2016年8月11日14時(shí)49分，湖北省當(dāng)陽(yáng)市馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目在試生產(chǎn)過(guò)程中，2號(hào)鍋爐高壓主蒸汽管道上的“一體焊接式長(zhǎng)徑噴嘴”（企業(yè)命名的產(chǎn)品名稱(chēng)，是一種差壓式流量計(jì)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故噴嘴）裂爆，導(dǎo)致發(fā)生一起重大高壓蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約2313萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，李克強(qiáng)總理作出重要批示：“要全力搶救傷員，盡最大努力減少傷亡，妥為做好善后處置，抓緊查明事故原因并追責(zé)”。湖北省委、省政府非常重視，時(shí)任省委書(shū)記李鴻忠，時(shí)任省委副書(shū)記、代省長(zhǎng)王曉東等省委省政府領(lǐng)導(dǎo)也都作出相應(yīng)批示，并帶領(lǐng)省市有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織指揮事故應(yīng)急救援和處置工作。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號(hào)）等規(guī)定，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，于8月12日成立由時(shí)任省安監(jiān)局局長(zhǎng)劉旭輝為組長(zhǎng)，省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省質(zhì)監(jiān)局、省能源局、省總工會(huì)等部門(mén)和宜昌市人民政府有關(guān)人員為成員的湖北省當(dāng)陽(yáng)市馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司“8·11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組邀請(qǐng)省人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)熱電設(shè)計(jì)和運(yùn)行管理、特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)、金屬材料焊接等多個(gè)方面的專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參加事故技術(shù)調(diào)查工作，聘請(qǐng)有關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和勘測(cè)設(shè)計(jì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了檢測(cè)鑒定。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)檢驗(yàn)和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，查清了相關(guān)單位和人員責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見(jiàn)。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位情況

　　1.當(dāng)陽(yáng)市馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)矸石發(fā)電公司）是發(fā)生事故的熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目建設(shè)單位。該公司初始設(shè)立于2002年11月6日，原注冊(cè)地為當(dāng)陽(yáng)市育溪鎮(zhèn)馬店村，法定代表人雙國(guó)慶，經(jīng)營(yíng)范圍為火力發(fā)電、灰渣銷(xiāo)售等。2014年，華強(qiáng)化工集團(tuán)股份有限公司投資控股矸石發(fā)電公司，出資6700萬(wàn)元，占股67%；湖北神州新能源發(fā)電股份有限公司（法定代表人雙國(guó)慶）出資3300萬(wàn)元，占股33%。2014年11月18日，矸石發(fā)電公司進(jìn)行了工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照的變更，2016年到期換證。工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91420582741797379M，法定代表人為余華強(qiáng)，注冊(cè)地為當(dāng)陽(yáng)市壩陵辦事處何畈村，注冊(cè)資本壹億元整，經(jīng)營(yíng)范圍為火力發(fā)電、熱力生產(chǎn)和銷(xiāo)售、煤炭購(gòu)銷(xiāo)等。

　　2.華強(qiáng)化工集團(tuán)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)華強(qiáng)化工集團(tuán)）。該公司于2002年成立，工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91420500744607454B，法定代表人為余華強(qiáng)，注冊(cè)地為湖北省當(dāng)陽(yáng)市錦屏大道1號(hào)，注冊(cè)資本15000萬(wàn)元整。經(jīng)營(yíng)范圍為化肥、復(fù)合肥生產(chǎn)、銷(xiāo)售等。安全生產(chǎn)許可證的證號(hào)為鄂WH安許字（延0311），有效期至2018年5月8日。

　　華強(qiáng)化工集團(tuán)系矸石發(fā)電公司的控股股東，主導(dǎo)著熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目的建設(shè)，主導(dǎo)管控著矸石發(fā)電公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。對(duì)矸石發(fā)電公司實(shí)行“四統(tǒng)一”的管理。即：（1）人力資源（包括專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和管理人員任命、員工招聘及培訓(xùn)等）統(tǒng)一管理；（2）財(cái)務(wù)（包括公司資金收支、銀行融資、委派財(cái)務(wù)人員、會(huì)計(jì)核算辦法等）統(tǒng)一管理；（3）物資采購(gòu)（包括采購(gòu)晉煤集團(tuán)的煤炭等）統(tǒng)一管理；（4）生產(chǎn)調(diào)度（包括生產(chǎn)蒸汽、電等）統(tǒng)一管理。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位情況

　　1.重慶昂戈力儀表有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)昂戈力公司）是矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目事故噴嘴的生產(chǎn)和供應(yīng)單位。該公司設(shè)立于2006年12月4日，工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91500112795877497 T，注冊(cè)地為重慶市渝北區(qū)翠蘋(píng)路20號(hào)，法定代表人為楊家星，注冊(cè)資本200萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售儀器儀表等；銷(xiāo)售壓力容器（未經(jīng)相關(guān)行政許可不得從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）等。沒(méi)有生產(chǎn)事故噴嘴的許可證。

　　事故噴嘴生產(chǎn)場(chǎng)地為重慶市渝北區(qū)鑫城名都小區(qū)2幢樓下的一間兩層鋪面，第一層為制造場(chǎng)地，使用面積約48㎡，第二層為辦公區(qū)，使用面積約48㎡。生產(chǎn)場(chǎng)地狹小，生產(chǎn)設(shè)備落后，實(shí)際固定員工僅1人，為作坊式生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，沒(méi)有生產(chǎn)壓力容器、壓力管道的技術(shù)條件。

　　2.山東省環(huán)能設(shè)計(jì)院股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)環(huán)能設(shè)計(jì)院）是矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)單位。該單位工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為913700007554381742，有效期至2018年7月10日，注冊(cè)地為濟(jì)南市高新區(qū)舜華路2000號(hào)舜泰廣場(chǎng)，法定代表人張福泉，注冊(cè)資本5000萬(wàn)元。具有山東省住建廳頒發(fā)的工程設(shè)計(jì)資質(zhì)（證號(hào)：A237002018，有效期：2016年2月4日-2018年7月10日，許可范圍：電力行業(yè)乙級(jí)等）；具有國(guó)家質(zhì)檢總局頒發(fā)的壓力管道的特種設(shè)備設(shè)計(jì)許可證（證號(hào)：TS1810489-2016，有效期：2012年8月13日-2016年9月10日，許可范圍：GB1、GB2、GC1(3)、GC2、GC3、GD1(僅限亞臨界以下)、GD2級(jí)）。

　?。ㄈ犭娐?lián)產(chǎn)項(xiàng)目情況

　　1.項(xiàng)目批復(fù)及設(shè)計(jì)情況。熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目占地552畝，總投資8億元。2009年2月，矸石發(fā)電公司開(kāi)始申報(bào)熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目。2009年10月20日，省發(fā)改委批復(fù)同意該項(xiàng)目開(kāi)展前期工作。2012年 5月，省電力公司通過(guò)該項(xiàng)目接入系統(tǒng)的批復(fù)。2012年8月，湖北省電力勘測(cè)設(shè)計(jì)院受矸石發(fā)電公司委托，編制了《當(dāng)陽(yáng)市馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司25MW背壓機(jī)組熱電聯(lián)產(chǎn)技改項(xiàng)目可行性研究說(shuō)明書(shū)》。2012年 9月，省水利廳通過(guò)該項(xiàng)目水土保持方案。2012年11月，省環(huán)保廳通過(guò)項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)。2012年12月，省發(fā)改委印發(fā)《關(guān)于當(dāng)陽(yáng)馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司煤矸石熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目核準(zhǔn)的通知》（鄂發(fā)改審批〔2012〕572號(hào)），核準(zhǔn)批復(fù)的該項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容為4臺(tái)蒸汽量為220t/H的高溫高壓循環(huán)流化床鍋爐，1臺(tái)12.5MW高溫高壓背壓式汽輪機(jī)和1臺(tái)12.5MW高溫高壓抽汽背壓式汽輪機(jī)，2臺(tái)額定功率為12.5MW的空冷發(fā)電機(jī)，鍋爐的燃料是煤矸石。

　　2014年初，華強(qiáng)化工集團(tuán)和矸石發(fā)電公司在沒(méi)有委托相關(guān)機(jī)構(gòu)開(kāi)展熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)(含安全設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇)的情況下，由余華強(qiáng)主持華強(qiáng)化工集團(tuán)召開(kāi)相關(guān)負(fù)責(zé)人會(huì)議，決定將省發(fā)改委核準(zhǔn)批復(fù)的熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目總裝機(jī)容量和設(shè)備規(guī)格進(jìn)行變更，項(xiàng)目的建設(shè)內(nèi)容改為1臺(tái)75t/h中溫中壓鍋爐和2臺(tái)300t/h高溫高壓循環(huán)流化床鍋爐，1臺(tái)25MW抽氣背壓式汽輪機(jī)和1臺(tái)25MW背壓式汽輪機(jī)，2臺(tái)額定功率為25MW的空冷發(fā)電機(jī)，鍋爐的燃料是電力煤。

　　2014年4月，湖北神州新能源發(fā)電股份有限公司熱矸石發(fā)電公司（矸石發(fā)電公司投資方）與環(huán)能設(shè)計(jì)院簽訂熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目建設(shè)工程設(shè)計(jì)合同，要求環(huán)能設(shè)計(jì)院按照2×25MW裝機(jī)容量直接進(jìn)行項(xiàng)目施工圖設(shè)計(jì)。2014年7月，華強(qiáng)化工集團(tuán)、矸石發(fā)電公司與環(huán)能設(shè)計(jì)院召開(kāi)了設(shè)計(jì)聯(lián)絡(luò)會(huì)議，商定了有關(guān)設(shè)計(jì)事宜。環(huán)能設(shè)計(jì)院按照設(shè)計(jì)合同和設(shè)計(jì)聯(lián)絡(luò)會(huì)議精神，進(jìn)行施工圖設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)的建設(shè)內(nèi)容為1臺(tái)75t/h中溫中壓鍋爐和2臺(tái)300t/h高溫高壓鍋爐、1臺(tái)25MW背壓式汽輪機(jī)和1臺(tái)25MW抽凝式背壓式汽輪機(jī)、 2臺(tái)額定功率為25MW的空冷發(fā)電機(jī)。熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目施工圖設(shè)計(jì)完成并提交后，環(huán)能設(shè)計(jì)院未對(duì)矸石發(fā)電公司提供駐場(chǎng)服務(wù)。2016年4月，項(xiàng)目主體工程施工完成后，環(huán)能設(shè)計(jì)院于2016年3月違規(guī)出具了熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇。

　　2.項(xiàng)目建設(shè)及設(shè)備采購(gòu)情況。2015年6月，熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目開(kāi)始進(jìn)行主體工程土建及廠房建筑工程建設(shè)，施工單位是至高建設(shè)集團(tuán)有限公司，監(jiān)理單位是宜昌宏業(yè)工程項(xiàng)目管理有限公司，在此期間穿插開(kāi)展了鍋爐及主蒸汽管道安裝工作，鍋爐安裝單位是江蘇天目建設(shè)集團(tuán)有限公司，主蒸汽管道由岳陽(yáng)筑盛閥門(mén)管道有限責(zé)任公司制造并安裝。華強(qiáng)化工集團(tuán)和矸石發(fā)電公司自行招標(biāo)采購(gòu)了熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目所需的主要設(shè)備：武漢鍋爐集團(tuán)有限公司制造的2臺(tái)蒸汽量為300t/h高溫高壓鍋爐，中國(guó)長(zhǎng)江動(dòng)力集團(tuán)有限公司制造的2臺(tái)汽輪發(fā)電機(jī)（1臺(tái)為25MW中溫中壓雙抽凝汽式汽輪機(jī)，1臺(tái)為30MW高溫高壓背壓式汽輪機(jī)），重慶昂戈力儀表有限公司制造的13套一體焊接式長(zhǎng)徑噴嘴（含2套同型號(hào)規(guī)格的長(zhǎng)徑噴嘴，后期分別安裝在2、3號(hào)鍋爐管道上）和1套標(biāo)準(zhǔn)噴嘴。

　　3.項(xiàng)目竣工情況。2016年4月，華強(qiáng)化工集團(tuán)和矸石發(fā)電公司組織施工單位、監(jiān)理單位對(duì)熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目主體工程土建及廠房建筑工程進(jìn)行了竣工驗(yàn)收。2016年5月，熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目主要設(shè)備安裝完成，實(shí)際建成內(nèi)容為1臺(tái)75t/h的中溫中壓鍋爐和2臺(tái)300t/h的高溫高壓鍋爐，1臺(tái)25MW中溫中壓雙抽凝汽式汽輪機(jī)和1臺(tái)30MW高溫高壓背壓式汽輪機(jī)，2臺(tái)額定功率為30MW的空冷發(fā)電機(jī)，鍋爐的燃料是電力煤。

　　2016年1月，省發(fā)改委（省能源局）印發(fā)了《關(guān)于確認(rèn)當(dāng)陽(yáng)市馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司煤矸石熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目有關(guān)核準(zhǔn)事項(xiàng)的通知》（鄂發(fā)改審批服務(wù)[2015]515號(hào)），對(duì)熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目進(jìn)行了確認(rèn)，同意其“自發(fā)自用，余量上網(wǎng)?！?，變相認(rèn)定熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目裝機(jī)容量和設(shè)備選型符合原核準(zhǔn)批復(fù)的建設(shè)內(nèi)容。

　　2016年8月，華強(qiáng)化工集團(tuán)和矸石發(fā)電公司向省發(fā)改委（省能源局）申報(bào)核準(zhǔn)變更建設(shè)內(nèi)容相關(guān)事宜，因相關(guān)材料不齊全，省發(fā)改委（省能源局）未予受理。

　　4.項(xiàng)目運(yùn)行情況。

　?。?）電力、供熱運(yùn)行方式。電力運(yùn)行方式：矸石發(fā)電公司以10kV接入華強(qiáng)化工集團(tuán)1座110kV自用變電站，所發(fā)電量為華強(qiáng)化工集團(tuán)自發(fā)自用，余量上網(wǎng)。2016年6月27日，省能源局印發(fā)《關(guān)于當(dāng)陽(yáng)市馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司發(fā)電機(jī)組并網(wǎng)運(yùn)行的通知》，批準(zhǔn)熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目并網(wǎng)運(yùn)行。但在事故發(fā)生前，矸石發(fā)電公司尚未與宜昌供電公司簽署并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議。供熱運(yùn)行方式：1號(hào)鍋爐（75t/h的中溫中壓鍋爐）為備用鍋爐；2號(hào)、3號(hào)鍋爐（300t/h的高溫高壓鍋爐）主蒸汽采用母管制運(yùn)行方式，以8.83MPa、530℃的蒸汽供2號(hào)汽輪機(jī)（30MW高溫高壓背壓式汽輪機(jī)）發(fā)電、供熱。2號(hào)汽輪機(jī)發(fā)電后的排汽壓力為3.8MPa，進(jìn)入3號(hào)分汽缸。從3號(hào)分汽缸出來(lái)的3.8MPa蒸汽有兩個(gè)去向：第一去向是作為1號(hào)汽輪機(jī)（25MW中溫中壓雙抽凝汽式汽輪機(jī)）發(fā)電、供熱的汽源；另一個(gè)去向是作為供華強(qiáng)化工集團(tuán)廠區(qū)內(nèi)發(fā)電及生產(chǎn)的汽源（見(jiàn)附件2.1）。

　?。?）壓力管道檢測(cè)情況。2016年1月17日至5月12日，湖北特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院宜昌分院對(duì)事故管道（300t/h鍋爐主蒸汽管道）進(jìn)行了檢驗(yàn)檢測(cè)，并于2016年5月27日批準(zhǔn)了檢驗(yàn)報(bào)告，檢驗(yàn)結(jié)論為合格，安全狀況等級(jí)為1級(jí)。監(jiān)督檢員為湖北特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院宜昌分院管道檢驗(yàn)室副主任、壓力管道檢驗(yàn)師洪海。

　?。?）調(diào)試情況。熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目違反 《電力建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理辦法》（國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)令第28號(hào)）和《火力發(fā)電建設(shè)工程啟動(dòng)試運(yùn)及驗(yàn)收規(guī)程》（DL/T 5437-2009）的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有委托有資質(zhì)的單位開(kāi)展調(diào)試工作；沒(méi)有在機(jī)組進(jìn)入整套啟動(dòng)試運(yùn)行前取得電力建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督認(rèn)可；沒(méi)有在機(jī)組整套啟動(dòng)試運(yùn)行結(jié)束后取得電力建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)的質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)；沒(méi)有成立啟動(dòng)驗(yàn)收委員會(huì)和試運(yùn)行指揮部；沒(méi)有正式編制調(diào)試大綱；沒(méi)有按照國(guó)家和電力有關(guān)建設(shè)項(xiàng)目檔案歸檔的規(guī)定做好歸檔移交工作。華強(qiáng)化工集團(tuán)和矸石發(fā)電公司擅自組織人員從2016年5月16日至7月1日對(duì)3臺(tái)鍋爐、2臺(tái)汽輪發(fā)電機(jī)組陸續(xù)開(kāi)展（72h+24h）調(diào)試運(yùn)行。2016年7月2日到7月11日，華強(qiáng)化工集團(tuán)組織設(shè)備大修，矸石發(fā)電公司同步停機(jī)檢修消缺。

　?。?）試生產(chǎn)情況。檢修完成后，華強(qiáng)化工集團(tuán)和矸石發(fā)電公司在未開(kāi)展鍋爐安全檢測(cè)驗(yàn)收、未與供電公司簽訂并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議、未辦理調(diào)試質(zhì)量驗(yàn)收和對(duì)資料進(jìn)行完整歸檔以及沒(méi)有按照機(jī)組考核期要求開(kāi)展未完成項(xiàng)目的調(diào)試和消缺、完善工作的情況下，擅自轉(zhuǎn)入供熱供電生產(chǎn)。從2016年7月12日至8月5日鍋爐、汽機(jī)陸續(xù)投入運(yùn)行（其中1號(hào)發(fā)電機(jī)定子因故障返制造廠修理后，于7月31日運(yùn)回矸石發(fā)電公司，8月5日安裝完成），從2016年8月6日至8月11日14時(shí)49分事故發(fā)生，處于兩爐兩機(jī)連續(xù)運(yùn)行、一臺(tái)鍋爐未運(yùn)行狀態(tài)。其中：1號(hào)發(fā)電機(jī)有功功率25MW，2號(hào)發(fā)電機(jī)有功功率25MW；2號(hào)鍋爐主蒸汽壓力9.5 MPa，溫度530℃，流量250～260t/h；3號(hào)鍋爐主蒸汽壓力9.5 MPa，溫度530℃，流量280～290t/h；1號(hào)鍋爐未運(yùn)行。華強(qiáng)化工集團(tuán)完成化肥、化工生產(chǎn)裝置的大修并于7月13日重啟時(shí)，未再重啟原有的不能滿(mǎn)足環(huán)保要求的供熱鍋爐裝置。按照華強(qiáng)化工集團(tuán)與矸石發(fā)電公司供熱協(xié)調(diào)會(huì)的要求，矸石發(fā)電公司必須保證向華強(qiáng)化工集團(tuán)連續(xù)穩(wěn)定供熱。2016年7月14日起，矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目成為向華強(qiáng)化工集團(tuán)供熱的唯一汽源，從2016年8月6日起，又成為向華強(qiáng)化工集團(tuán)供電的主要來(lái)源，一旦停止供汽供電將導(dǎo)致華強(qiáng)化工集團(tuán)無(wú)法正常生產(chǎn)。

　　（四）事故區(qū)域情況

　　1.基本情況。矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目的主廠房布置格局為汽機(jī)房、除氧間、煤倉(cāng)間、鍋爐房四列式布局。發(fā)生事故的區(qū)域?yàn)橹鲝S房8.0m運(yùn)轉(zhuǎn)層的集中控制室和大值交接班室、除氧間給水操作臺(tái)、高壓主蒸汽管道閥門(mén)站，其中人員傷亡最嚴(yán)重區(qū)域?yàn)榧锌刂剖遥娣e約為240m^2。集中控制室與除氧間給水操作臺(tái)、高壓主蒸汽管道閥門(mén)站之間采用玻璃隔斷。2號(hào)鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴，位于集中控制室屋頂和給煤機(jī)層之間的管道夾層區(qū)域13.7m標(biāo)高處。（見(jiàn)附件2.2）

　　2.人員情況。根據(jù)矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目設(shè)計(jì)布局和生產(chǎn)安排，集中控制室承擔(dān)了1、2、3號(hào)鍋爐和1、2號(hào)汽輪機(jī)運(yùn)行控制以及巡檢功能，同時(shí)還臨時(shí)作為矸石發(fā)電公司運(yùn)行現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)辦公室，因此集中控制室內(nèi)容納了包括汽機(jī)運(yùn)行、鍋爐運(yùn)行、電控運(yùn)行、熱工儀表以及巡檢相關(guān)人員等大量人員。在事故發(fā)生時(shí)，集中控制室內(nèi)有鍋爐、汽輪機(jī)運(yùn)行控制的當(dāng)、值班組人員16人以及華強(qiáng)化工集團(tuán)、矸石發(fā)電公司生產(chǎn)管理人員10人，共計(jì)26人（見(jiàn)附件2.3）。

　　3.設(shè)備情況。事故噴嘴是安裝在壓力管道上差壓式流量計(jì)的一種，其原理是利用噴嘴前后取樣口壓差來(lái)測(cè)量蒸汽流量，既屬于計(jì)量?jī)x表，又是管道的一部分。（見(jiàn)附件2.4）

　　4.設(shè)計(jì)布局情況。事故區(qū)域內(nèi)高溫高壓蒸汽管道與人員密集的集中控制室、交接班室集中布局， 2號(hào)鍋爐高壓主蒸汽管道穿過(guò)管道夾層，緊靠集中控制室繞行至高壓主蒸汽管道閥門(mén)站，高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中的集中控制室之間僅采用一道不符合設(shè)計(jì)防火要求的普通玻璃隔斷（見(jiàn)附件2.2）。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援

　　及善后處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2016年8月10日凌晨0點(diǎn)左右，當(dāng)班員工巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)集中控制室前樓板上滴水、2號(hào)鍋爐高壓主蒸汽管道保溫層開(kāi)始漏汽，鍋爐運(yùn)行班長(zhǎng)江濤將泄漏情況報(bào)告給當(dāng)班值班長(zhǎng)，但直到8月10日8點(diǎn)下班也未收到處置指令。

　　8月10日11點(diǎn)左右，鍋爐車(chē)間主任王懷國(guó)率人拆開(kāi)2號(hào)鍋爐事故噴嘴附近部分外殼及保溫棉查看，但未發(fā)現(xiàn)滴水情況和泄漏點(diǎn)，于是下令將保溫棉恢復(fù)，并要求員工加強(qiáng)監(jiān)視。

　　8月11日9點(diǎn)左右，鍋爐運(yùn)行人員肖學(xué)華發(fā)現(xiàn)2號(hào)鍋爐事故噴嘴附近有泄漏聲音且溫度比平時(shí)高，但保溫層未拆除無(wú)法確定泄漏點(diǎn)具體位置。

　　8月11日11點(diǎn)左右，矸石發(fā)電公司副總經(jīng)理趙玉峰率人赴現(xiàn)場(chǎng)查看并測(cè)量溫度，發(fā)現(xiàn)2號(hào)鍋爐事故噴嘴附近保溫層外表已達(dá)360℃，指示當(dāng)班員工繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)控。

　　8月11日12點(diǎn)32分，肖學(xué)華在“鍋爐車(chē)間”微信群發(fā)布信息稱(chēng) “2號(hào)爐蒸汽后母管泄漏點(diǎn)最高溫度上漲，11點(diǎn)360℃，12點(diǎn)405℃”、“漏點(diǎn)聲音變大，保溫棉已吹開(kāi)”。

　　8月11日12點(diǎn)51分，鍋爐車(chē)間司爐鐘緒金在“鍋爐車(chē)間”微信群上發(fā)布了2號(hào)鍋爐事故噴嘴附近的照片。

　　8月11日12點(diǎn)57分，肖學(xué)華將泄漏情況轉(zhuǎn)發(fā)在另一微信群，希望領(lǐng)導(dǎo)能夠看到。

　　8月11日13點(diǎn)左右，王懷國(guó)接鐘緒金報(bào)告稱(chēng)“2號(hào)鍋爐主蒸汽管道蒸汽泄漏更加明顯且伴隨高頻嘯叫聲”。

　　8月11日13點(diǎn)30分左右，趙玉鋒在廠外接王懷國(guó)和生產(chǎn)科副科長(zhǎng)張華鋒報(bào)告稱(chēng)“有漏汽現(xiàn)象而且溫度有點(diǎn)高”，趙玉鋒指示他們“向華強(qiáng)化工集團(tuán)生產(chǎn)部報(bào)告并做好開(kāi)1號(hào)鍋爐、停2號(hào)鍋爐的準(zhǔn)備”，趙玉峰并未及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)處置。

　　8月11日13點(diǎn)50分至14點(diǎn)20分左右，華強(qiáng)化工集團(tuán)生產(chǎn)部部長(zhǎng)葉錦華先后三次接矸石發(fā)電公司生產(chǎn)科副科長(zhǎng)張華鋒和華強(qiáng)化工集團(tuán)生產(chǎn)調(diào)度中心調(diào)度莊華程電話報(bào)告“2號(hào)鍋爐主蒸汽管道有泄漏，請(qǐng)求停爐”。葉錦華沒(méi)有趕到現(xiàn)場(chǎng)處置，沒(méi)有下達(dá)停爐措施消除隱患，沒(méi)有向分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

　　8月11日14點(diǎn)20分左右，矸石發(fā)電公司設(shè)備科科員羅楊向華強(qiáng)化工集團(tuán)設(shè)備動(dòng)力部部長(zhǎng)莊小云電話報(bào)告“2號(hào)鍋爐蒸汽母管有泄漏，請(qǐng)求派人協(xié)助處理”，莊小云安排華強(qiáng)化工集團(tuán)設(shè)備部2名工程師到矸石發(fā)電公司集中控制室指導(dǎo)。

　　8月11日14點(diǎn)30分左右，葉錦華到辦公室向華強(qiáng)化工集團(tuán)副總經(jīng)理趙鵬程報(bào)告“蒸汽管道泄漏，矸石發(fā)電公司要求停爐”后，兩人開(kāi)始商量華強(qiáng)化工集團(tuán)減電、減汽的應(yīng)對(duì)方案。

　　截至14時(shí)49分事故發(fā)生，華強(qiáng)化工集團(tuán)和矸石發(fā)電公司無(wú)任何負(fù)責(zé)人發(fā)出停爐指令，2號(hào)鍋爐一直處于運(yùn)行狀態(tài)。

　　8月11日14時(shí)49分，2號(hào)鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴上的焊縫裂爆，導(dǎo)致高壓主蒸汽管道斷開(kāi)，2號(hào)鍋爐的高溫高壓蒸汽從靠近鍋爐側(cè)的斷口噴出，3號(hào)鍋爐的高溫高壓蒸汽經(jīng)蒸汽母管從靠近汽機(jī)側(cè)的斷口噴出，高壓主蒸汽管道斷口形成10余米的錯(cuò)位，造成除氧間、煤倉(cāng)間8.0m至15.5m層區(qū)域的墻體、樓板部分破損，集中控制室隔斷的玻璃和邊框軟化、熔化、坍塌，高溫高壓蒸汽（溫度530℃，9.5 MPa）瞬間沖擊集中控制室，造成重大人員傷亡、設(shè)備損毀。

　　事故發(fā)生4-5分鐘后，事故區(qū)域附近員工嚴(yán)宗斌開(kāi)始連續(xù)手動(dòng)關(guān)停2號(hào)鍋爐和3號(hào)鍋爐，耗時(shí)10分鐘左右，切斷了高壓主蒸汽管道蒸汽，外排了殘余蒸汽，避免了事故的擴(kuò)大。

　　（二）事故信息報(bào)告情況

　　2016年8月11日14時(shí)51分，當(dāng)陽(yáng)市120接到矸石發(fā)電公司求救電話，迅速派救護(hù)車(chē)趕赴現(xiàn)場(chǎng)緊急搶救。隨即，當(dāng)陽(yáng)市消防大隊(duì)也接到了矸石發(fā)電公司事故報(bào)警，并迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。

　　8月11日15時(shí)17分，當(dāng)陽(yáng)市衛(wèi)計(jì)局龔鮮接到當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院關(guān)于事故情況的電話后，迅速報(bào)告當(dāng)陽(yáng)市市長(zhǎng)張世敏，張世敏市長(zhǎng)立即指派副市長(zhǎng)王全勝赴現(xiàn)場(chǎng)了解情況，并責(zé)成市安監(jiān)局劉超局長(zhǎng)核實(shí)情況。

　　8月11日15時(shí)42分，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)確認(rèn)事故后，當(dāng)陽(yáng)市政府和有關(guān)部門(mén)立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行前期應(yīng)急救援和處置。

　　8月11日16時(shí)06分，當(dāng)陽(yáng)市政府王勇向宜昌市政府進(jìn)行了報(bào)告。宜昌市政府隨即向省政府進(jìn)行了報(bào)告，并隨時(shí)調(diào)度現(xiàn)場(chǎng)情況。

　　8月11日16時(shí)42分，省政府向當(dāng)陽(yáng)市政府核實(shí)事故情況。

　　8月11日17時(shí)，當(dāng)陽(yáng)市政府向省政府報(bào)告了核實(shí)后的事故信息。

　　華強(qiáng)化工集團(tuán)和矸石發(fā)電公司在事故發(fā)生后，未按規(guī)定向當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門(mén)報(bào)告事故相關(guān)信息。

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　　事故發(fā)生后，當(dāng)陽(yáng)市委市政府主要負(fù)責(zé)人迅速趕往事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，并報(bào)告省委省政府、宜昌市委市政府及省市有關(guān)職能部門(mén)。同時(shí)，要求矸石發(fā)電公司關(guān)閉熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目所有裝置，關(guān)停了周邊關(guān)聯(lián)企業(yè)，嚴(yán)防次生災(zāi)害發(fā)生。當(dāng)陽(yáng)市公安、消防、衛(wèi)生、質(zhì)監(jiān)、安監(jiān)等部門(mén)人員迅速到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)警戒，全力搜尋和搶救傷亡人員。

　　按照李克強(qiáng)總理對(duì)事故救援工作所做的重要批示，時(shí)任省委書(shū)記李鴻忠，時(shí)任省委副書(shū)記、代省長(zhǎng)王曉東，省委常委、省委秘書(shū)長(zhǎng)付德輝，時(shí)任省委常委、宜昌市委書(shū)記黃楚平，時(shí)任副省長(zhǎng)許克振等省市主要領(lǐng)導(dǎo)及部門(mén)負(fù)責(zé)同志接報(bào)后迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)救援和處置工作。

　　當(dāng)陽(yáng)市迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立 “8.11”事故處置工作組，由市委書(shū)記擔(dān)任組長(zhǎng)，市長(zhǎng)和市委副書(shū)記擔(dān)任副組長(zhǎng)。下設(shè)綜合組、醫(yī)療組、善后組、現(xiàn)場(chǎng)組等8個(gè)工作專(zhuān)班，對(duì)事故進(jìn)行善后處置。目前，22名死者家屬均得到撫慰和補(bǔ)償，4名傷者得到全力救治，當(dāng)陽(yáng)市社會(huì)保持了穩(wěn)定。

　?。ㄋ模┦鹿蕚龊徒?jīng)濟(jì)損失情況

　　事故共造成26人傷亡，其中，21人當(dāng)場(chǎng)死亡，1人經(jīng)搶救無(wú)效后死亡，死亡原因?yàn)楦邷睾喜_擊波損傷；4人重傷仍在醫(yī)院接受治療（見(jiàn)附件3）。事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失2313萬(wàn)元。

　　三、事故原因及性質(zhì)

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　　安裝在2號(hào)鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴是質(zhì)量嚴(yán)重不合格的劣質(zhì)產(chǎn)品，其焊縫缺陷在高溫高壓作用下擴(kuò)展，局部裂開(kāi)出現(xiàn)蒸汽泄漏，形成事故隱患。相關(guān)人員未及時(shí)采取停爐措施消除隱患，焊縫裂開(kāi)面積擴(kuò)大，剩余焊縫無(wú)法承受工作壓力造成管道斷裂爆開(kāi)，大量高溫高壓蒸汽驟然沖向僅用普通玻璃進(jìn)行隔斷的集中控制室以及其他區(qū)域，造成重大人員傷亡。

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　　1.造成事故的直接責(zé)任原因分析

　　調(diào)查表明，造成本次重大事故有以下四個(gè)環(huán)節(jié)的直接責(zé)任：

　　（1）采購(gòu)、供應(yīng)的事故噴嘴是質(zhì)量嚴(yán)重不合格的劣質(zhì)產(chǎn)品，產(chǎn)品質(zhì)量是肇事的最主要原因。

　　華強(qiáng)化工集團(tuán)的設(shè)備采購(gòu)負(fù)責(zé)人收受設(shè)備供應(yīng)商昂戈力公司的賄賂，對(duì)其相關(guān)資質(zhì)不進(jìn)行審驗(yàn)，對(duì)其生產(chǎn)能力不進(jìn)行實(shí)地考察，對(duì)采購(gòu)的產(chǎn)品不進(jìn)行市場(chǎng)詢(xún)價(jià)，對(duì)產(chǎn)品的質(zhì)量不進(jìn)行驗(yàn)收把關(guān)，致使劣質(zhì)產(chǎn)品被安裝在高溫高壓管道上使用。

　　供應(yīng)商昂戈力公司在明知自身不具備生產(chǎn)高溫高壓設(shè)備資質(zhì)和條件的情況下，違法制造質(zhì)量嚴(yán)重不合格的劣質(zhì)事故噴嘴，并偽造產(chǎn)品檢測(cè)合格證。其生產(chǎn)的事故噴嘴，將管道本體斷開(kāi)，人為在噴嘴兩端與管道斷口，增加了兩圈異種鋼焊縫進(jìn)行焊接，焊縫最薄處有效厚度僅1-2mm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于規(guī)范要求的21.2mm。且焊接接頭還存在未焊透、未熔合的情況，焊縫有效承載能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足高壓主蒸汽管道強(qiáng)度要求。

　?。?）發(fā)現(xiàn)事故噴嘴泄露形成重大事故隱患時(shí)，企業(yè)沒(méi)有及時(shí)有效處置，是造成事故的最直接原因。

　　事故單位沒(méi)有把安全生產(chǎn)放在應(yīng)有位置，片面追求企業(yè)效益最大化，在矸石發(fā)電公司調(diào)試和試生產(chǎn)期間設(shè)備故障和事故隱患不斷，且不具備正常運(yùn)行能力保障的情況下，仍然把矸石發(fā)電公司作為向華強(qiáng)化工集團(tuán)供電和供熱的主要來(lái)源，并強(qiáng)制要求電廠必須保證連續(xù)穩(wěn)定供熱，不得擅自停爐。致使事故噴嘴出現(xiàn)持續(xù)泄露的重大事故隱患時(shí)，華強(qiáng)化工集團(tuán)和矸石發(fā)電公司相關(guān)負(fù)責(zé)人均不敢輕易決定緊急停爐，使本來(lái)只要5分鐘左右，就可以實(shí)現(xiàn)減壓停爐的措施未能實(shí)施，最終隱患持續(xù)惡化，導(dǎo)致重大事故發(fā)生。

　?。?）廠房設(shè)計(jì)不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，人員聚集的集中控制室失去安全防護(hù)作用。

　　熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目設(shè)計(jì)沒(méi)有按照核準(zhǔn)文件要求進(jìn)行，不符合法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)要求，在對(duì)集中控制室（兼消防控制室）、交接班室與高溫高壓蒸汽管道進(jìn)行布置設(shè)計(jì)時(shí)，沒(méi)有考慮高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中區(qū)域之間的合理避讓、安全隔離。集中控制室違反規(guī)定設(shè)計(jì)使用普通玻璃隔斷，不具備隔熱、防火、抗沖擊等安全功能，不能在事故發(fā)生后有效阻擋和承受高溫高壓蒸汽，為人員逃生爭(zhēng)取必要的時(shí)間。

　?。?）管道檢驗(yàn)檢測(cè)沒(méi)有按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行，監(jiān)管缺失，放過(guò)了焊縫隱患。

　　事故噴嘴雖然是一種流量計(jì)，但也是高溫高壓蒸汽管道的一部分，具有壓力管道的全部功能。管道檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)沒(méi)有執(zhí)行管道有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故噴嘴既未進(jìn)行液壓和氣壓等壓力試驗(yàn)，也未進(jìn)行“三代一”，即采用無(wú)損檢測(cè)、管道系統(tǒng)柔性分析和泄漏試驗(yàn)代替壓力試驗(yàn)，致使事故噴嘴的兩條焊縫未進(jìn)行檢驗(yàn)檢測(cè)，放過(guò)了重大事故隱患。

　　質(zhì)監(jiān)部門(mén)在進(jìn)行特種設(shè)備監(jiān)管時(shí)，對(duì)事故噴嘴具備壓力管道全部功能這一特性視而不見(jiàn)，以事故噴嘴未列入特種設(shè)備目錄為由，機(jī)械執(zhí)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)事故噴嘴不檢不管，監(jiān)管?chē)?yán)重缺失。

　　2.造成事故的有關(guān)單位責(zé)任原因分析

　?。?）矸石發(fā)電公司。一是沒(méi)有按照省發(fā)改委對(duì)矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目核準(zhǔn)通知的要求建設(shè)，擅自變更項(xiàng)目核準(zhǔn)內(nèi)容，批小建大。二是違規(guī)自行調(diào)試。在項(xiàng)目建設(shè)、調(diào)試、試生產(chǎn)期間屢次出現(xiàn)事故隱患，未能整改消除，沒(méi)有建立健全并落實(shí)隱患排查治理制度。三是生產(chǎn)管理存在嚴(yán)重漏洞，企業(yè)負(fù)責(zé)人嚴(yán)重失職。在事故噴嘴發(fā)生重大事故隱患的緊急情況下，矸石發(fā)電公司相關(guān)負(fù)責(zé)人沒(méi)有立即趕到現(xiàn)場(chǎng)處置，沒(méi)有緊急下令停爐，沒(méi)有及時(shí)向華強(qiáng)集團(tuán)公司報(bào)告。四是安全管理工作缺失，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)；未按要求組織安全教育培訓(xùn)，特種崗位作業(yè)人員無(wú)證上崗，對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)不能正確辨識(shí)；矸石發(fā)電公司管理人員和現(xiàn)場(chǎng)操作人員安全生產(chǎn)責(zé)任不明確、不落實(shí)，對(duì)重大事故隱患缺乏有效處置機(jī)制和能力。

　?。?）華強(qiáng)化工集團(tuán)。一是沒(méi)有按照省發(fā)改委對(duì)矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目核準(zhǔn)通知的要求建設(shè)，擅自變更項(xiàng)目核準(zhǔn)內(nèi)容，批小建大。沒(méi)有按照項(xiàng)目核準(zhǔn)文件要求委托設(shè)計(jì)單位開(kāi)展設(shè)計(jì)，且要求設(shè)計(jì)單位違反規(guī)定程序編制熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇。二是設(shè)備采購(gòu)管理嚴(yán)重失控。企業(yè)對(duì)干部監(jiān)督管理不力，設(shè)備采購(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人利用職務(wù)上的便利，與設(shè)備供應(yīng)商相互勾結(jié)、收受賄賂，導(dǎo)致質(zhì)量嚴(yán)重不合格的劣質(zhì)產(chǎn)品被采購(gòu)進(jìn)來(lái)，并被安裝在高溫高壓的管道上，直接導(dǎo)致發(fā)生事故。三是沒(méi)有按照有關(guān)規(guī)定委托有資質(zhì)的單位開(kāi)展調(diào)試工作，擅自組織調(diào)試。在未進(jìn)行鍋爐管道安全檢測(cè)驗(yàn)收、未與供電公司簽訂并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議、未辦理調(diào)試質(zhì)量驗(yàn)收以及資料完整歸檔的狀況下，擅自轉(zhuǎn)入試生產(chǎn)。四是通過(guò)對(duì)矸石發(fā)電公司實(shí)行“四統(tǒng)一”管理，剝奪其作為獨(dú)立法人應(yīng)具備的安全管理自主權(quán)，致使蒸汽管道在發(fā)生嚴(yán)重泄漏的情況下，矸石發(fā)電公司相關(guān)負(fù)責(zé)人要向華強(qiáng)化工集團(tuán)請(qǐng)示報(bào)告，不敢輕易下達(dá)停爐的處置措施。五是相關(guān)負(fù)責(zé)人嚴(yán)重失職，對(duì)事故噴嘴發(fā)生重大事故隱患處置不力。華強(qiáng)化工集團(tuán)相關(guān)負(fù)責(zé)人在接到事故噴嘴出現(xiàn)重大事故隱患的報(bào)告后，未趕到現(xiàn)場(chǎng)處置，未及時(shí)采取有效處置措施消除隱患，最終導(dǎo)致重大事故發(fā)生。六是安全管理工作缺失。安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對(duì)矸石發(fā)電公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，未按要求組織安全教育培訓(xùn)，對(duì)特種作業(yè)人員無(wú)證上崗問(wèn)題未予檢查糾正，以致相關(guān)管理人員、技術(shù)人員和現(xiàn)場(chǎng)操作人員對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)不能正確辨識(shí)、對(duì)事故隱患缺乏有效處置能力。

　?。?）昂戈力公司。采取行賄手段，與華強(qiáng)集團(tuán)公司設(shè)備采購(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人相互勾結(jié)。在自身不具備高溫高壓設(shè)備生產(chǎn)資質(zhì)和生產(chǎn)條件的情況下，為華強(qiáng)集團(tuán)公司提供質(zhì)量嚴(yán)重不合格的劣質(zhì)產(chǎn)品，并謊稱(chēng)經(jīng)過(guò)第三方檢測(cè)，提供虛假的產(chǎn)品合格證書(shū)。昂戈力公司制造供應(yīng)并被安裝在2號(hào)鍋爐主蒸汽管道上的事故噴嘴，在高溫高壓管道運(yùn)行中焊縫缺陷產(chǎn)生裂口不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致管道斷裂爆開(kāi)，造成重大人員傷亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　（4）環(huán)能設(shè)計(jì)院。沒(méi)有按照省發(fā)改委項(xiàng)目核準(zhǔn)文件要求開(kāi)展設(shè)計(jì)，未嚴(yán)格按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范設(shè)計(jì)，在對(duì)集中控制室（兼消防控制室）、交接班室與高溫高壓蒸汽管道進(jìn)行布置設(shè)計(jì)時(shí)，未考慮高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中區(qū)域之間的合理避讓、安全隔離。集中控制室僅設(shè)計(jì)普通玻璃隔斷，未按照《小型火力發(fā)電廠設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50049-2011）、《火力發(fā)電施工圖設(shè)計(jì)文件內(nèi)容深度規(guī)定 第10部分 建筑》（DL-T5461.10- 2013）等規(guī)定對(duì)該隔斷提出隔熱、防火、抗沖擊等技術(shù)要求，致使其不具備隔熱、防火、抗沖擊等安全性能，存在重大事故隱患，在遇上高溫高壓蒸汽噴射外泄時(shí)，失去防護(hù)作用，導(dǎo)致重大人員傷亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。該單位還違反規(guī)定程序編制出具熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇。

　?。?）湖北特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院宜昌分院。負(fù)有對(duì)特種設(shè)備進(jìn)行法定檢驗(yàn)檢測(cè)的職責(zé)。沒(méi)有依法履行職責(zé)，對(duì)事故噴嘴也是管道一部分的功能特性視而不見(jiàn)，未正確履行壓力管道檢驗(yàn)檢測(cè)法定職責(zé)，未按《工業(yè)金屬管道工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》（GB50184-2011）的要求對(duì)管道進(jìn)行試驗(yàn)，僅以事故噴嘴未列入特種設(shè)備目錄為由，不對(duì)高溫高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴進(jìn)行檢驗(yàn)檢測(cè)。

　?。?）宜昌市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局。負(fù)有對(duì)宜昌市行政區(qū)域內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的職責(zé)。沒(méi)有依法履行職責(zé)，對(duì)湖北特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院宜昌分院履行特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)職責(zé)的監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故企業(yè)這類(lèi)使用高溫高壓特種設(shè)備的重點(diǎn)單位失管漏管，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正壓力管道特種人員無(wú)證上崗的違法違規(guī)行為。

　?。?）湖北特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院。負(fù)有對(duì)省內(nèi)特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)、人員培訓(xùn)考核的職責(zé)。作為湖北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局直屬事業(yè)單位，是經(jīng)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局核準(zhǔn)的特種設(shè)備法定檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，是宜昌分院的上級(jí)單位。未履行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)宜昌分院的履職管理和安全教育缺失，對(duì)宜昌分院未正確履行壓力管道檢驗(yàn)檢測(cè)法定職責(zé)的問(wèn)題失察。

　?。?）湖北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局。負(fù)有對(duì)全省特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的職責(zé)。沒(méi)有依法履行職責(zé)，對(duì)宜昌市質(zhì)監(jiān)局、當(dāng)陽(yáng)市質(zhì)監(jiān)局未認(rèn)真履行特種設(shè)備安全監(jiān)管職責(zé)的問(wèn)題失察，對(duì)湖北特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院及其宜昌分院未認(rèn)真履行特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)法定職責(zé)的問(wèn)題失察，對(duì)下級(jí)單位的履職管理和安全教育缺失，對(duì)全省高溫高壓管道安全監(jiān)管的組織指導(dǎo)不力。

　?。?）當(dāng)陽(yáng)市經(jīng)濟(jì)商務(wù)和信息化局。負(fù)有對(duì)當(dāng)陽(yáng)市行政區(qū)域內(nèi)電力事業(yè)的監(jiān)督管理職責(zé)。沒(méi)有依法履行職責(zé)，對(duì)事故單位熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不力，未督促事故單位及時(shí)排查消除事故隱患，在事故單位熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目不具備并網(wǎng)運(yùn)行條件的情況下，為其申報(bào)并網(wǎng)運(yùn)行資格。

　　（10）宜昌市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)。負(fù)有對(duì)宜昌市行政區(qū)域內(nèi)電力事業(yè)的監(jiān)督管理職責(zé)。沒(méi)有依法履行職責(zé)，對(duì)當(dāng)陽(yáng)市經(jīng)濟(jì)商務(wù)和信息化局履行電力事業(yè)監(jiān)督管理職責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督不力，在事故單位熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目不具備并網(wǎng)運(yùn)行條件的情況下，為其申報(bào)并網(wǎng)運(yùn)行資格。

　?。?1）湖北省能源局。負(fù)有對(duì)省內(nèi)電力建設(shè)項(xiàng)目核準(zhǔn)、監(jiān)督和管理職責(zé)。沒(méi)有依法履行職責(zé)，未認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家電力建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督管理法規(guī)政策，未切實(shí)履行行業(yè)管理職能，沒(méi)有明確小型火電建設(shè)項(xiàng)目核準(zhǔn)后的管理權(quán)限問(wèn)題，導(dǎo)致小型火電建設(shè)項(xiàng)目存在監(jiān)管漏洞。對(duì)未按核準(zhǔn)要求建設(shè)行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并責(zé)令整改。未按規(guī)定要求對(duì)矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)核查就對(duì)其并網(wǎng)確認(rèn)。

　?。?2）宜昌市發(fā)展和改革委員會(huì)。負(fù)有申報(bào)能源項(xiàng)目的初審和管理職責(zé)。沒(méi)有依法履行職責(zé)，對(duì)落實(shí)省發(fā)改委項(xiàng)目核準(zhǔn)文件中有關(guān)事項(xiàng)要求監(jiān)督管理不到位，僅將省發(fā)改委核準(zhǔn)項(xiàng)目文件轉(zhuǎn)發(fā)當(dāng)陽(yáng)市發(fā)展和改革局，對(duì)能源項(xiàng)目在建設(shè)過(guò)程中不跟蹤督辦、不監(jiān)督檢查。對(duì)矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目未按省發(fā)改委核準(zhǔn)內(nèi)容建設(shè)的問(wèn)題失察失管。

　?。?3）當(dāng)陽(yáng)市發(fā)展和改革局。負(fù)有對(duì)申報(bào)能源項(xiàng)目的初審和管理職責(zé)。沒(méi)有依法履行職責(zé)，對(duì)落實(shí)宜昌市發(fā)改委轉(zhuǎn)發(fā)省發(fā)改委項(xiàng)目核準(zhǔn)文件中有關(guān)事項(xiàng)要求監(jiān)督管理不到位，對(duì)能源項(xiàng)目在建設(shè)過(guò)程中不跟蹤督辦、不監(jiān)督檢查。對(duì)矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目未按省發(fā)改委核準(zhǔn)內(nèi)容建設(shè)的問(wèn)題失察失管。

　?。?4）當(dāng)陽(yáng)市國(guó)土局。負(fù)有對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)國(guó)有土地資源的監(jiān)管職責(zé)。沒(méi)有依法履行職責(zé)，在矸石發(fā)電公司申報(bào)事項(xiàng)不具備法定條件的情況下，違規(guī)為其辦理國(guó)土使用產(chǎn)權(quán)證。

　　（15）當(dāng)陽(yáng)市住建（規(guī)劃）局。負(fù)有對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)城市建設(shè)規(guī)劃的監(jiān)管職責(zé)。沒(méi)有依法履行職責(zé)，在矸石發(fā)電公司申報(bào)事項(xiàng)不具備法定條件的情況下，違規(guī)為其辦理建設(shè)用地規(guī)劃許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證、施工許可證。