督；對川鉆12隊落實井控責任制等規(guī)章制度情況監(jiān)督檢查不力。川東鉆探公司沒有將其與川東北氣礦簽訂的《安全生產(chǎn)合同》下發(fā)鉆井二公司、川鉆12隊貫徹落實。川東北氣礦及其派駐羅家16H井的鉆井工程監(jiān)督人員未切實履行安全監(jiān)督職責。

3.事故應急預案不完善，搶險措施不力。羅家16H井開鉆前，四川石油管理局及其下屬有關(guān)單位沒有按照法律法規(guī)的要求，組織制訂有效的包括羅家16H井井場周圍居民防硫化氫中毒措施的事故應急預案，井隊未按規(guī)定進行防噴演習，也未對井場周邊群眾進行必要的安全知識宣傳教育。事故發(fā)生后，四川石油管理局沒有及時報告中石油集團。有關(guān)單位負責人對硫化氫氣體彌漫的危害沒有引起高度重視，搶險救災指令不明確；未按規(guī)定安排專人在安全防護措施下監(jiān)視井口噴勢，未及時采取放噴管線點火措施。

4.設(shè)計不符合標準要求，審查把關(guān)不嚴。羅家16H井鉆井地質(zhì)設(shè)計沒有按照《含硫油氣田安全鉆井法》、《鉆井井控技術(shù)規(guī)程》等有關(guān)行業(yè)標準的規(guī)定，在設(shè)計書上標明井場周圍2公里以內(nèi)的居民住宅、學校、廠礦等；有關(guān)人員在審查、批準鉆井地質(zhì)設(shè)計時，把關(guān)不嚴。

5.安全教育不到位，職工安全意識淡薄。有關(guān)單位對職工安全培訓工作抓得不實，要求不嚴，井隊職工操作技能差，技術(shù)素質(zhì)低。一些干部職工對井控工作不重視，存在嚴重麻痹和僥幸心理，對于高含硫高產(chǎn)天然氣水平井存在的風險及可能出現(xiàn)的嚴重情況，思想認識不足，沒有采取針對性的防范措施。

此外，事故發(fā)生在夜晚，群眾居住分散，交通通信條件差；當?shù)貫樯絽^(qū)低洼地勢，空氣流通不暢也是導致大量人員傷亡的客觀因素。