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廣州地鐵施工“12·1”坍塌事故調(diào)查報告

2019年12月1日,廣州市在建軌道交通十一號線四分部二工區(qū)1#豎井橫通道上臺階噴漿作業(yè)區(qū)域上方路面出現(xiàn)塌陷,造成路面行駛的1輛清污車、1輛電動單車及車上人員墜落坑中,3人遇難。

2020年5月18日,廣州市應(yīng)急管理局發(fā)布了事故調(diào)查報告。調(diào)查認定,“12·1”坍塌事故是一起地下施工遭遇復(fù)雜地質(zhì)條件引發(fā)的較大責任事故。施工單位,在井下塌陷的情況下未能考慮地上的風險并采取封堵措施,是造成地面人員遇難的直接原因對事故發(fā)生負有重要責任。

事故原因

1、施工單位安全生產(chǎn)主體責任不落實。

  • 任命的項目經(jīng)理兼職其他業(yè)務(wù),未在項目現(xiàn)場履行責任;

  • 項目部對暗挖法施工安全風險管控不足,在地質(zhì)情況不明的條件下,未按照施工設(shè)計圖要求組織落實全面地質(zhì)詳勘,未堅持使用超前地質(zhì)勘探;

  • 未按規(guī)定對勞務(wù)派遣人員的安全管理工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,未對勞務(wù)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);

  • 在施工過程中,曾經(jīng)出現(xiàn)過兩次異常滲水掉塊,但是都沒有引起項目部的足夠重視,未及時調(diào)整施工方案,未采取有效措施及時深入排查事故苗頭,有效預(yù)防事故的發(fā)生。

2、施工單位未采取有效的技術(shù)和管理措施及時消除事故隱患,在橫通道施工工程中,噴漿機曾經(jīng)1天內(nèi)2次出現(xiàn)故障,沒有及時安排備用設(shè)備,以至于拱頂和掌子面在爆破后未及時完成混凝土噴射作業(yè),未及時形成支護。

3、監(jiān)理單位:

  • 安全管理人員履職不到位,項目總監(jiān)長期空崗沒有任命,僅有一名臨時項目總監(jiān),且未按《監(jiān)理細則》要求配置監(jiān)理員;

  • 值班監(jiān)理員從事發(fā)當日上班至事故發(fā)生前一直在項目部辦公室整理資料,未按規(guī)定開展監(jiān)理工作;

  • 監(jiān)理員未按要求落實危險性較大分部分項工程旁站監(jiān)理,未及時督促施工單位落實會議決議,增加必要地質(zhì)探測手段。

4、施工單位缺乏有效的應(yīng)急聯(lián)動機制。

  • 編制的應(yīng)急救援預(yù)案,對風險辯析不到位,對地下突水、塌方等險情未辯析到可能導(dǎo)致地面塌陷風險,無相應(yīng)的防地面塌陷處置措施及地下地上聯(lián)動機制;

  • 專項施工方案無穩(wěn)定可靠地上、地下通訊保障措施。

18人被追責
2人被追刑責

施工單位項目常務(wù)副經(jīng)理,周某,主持日常工作,項目實際負責人員。

施工單位項目總工程師斌,安全意識淡薄,對暗挖法施工安全風險管控不足。

上述2人對事故的發(fā)生負有直接責任。因涉嫌刑事犯罪,建議由公安機關(guān)依法追究其刑事責任建議待司法機關(guān)依法作出處理后,由涉事企業(yè)和行業(yè)主管部門按照管理權(quán)限及時給予相應(yīng)的處理。

施工、監(jiān)理單位

施工單位,在井下塌陷的情況下未能考慮地上的風險并采取封堵措施,是造成地面人員遇難的直接原因。對事故發(fā)生負有重要責任,給予行政處罰,并納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域聯(lián)合懲戒名單。

施工單位總經(jīng)理,給予行政處罰。

監(jiān)理單位,給予行政處罰,并納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域聯(lián)合懲戒名單。

監(jiān)理單位法定代表人兼總經(jīng)理,給予行政處罰。

其余14人

9名企業(yè)相關(guān)人員及5名監(jiān)管部門人員,建議給予黨紀政務(wù)處分和問責處置懲罰。

事故直接原因

暗挖法施工遭遇特殊地質(zhì)環(huán)境等因素疊加,引發(fā)拱頂透水坍塌。

據(jù)了解,廣州地鐵十一號線沙河站位于先烈東路與廣州大道北交叉路口,呈東西走向,采用全暗挖洞樁法施工,站廳和附屬結(jié)構(gòu)采用明挖法施工。

沙河站施工單位采用暗挖法進行橫通道施工,分三個臺級分級進行。正在進行的第一級臺階施工進展到第50米(總長50.606米)。

2019年11月30日17時46分,沙河站項目部組織了事發(fā)前的最后一次爆破,爆破前施工進尺到約49.6米,本次爆破進尺約1米,爆后檢查無異常,在作業(yè)臺上未檢查到啞炮和殘留物,然后噴漿、修路轉(zhuǎn)運渣土、初噴、支拱架等都按工序施工。

事故調(diào)查報告顯示,經(jīng)專家組對爆破施工合同、專項方案、爆破施工記錄、爆破監(jiān)測記錄審核后,認為爆破施工符合專項方案設(shè)計要求,爆破作業(yè)振動實測值小于被保護構(gòu)筑物允許的最大爆破振動數(shù)值。

12月1日9時15分左右,正在進行初支噴混凝土時,施工人員發(fā)現(xiàn)靠近掌子面拱頂突然出現(xiàn)涌水并有增大趨勢。

事發(fā)時橫通道內(nèi)共有5人,隨后項目領(lǐng)班員黃某立即設(shè)法上報事發(fā)情況,在9時18分向工區(qū)副經(jīng)理電話報告了掌子面涌水情況,隨后人員開始全部撤離。

9時24分57秒,小掌子面里頭瞬間一片黑暗,水不斷涌向井口處

9時26分見一名工人尋找出口,9時29分起腳手架開始坍塌。

9時27分,黃某安排值班電工切斷1#豎井作業(yè)區(qū)內(nèi)電源。

9時28分,廣州大道北與禺東西路交叉口突發(fā)地陷,途經(jīng)該路段的1輛清污車和1部電動自行車隨地面塌陷掉入地下,造成3人失蹤。

在初次塌陷后的4小時內(nèi),塌陷處又多次向外坍塌,塌陷范圍由最初的約20平方米,擴展到直徑約27米,面積約570平方米。

事故調(diào)查報告稱,由于井下帶班員按照應(yīng)急預(yù)案有序帶領(lǐng)5名作業(yè)人員安全撤離,未造成井下人員傷亡。但項目部風險意識不強,未及時對坍塌上方路面進行圍蔽,造成行經(jīng)的3人傷亡,企業(yè)前期應(yīng)急處置不合格。

報告全文如下: