事故發(fā)生后，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定，市政府組織市應(yīng)急管理局、市監(jiān)察委、市公安局、市生態(tài)環(huán)境局、市總工會成立了事故調(diào)查組，邀請了市檢察院派人參加,并聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問相關(guān)人員等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將事故情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

1.遼陽國泰環(huán)保工程有限公司（以下簡稱國泰公司）于2018年9月29日成立，有限責任公司，位于遼陽市白塔區(qū)河畔佳苑小區(qū)1號樓，注冊資本壹佰萬元整，經(jīng)營范圍為環(huán)保技術(shù)開發(fā)、咨詢服務(wù)；污水處理；環(huán)保設(shè)備維護；環(huán)境保護監(jiān)測服務(wù)；工程設(shè)計活動；工程管理服務(wù)；環(huán)保工程施工；環(huán)境保護專用設(shè)備制造；化工產(chǎn)品、環(huán)境保護專用設(shè)備批發(fā)及零售。

2.遼陽縣鐵西生達熟皮廠（以下簡稱生達熟皮廠）于2008年12月16日成立，個人獨資企業(yè)，投資人蘇立生，位于遼陽縣首山鎮(zhèn)鐵西街25棟7號，經(jīng)營范圍為熟制皮毛,日產(chǎn)生廢水200噸左右。廠區(qū)內(nèi)污水處理站的建設(shè)和運營由生達熟皮廠、遼陽縣永勝熟皮廠、遼陽縣首山東升熟皮廠共同出資，生達熟皮廠出資40%。污水站日處理污水1000噸。

3.遼陽縣永勝熟皮廠（以下簡稱永勝熟皮廠）于2017年4月25日成立，個人獨資企業(yè)，投資人劉偉述，位于遼陽縣首山鎮(zhèn)鐵西街，經(jīng)營范圍為皮毛加工，日產(chǎn)生污水100噸左右。對生達熟皮廠內(nèi)的污水處理站建設(shè)和運營出資40%。

4.遼陽縣首山東升熟皮廠（以下簡稱東升熟皮廠）成立于2008年12月16日，個人獨資企業(yè)，投資人劉柏述，位于遼陽縣首山鎮(zhèn)鐵西市場西側(cè)，經(jīng)營范圍為毛皮鞣制及制品加工，日產(chǎn)生污水20噸左右。對生達熟皮廠內(nèi)的污水處理站建設(shè)和運營出資20%。

（二）污水處理站設(shè)計、施工、環(huán)評情況

污水處理站建筑工程由具有甲級建筑工程設(shè)計資質(zhì)的遼寧北方建筑設(shè)計院有限責任公司設(shè)計，污水處理工程由具有環(huán)境工程（水污染防治工程、大氣污染防治工程）專項乙級設(shè)計資質(zhì)的營口市環(huán)境工程開發(fā)有限公司設(shè)計施工。

依據(jù)《遼寧省環(huán)境保護廳關(guān)于做好環(huán)保違規(guī)建設(shè)項目現(xiàn)狀評估及備案審查工作的通知》，生達熟皮廠年加工狐皮85萬張項目屬于違規(guī)建設(shè)整頓項目。具有國家環(huán)境保護部核發(fā)的乙級《建設(shè)項目環(huán)境影響評價資質(zhì)證書》的丹東輕化工研究院有限責任公司受生達熟皮廠委托對《生達熟皮廠年加工狐皮85萬張項目》進行環(huán)境現(xiàn)狀評估，并于2017年7月完成《生達熟皮廠年加工狐皮85萬張項目環(huán)境現(xiàn)狀評估報告》，結(jié)論為符合現(xiàn)行環(huán)境管理要求。遼陽縣環(huán)境保護局同月做出《生達熟皮廠年加工狐皮85萬張項目備案意見》（遼縣環(huán)備〔2017〕064號），同意予以環(huán)保備案。

（三）合同簽訂情況

2019年8月,生達熟皮廠、永勝熟皮廠、東升熟皮廠(以上三家為甲方)與國泰公司（乙方）簽訂《生達熟皮廠污水處理站改造工程及污水運營合同》，乙方負責按照現(xiàn)狀工藝進行改造、維修，改造完成后委托乙方對其污水站進行運營。9月初乙方入廠開始進行改造維修作業(yè)。

（四）事故現(xiàn)場情況

污水處理站內(nèi)的污水處理池長30米、寬25米、高6米，通往污水處理池人孔0.7米×0.7米，池底有淤泥，經(jīng)有關(guān)單位檢測，污水處理池水上空間含有甲烷、硫化氫、一氧化碳等有害氣體。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

10月3日6點多鐘，國泰公司負責人高宇給朋友李德威打電話，讓其幫忙找兩個人去污水處理站抽水。李德威7點多到勞務(wù)市場找到力工鄒有金（男，57歲）和甲某，并將二人帶到污水處理站。8點左右，高宇先安排甲某在1號人孔處抽水解池里的水，之后又安排鄒有金在3號人孔處用水沖洗接觸氧化池里的泥漿，并稱“夠不到的情況下下到池里，站在邊上沖”。李德威讓鄒有金先等著，就到水解池房間去告訴甲某開啟水泵開關(guān)的位置，8點40分左右，李德威再次回到接觸氧化池的房間時，沒有看到鄒有金，各處去找了一圈沒找到，就到3號人孔處向下看了一眼，發(fā)現(xiàn)污水池底部水面上有一條腿，就開始大喊:“出事了，趕緊救人”。正在值班室打電話的高宇聽到李德威的喊聲，立即跑到接觸氧化池的3號人孔處，看到下面有人，就將車間所有的設(shè)備都關(guān)閉，然后去取通風機和安全繩。正在水解池房間安裝電機的鳳萬強（男，34歲）、劉江濤（男，42歲）、趙軍（男，37歲）聽到喊聲立即跑過來，鳳萬強讓劉江濤和趙軍趕緊下去救人，劉江濤和趙軍從3號人孔下去后不到1分鐘就喊不行了。正在取風機和繩子的高宇看到有人下去，立即扔下手中的繩子跑到3號人孔處阻止下去救人，鳳萬強不聽勸阻強行下去救人，也發(fā)生中毒溺水。這時高宇和李德威開始分別撥打119和120急救電話。

10月3日8點54分，縣應(yīng)急救援大隊接到報警，接警后立即出警，同時報告相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。縣委書記劉欣、縣長羅奎亮、市應(yīng)急管理局局長朱福春等領(lǐng)導(dǎo)聞訊后，立刻第一時間趕到事發(fā)現(xiàn)場指揮調(diào)度救援?？h救援大隊首批出動一輛搶險救援消防車、一輛8噸水罐消防車和14名消防指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場救援，同時上報遼陽市消防救援大隊指揮中心，調(diào)派特勤中隊3輛消防車、9名指戰(zhàn)員進行增援?？h消防救援大隊首批救援力量于9點15分到達事故現(xiàn)場，到達事故現(xiàn)場后，指揮員孫長周當即聯(lián)系報警人詢問現(xiàn)場情況后，立即組成兩個攻堅組，第一組第一時間將送風裝置置于人孔口處輸送新風，為被困人員提供氧氣，設(shè)立安全員并用有毒氣體檢測儀檢測池內(nèi)有毒氣體含量。第二組立即開展救援，利用救援三腳架滑輪組、繩索、防爆對講機、防爆照明燈具等救援裝備實施搜救工作。9點25分，大隊中隊長助理周松背負空氣呼吸器，攜帶多功能撓鉤下井搜尋被困人員，經(jīng)過20分鐘的搜尋，由于水位較高，井底情況不明，搜救人員站立困難，搜救難度過大，并未發(fā)現(xiàn)被困人員。大隊教導(dǎo)員龐雷隨即與工廠負責人聯(lián)系，將排污池水泵打開排放污水并組織第二次下井搜救被困人員。10點45分，在池子?xùn)|北角救出第一名被困人員，隨即送至遼陽縣中心醫(yī)院搶救。10點59分，市戰(zhàn)勤保障大隊到場，戰(zhàn)勤保障大隊將移動供氣源帶到現(xiàn)場，提供后勤保障，遼陽縣大隊人員上池休整，由特勤中隊繼續(xù)實施下池救援，并于11點16分、11點20分在池下北側(cè)分別將第二名、第三名被困人員救出，并立即送至遼陽縣中心醫(yī)院搶救。11點55分在池下東南角將第四名被困人員救出，并立即送至遼陽縣中心醫(yī)院搶救。經(jīng)搶救無效，4名傷者分別于13點50分、13點55分、15點05分和15點10分相繼宣布死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

污水池密閉空間內(nèi)含有硫化氫、一氧化碳、甲烷等有害氣體，鄒有金在沒有進行通風和有害氣體檢測的情況下，擅自違規(guī)進入污水池內(nèi)吸入有害氣體發(fā)生中毒窒息后溺水，現(xiàn)場工人劉江濤、趙軍、鳳萬強三人相繼盲目進入污水池施救，也發(fā)生中毒窒息后溺水，造成事故擴大。

（二）間接原因

1.國泰公司沒有按規(guī)定對新雇用的工人進行安全教育和培訓(xùn)，沒有做到保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握崗位存在的危險因素和安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，致使工人擅自違規(guī)進入危險作業(yè)場所作業(yè)，引發(fā)事故后，其他工人盲目實施救援，導(dǎo)致事故損害后果擴大。

2.國泰公司未嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)管理規(guī)定，未執(zhí)行“進入有限空間作業(yè)票”制度，未進行安全技術(shù)交底，作業(yè)過程中未采取任何個人安全防護措施，現(xiàn)場無安全警示標志，作業(yè)前未進行通風和氣體檢測，違反“先通風、再檢測、后作業(yè)”，嚴禁通風、檢測不合格作業(yè)的有限空間作業(yè)要求，現(xiàn)場沒有安全監(jiān)護人員，設(shè)備改造維修作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂。

3. 生達熟皮廠、永勝熟皮廠、東升熟皮廠均未按規(guī)定組織從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)。生達熟皮廠內(nèi)的污水處理站為三家熟皮廠共同出資建設(shè)和運營管理，未建立有限空間管理臺賬和安全管理制度，日常管理主要由生達熟皮廠負責。三家熟皮廠將污水處理站設(shè)備改造和運營管理發(fā)包給國泰公司，未按規(guī)定簽訂安全管理協(xié)議，對承包單位的安全生產(chǎn)工作沒有統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，沒有定期進行安全檢查，以包代管。

4.遼陽縣首山鎮(zhèn)安監(jiān)站在開展有限空間作業(yè)專項整治過程中履行職責不到位，未檢查發(fā)現(xiàn)生達熟皮廠安全管理制度不健全，未發(fā)現(xiàn)存在有限空間作業(yè)場所并統(tǒng)計上報，未有效組織生達熟皮廠、永勝熟皮廠、東升熟皮廠主要負責人參加遼陽縣應(yīng)急局組織的有限空間作業(yè)專項整治培訓(xùn)會。

5.遼陽縣首山鎮(zhèn)政府對全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作負全面責任。對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責落實不到位，安監(jiān)站應(yīng)急管理人員配備不足，對相關(guān)職能部門開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不到位。

6.遼陽縣應(yīng)急管理局組織開展工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)專項整治工作不到位，對首山鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不到位。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，這是一起由于安全生產(chǎn)主體責任不落實，作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，違規(guī)作業(yè)、盲目施救而引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故有關(guān)責任者的處理建議

（一）有關(guān)責任人員

1.鄒有金，國泰公司臨時雇用工，在未接到指令和未采取任何安全防護措施的情況下擅自違規(guī)進入污水池內(nèi)作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

2.劉江濤、趙軍、鳳萬強三人為國泰公司臨時雇用工人。事故發(fā)生時，在未采取任何安全防護措施的情況下進入污水池，盲目施救。對事故傷亡擴大負有直接責任，鑒于其三人已在事故中死亡，故不予追究責任。

    3.高宇，國泰公司主要負責人，負責公司全面工作。對新雇用的工人未進行安全教育培訓(xùn)，未執(zhí)行“進入有限空間作業(yè)票”制度，未提供個人安全防護措施，未按照“先通風、再檢測、后作業(yè)”的有限空間作業(yè)要求組織有限空間作業(yè)，對該起事故負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，已于2019年11月7日被遼陽縣人民檢察院批準逮捕。

    4.韓麗麗，中共黨員，遼陽縣首山鎮(zhèn)安監(jiān)站站長兼環(huán)保助理，負責安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。在開展有限空間作業(yè)專項整治過程中履行職責不到位，未檢查發(fā)現(xiàn)生達熟皮廠存在有限空間作業(yè)場所并統(tǒng)計上報，未檢查發(fā)現(xiàn)安全管理制度不健全，未有效組織具有有限空間作業(yè)場所的企業(yè)主要負責人參加遼陽縣應(yīng)急局組織的有限空間作業(yè)專項整治培訓(xùn)會，負直接監(jiān)管責任，建議給予其行政記大過處分。

    5.白世聰 ，中共黨員，遼陽縣首山鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長，分管工業(yè)、安監(jiān)、環(huán)保等工作。在安全生產(chǎn)監(jiān)管中，未有效履行職責，對開展有限空間作業(yè)專項整治工作督促檢查不到位，負主要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議給予行政記過處分。

    6.劉文航，中共黨員，遼陽縣首山鎮(zhèn)人民政府鎮(zhèn)長，負責首山鎮(zhèn)政府全面工作。作為首山鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作第一責任人，對首山鎮(zhèn)政府及有關(guān)部門的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作督導(dǎo)不到位，負重要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議給予行政警告處分。

    7.鄒恒占，中共黨員，中共遼陽縣首山鎮(zhèn)黨委書記。負責鎮(zhèn)黨委全面工作。作為首山鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作第一責任人，對首山鎮(zhèn)安全生產(chǎn)管理工作負有領(lǐng)導(dǎo)責任。建議監(jiān)察機關(guān)對其進行批評教育。

    8.王姝穎，中共黨員，遼陽縣應(yīng)急管理局制造業(yè)科科長，負責制造業(yè)行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管。督促、指導(dǎo)首山鎮(zhèn)工作不到位 ，負有重要責任。建議給予行政警告處分。

    9.王洪偉，中共黨員，遼陽縣應(yīng)急管理局副局長，分管制造業(yè)監(jiān)管科和危險化學(xué)品監(jiān)管科。對分管工作負有領(lǐng)導(dǎo)責任。建議監(jiān)察機關(guān)對其進行批評教育。

10.蘇立生，生達熟皮廠投資人，未按規(guī)定建立有限空間管理臺賬和有限空間作業(yè)安全管理制度，未對污水處理站進行有效安全管理。將污水處理站設(shè)備改造和運營管理發(fā)包給國泰公司，未按規(guī)定簽訂安全管理協(xié)議，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作沒有統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，沒有定期進行安全檢查，以包代管，對該起事故負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十條第二款之規(guī)定，建議給予其處7萬元罰款的行政處罰。

11.劉偉述，永勝熟皮廠投資人，為生達熟皮廠污水處理站建設(shè)運營的投資人之一，未按規(guī)定建立有限空間管理臺賬和有限空間作業(yè)安全管理制度，未對污水處理站進行有效安全管理。將污水處理站設(shè)備改造和運營管理發(fā)包給國泰公司，未按規(guī)定簽訂安全管理協(xié)議，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作沒有統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，沒有定期進行安全檢查，以包代管，對該起事故負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十條第二款之規(guī)定，建議給予其處5萬元罰款的行政處罰。

12.劉柏述，東升熟皮廠投資人，為生達熟皮廠污水處理站建設(shè)運營的投資人之一，未按規(guī)定建立有限空間管理臺賬和有限空間作業(yè)安全管理制度，未對污水處理站進行有效安全管理。將污水處理站設(shè)備改造和運營管理發(fā)包給國泰公司，未按規(guī)定簽訂安全管理協(xié)議，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作沒有統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，沒有定期進行安全檢查，以包代管，對該起事故負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十條第二款之規(guī)定，建議給予其處5萬元罰款的行政處罰。

(二)有關(guān)責任單位

1.國泰公司未對新雇用的工人未進行安全教育培訓(xùn)，未執(zhí)行“進入有限空間作業(yè)票”制度，未提供個人安全防護措施，沒有按照“先通風、再檢測、后作業(yè)”，嚴禁通風、檢測不合格作業(yè)的要求作業(yè)；現(xiàn)場沒有安全監(jiān)護人員，設(shè)備改造維修作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，對該起事故負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議給予國泰公司處65萬元罰款的行政處罰。

2.鑒于“10·3”事故造成重大經(jīng)濟損失和嚴重不良影響，建議遼陽縣首山鎮(zhèn)政府向遼陽縣政府做出書面檢查。

3.鑒于“10·3”事故造成重大經(jīng)濟損失和嚴重不良影響，建議遼陽縣政府向市遼陽市政府做出書面檢查。

六、事故防范和整改措施

1. 國泰公司要按規(guī)定對新雇用的工人進行安全教育培訓(xùn)，作業(yè)前進行安全技術(shù)交底，向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。

2. 國泰公司要認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強對有限空間作業(yè)的管理，嚴格執(zhí)行“進入有限空間作業(yè)票”制度，嚴格按照“先通風、再檢測、后作業(yè)”，嚴禁通風、檢測不合格作業(yè)的要求作業(yè)?，F(xiàn)場應(yīng)當設(shè)置安全監(jiān)護人員，為作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督按規(guī)定佩戴、使用。

3.生達熟皮廠、永勝熟皮廠、東升熟皮廠要按規(guī)定組織從業(yè)人員進行安全教育教訓(xùn)，建立有限空間管理臺賬和有限空間作業(yè)安全管理制度，嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)相關(guān)規(guī)定要求；要認真考察和嚴格審查承包單位的安全管理能力與狀況；要與承包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，并對承包單位安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。

4.遼陽縣首山鎮(zhèn)安監(jiān)站要認真開展工貿(mào)行業(yè)有限空間作業(yè)專項整治工作，加強對本地區(qū)涉及冶金煤氣管道、水泥窯爐、紙漿池、釀酒池、腌漬池、污水池、電解槽等有限空間作業(yè)的制造業(yè)企業(yè)進行重點檢查，摸清有限空間作業(yè)企業(yè)的基本情況，建立“一企一檔”安全監(jiān)督管理臺賬，對拒不開展有限空間條件確認、不認真執(zhí)行有限空間作業(yè)管理規(guī)定的，要立即向本級政府和縣級應(yīng)急管理部門報告處理。認真抓好對生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員的安全生產(chǎn)管理知識的教育和培訓(xùn)工作，使其具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

5.遼陽縣首山鎮(zhèn)政府要認真履行屬地監(jiān)督管理責任，加強對相關(guān)職能部門開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作地督促指導(dǎo)，建立本地區(qū)企業(yè)有限空間作業(yè)安全監(jiān)管臺賬；督促企業(yè)開展專題培訓(xùn)，全面教育培訓(xùn)有限空間作業(yè)人員，確保企業(yè)負責人、安全管理人員和作業(yè)人員熟知并嚴格落實有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定，確保全體作業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)安全知識和事故應(yīng)急處理措施；配齊配強安全監(jiān)管人員，以滿足安全監(jiān)督管理工作需要。

6.遼陽縣應(yīng)急管理局要提高認識，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，認真開展有限空間作業(yè)專項整治工作，加強對各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）開展有限空間作業(yè)工作的督促、檢查和指導(dǎo)，摸清存在有限空間作業(yè)企業(yè)的基本情況，建立“一企一檔”安全監(jiān)督管理臺賬，明確分級分類監(jiān)管職責。對生產(chǎn)經(jīng)營單位拒不開展有限空間條件確認、不認真執(zhí)行有限空間作業(yè)管理規(guī)定等行為要依法進行處理。