2020年6月10日12時29分，陜西燎原煤業(yè)有限責任公司(以下簡稱“燎原煤礦”)1105運輸順槽綜掘工作面發(fā)生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成7人死亡，2人受傷，直接經濟損失1666萬元。

　　事故發(fā)生后，國務委員王勇、應急管理部黨委書記黃明、應急管理部副部長、國家煤礦安全監(jiān)察局局長黃玉治、陜西省委書記胡和平、省長劉國中、常務副省長梁桂等領導同志就科學施救、善后處置、事故調查、責任追究等做出批示。國家煤礦安全監(jiān)察局副局長宋元明多次視頻連線事故現(xiàn)場，落實領導的批示精神，提出了明確要求，陜西燎原煤業(yè)有限責任公司“6?10”較大煤與瓦斯突出事故提級調查。6月11日省委常委、省政府常務副省長梁桂同志親臨事故煤礦現(xiàn)場督導事故搶險救援工作，安排部署事故調查相關工作。國家煤礦安全監(jiān)察局事故調查司和國家安全生產應急救援中心派員趕赴現(xiàn)場，指導事故處置工作。陜西煤礦安全監(jiān)察局、陜西省應急管理廳負責同志第一時間趕赴事故煤礦現(xiàn)場，指導搶險救援。渭南市、韓城市黨政負責同志親臨事故煤礦現(xiàn)場組織救援，經過5天搜救，至6月15日11時，7名遇難職工全部找到，救援工作結束。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，經陜西省人民政府批準，陜西煤礦安全監(jiān)察局會同省監(jiān)察委員會，省應急管理廳、省公安廳、省總工會、省能源局、渭南市人民政府等單位組成陜西燎原煤業(yè)有限責任公司“6?10”較大煤與瓦斯突出事故調查組(以下簡稱事故調查組)。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組和責任追究組，并在全國范圍內聘請8名專家參與事故調查。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調查報告，現(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　(一)礦井基本情況

　　1.礦井概況。燎原煤礦位于韓城市東北25公里龍門鎮(zhèn)上白礬村附近，行政區(qū)劃隸屬陜西省韓城市龍門鎮(zhèn)管轄。煤礦成立于1958年，1971年開始建設，1984年3月10日移交韓城礦務局管理，2002年3月韓城礦務局燎原煤礦破產重組后成立了陜西燎原煤業(yè)有限責任公司，行業(yè)和安全管理仍由韓城礦務局代管，2006年1月由韓城礦務局移交韓城市管理。2013年9月進行機械化改造，2015年12月、2016年4月建設項目安全設施竣工驗收核查、職業(yè)病防護設施驗收通過后，于2016年6月28日取得安全生產許可證，生產能力0.6Mt/a。

　　燎原煤礦為股份制企業(yè)，注冊資金500萬元，薛濤占股37.082%，郭云彥占股25.682%，王振龍占股23.628%，馮增懷占股4%，郭建國占股4.444%，晉銀虎占股4.444%，法定代表人薛濤，董事會由六名股東構成，其中薛濤為董事長，郭云彥、王振龍、馮增懷、郭建國、晉銀虎為董事。

　　2.燎原煤礦的證照。營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼：916100007353563075，成立日期：2002年3月6日，營業(yè)期限：長期。采礦許可證，陜西省國土資源廳頒發(fā)，證號C61000020110411120110578，有效期限：2017年6月9日至2020年6月9日，生產規(guī)模：0.30Mt/a。安全生產許可證，編號：(陜)MK安許證字[124012]，有效期：2019年6月28日至2022年6月28日，生產規(guī)模：0.60Mt/a。

　　(二)礦井開采條件

　　1.井田范圍。井田走向長度2.3公里，傾斜寬1.2公里，面積2.7542km2，開采深度為+560m-+240m。主要含煤地層為二疊系山西組和石炭系的太原群，共有3層可采煤層，分別是2#、3#和11#煤層，2#、3#煤層于2009年開采結束，現(xiàn)生產煤層為11#煤層。煤層平均厚度4.4米,全井田內煤層穩(wěn)定。11#煤保有地質儲量17.05Mt，可采儲量10.72Mt。

　　2.煤層特征。燎原井田位于韓城礦區(qū)的北區(qū)淺部，區(qū)內構造活動特征以及構造線的展布方向明顯受構造體系影響，在淺部煤層呈直立或微倒轉狀態(tài)。由煤層露頭沿傾斜方向延伸100-200m，煤層傾角急劇變緩到5°-15°，區(qū)內基本為一單斜構造。根據上覆2、3號煤層的回采揭露及11#煤層鉆探、物探資料反映，井田內地層完整，無大型斷裂構造發(fā)育，開采11#煤層時，中、小型斷層較為發(fā)育，落差一般2-5m。

　　11#煤層直接頂：一般為砂質泥巖、粉砂巖、細砂巖、泥巖。厚度0.6-15.60m。

　　11#煤層基本頂：一般以細砂巖、灰?guī)r或石英砂巖為主。厚2.60-9.95m?；卷敒棰蚣墎韷猴@現(xiàn)明顯的頂板。

　　11#煤層底板：以鋁質泥巖為主，個別點為細砂巖、砂質泥巖厚度0.50-6.80m，一般厚1米左右，底板為Ⅲ類較軟。

　　3.水文地質。根據陜西省煤炭科學研究所2016年9月編制的《陜西燎原煤業(yè)有限責任公司礦井水文地質類型劃分報告》，該礦井水文地質類型劃分為“中等”。礦井最大涌水量221m3/h，正常涌水量160m3/h。井下主排水泵房及水倉布置在采區(qū)皮帶下山下部+293水平,水倉容積為3300m3。

　　2017年12月，燎原煤礦編制《地質報告(修編)》認為，在深部開采時，其突水系數值小于0.06 Mpa/m，符合承壓開采要求，在淺部承壓較小時，有利于安全開采，開采標高在+293水平以上，奧灰?guī)r溶水對本井田11#煤層的開采威脅不大。

　　4.瓦斯、煤塵爆炸危險性、煤層自燃傾向性。根據燎原煤礦《關于2019年礦井瓦斯等級鑒定基礎數據測定結果的報告》，礦井瓦斯絕對涌出量為8.77m3/min，相對涌出量為8.41m3/t，鑒定結論為突出礦井。2019年11月25日，燎原煤礦以陜燎煤司辦發(fā)〔2019〕61號文件自行認定11#煤層為突出煤層。

　　根據煤炭科學研究總院沈陽研究院2012年6月15日對燎原煤礦煤塵爆炸性、煤自燃傾向性檢驗報告，該礦11#煤層煤塵有爆炸危險性，該礦11#煤層自燃傾向性屬Ⅱ類自燃煤層。

　　5.其它自然災害條件。本井田無沖擊地壓現(xiàn)象,本區(qū)屬地溫正常區(qū)。礦井未出現(xiàn)山體滑坡、泥石流等自然災害。

　　(三) 礦井生產系統(tǒng)

　　1.開拓開采系統(tǒng)。礦井采用斜井、平硐-暗斜井、立井混合開拓方式，兩個水平開拓全井田。一水平(標高：+293)中央采區(qū)11#煤層采用綜采放頂煤采煤法，全部垮落法管理頂板。主斜井裝備膠帶輸送機擔負煤炭提升運輸任務，兼做進風井;副暗斜井采用絞車擔負材料、設備等輔助提升任務;副平硐安裝抱軌式乘人裝置運送人員，兼做進風及安全出口?；仫L立井擔負礦井回風兼安全出口。

　　2.通風系統(tǒng)。礦井為中央邊界式通風方式，抽出式通風方法，由主斜井、副平硐-副暗斜井進風，回風立井回風?；仫L立井安裝2臺FBCDZ№26/2×315kW型礦用防爆對旋軸流式通風機，一臺工作，一臺備用。目前礦井總進風量5190m3/min，總回風量5340m3/min，采煤工作面采用全負壓“U”型通風方式，掘進工作面采用局部通風機壓入式通風。井下主要硐室均采用獨立通風。

　　3.瓦斯防治系統(tǒng)。礦井地面安設有永久性抽放泵站，安裝有2臺2BEC-60 型水環(huán)真空泵，一臺工作，一臺備用，額定流量260m3/min，擔負采煤工作面上隅角、高抽巷瓦斯抽放。井下中部車場安裝有2臺2BEC-42型移動抽放泵站，額定流量126m3/min，一臺工作，一臺備用，擔負采煤工作面本煤層鉆孔抽放、煤巷掘進工作面鉆孔抽放。

　　4.瓦斯突出防治。礦井成立了由礦長任組長，總工程師、通風副礦長任副組長的煤與瓦斯突出防治工作領導小組，下設辦公室，辦公室由通風部部長任主任，負責防突具體工作;綜采區(qū)配備防突技術員1名、防突員8名，負責防突預測孔、措施孔、效果檢驗孔的施工，區(qū)域、局部突出危險性預測及效果檢驗等工作，采掘進工作面均編制有防突專項設計。

　　5.粉塵防治、供水系統(tǒng)。防塵消防管路沿主斜井敷設，沿皮帶下山、軌道下山、回風下山各敷設一趟無縫鋼管供水消防管路，在井下設置有供水管網系統(tǒng)和裝置，回采巷道均采用無縫鋼管供水。

　　在工業(yè)廣場建有2座容積各為300m3的高位水池，用于地面、井下消防、消塵灑水等;供水施救系統(tǒng)沿主斜井井筒敷設井下，用DN100無縫鋼管至井下作業(yè)地點、硐室等用水地點，在主要作業(yè)地點和人員較為集中的采掘工作面順槽供水閥門處設有供水施救裝置。

　　6.防滅火系統(tǒng)。制定有外因火災防滅火措施和內因火災預防措施。建有井上、下消防材料庫，現(xiàn)開采的11#煤層為自燃煤層，礦井采用以黃泥灌漿為主，噴灑阻化劑、束管監(jiān)測為輔的綜合防滅火措施，安裝一套KSS-200C型束管檢測系統(tǒng)預測預報早期火災。

　　風井工業(yè)場地安裝一套NJ-60型防滅火制漿灌漿系統(tǒng)，規(guī)格30m2/h,灌漿管路管徑采用DN100無縫鋼管沿回風立井敷設，采煤工作面順槽采用DN70無縫鋼管。采煤工作面安裝一臺BH-40/2.5型井下阻化泵，通過管路沿底板鋪設，輸送阻化劑至采空區(qū)。

　　7.防治水系統(tǒng)。井下主排水泵房內安裝3臺DF280-43×9型礦用多級離心式水泵，一臺工作，一臺備用，一臺檢修。主排水管路選用2趟DN200無縫鋼管，1趟工作，1趟備用。在井下副水倉(強排水倉)安裝兩臺BQ275-344/9-400強排用潛水泵，從軌道下山專門敷設一趟直通地面排水管道，排水管路采用DN250無縫鋼管，強排水泵由地面直接供電操控。

　　8.監(jiān)測監(jiān)控、人員位置監(jiān)測與通信系統(tǒng)。

　　(1)監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。礦井安裝有KJ66X安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，對井下瓦斯、一氧化碳、溫度、風速等參數和風機開停、饋電狀態(tài)、煙霧狀態(tài)、風門開關狀態(tài)實時監(jiān)測，實現(xiàn)了風電和甲烷電閉鎖功能。

　　(2)人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。礦井安裝了KJ256型煤礦井下作業(yè)人員管理系統(tǒng)，對井下所有工作人員動態(tài)進行實時監(jiān)測。

　　(3)通信聯(lián)絡系統(tǒng)。礦井通訊采用73533 ISAM 型數字程控交換機，設有128門的KTJ-113型煤礦調度通信系統(tǒng)，共安裝電話60門，安裝有KT241型煤礦廣播系統(tǒng)。

　　9.運輸、提升、供電系統(tǒng)。礦井主斜井鋪設DTL100/80/2×400型帶式輸送機，主運下山鋪設DTL100/80/2×200型帶式輸送機，額定運輸量800t/h。

　　井下輔助運輸由副平硐經暗斜井至軌道下山下車場，副平硐采用防爆型蓄電池電機車牽引串車運輸材料和設備，副暗斜井提升采用JKB-2.5×2P型防爆變頻絞車;軌道下山運輸采用JTPB-1.6×1.2型防爆變頻絞車，在副暗斜井井筒內布置一套RJY45-18/1600(A)架空乘人裝置運送人員。

　　礦井采用35kV雙回路供電，在工業(yè)場地建立35/6kV變電所一座，電源一回路引自下峪口110/35kV變電站，另一回路引自昝村110KV變電站35kV母線段。

　　10.緊急避險與應急救援系統(tǒng)。礦井配備有ZYX-45型隔絕式壓縮氧自救器320臺，井下永久避險硐室及臨時避險硐室存放120臺。礦井在井下中央采區(qū)軌道下山中部設置有一個永久避難硐室，可容納100人。燎原煤礦編制了《燎原煤礦生產安全事故應急預案》和《燎原煤礦2020年度災害預防與處理計劃》(陜燎煤司通發(fā)[2019]23號)，為礦井安全事故救援、災害預防和處理提供指導。

　　燎原煤礦于2017年7月7日編制了《燎原煤礦隱蔽致災地質因素普查報告》，對煤礦主要隱蔽致災因素進行了普查，對礦井隱蔽致災因素提出了防范措施。

　　燎原煤礦成立有應急救援指揮部，應急救援指揮部設在礦調度室,總指揮為礦長，副總指揮為總工程師、通風副礦長、分管生產、安全、機電的副礦長，成員為各部門負責人。與陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司礦山救護大隊簽訂有《救護協(xié)議書》，由陜煤韓城礦業(yè)有限公司礦山救護大隊承擔燎原煤礦救護任務。

　　11.安全生產管理機構。燎原煤礦為2級管理模式公司-礦井。公司設有黨委書記、董事長、總經理、常務副總經理各1名，設有副總經理3名，其中2名副總經理分別兼任煤礦礦長、總工程師。

　　礦井采用礦-部室-區(qū)隊三級管理。設礦級領導6人，分別為：礦長(副總經理兼)、總工程師(副總經理兼)、生產副礦長、安全副礦長、機電副礦長、通風副礦長各1名，副總經理、礦長黨少敏為礦井安全生產第一責任人，礦長安全生產知識和管理能力考核合格，生產部室共設置5個，分別為生產技術部、通風管理部、機械動力部、安全監(jiān)察部、生產調度室。生產區(qū)隊為綜采區(qū)，綜采區(qū)下設采煤區(qū)和掘進區(qū)。礦井現(xiàn)有安全管理人員19人。礦井現(xiàn)有特殊工種74人，其中：煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控員4人;煤礦安全檢查員20人;煤礦瓦斯檢查員21人;煤礦采煤機操作員3人;煤礦掘進機操作員3人;煤礦探放水員5人;煤礦瓦斯抽采員8人;煤礦防突員10人。

　　2020年3月，礦井開展了復產前從業(yè)人員培訓，累計培訓292人次;“學法規(guī)、抓落實、強管理”活動期間累計培訓265人次;國家煤監(jiān)局視頻講座2次，累計培訓43人次;“雙重預防機制”培訓2次，累計培訓32人次。

　　二、中介機構服務燎原煤礦情況

　　(一)2010年3月，煤炭科學研究總院沈陽研究院對燎原煤礦11#煤層瓦斯參數測定及突出危險性鑒定，燎原煤礦井田內+293水平以上區(qū)域11#煤層為非突出煤層;2012年9月，陜西省煤炭生產安全監(jiān)督管理局《關于韓城市燎原煤業(yè)11#煤層突出危險性鑒定的通知》(陜煤局發(fā)〔2012〕183號)批復，燎原煤礦井田內+293水平以上區(qū)域的11#煤層為非突出煤層。

　　(二)2019年4月，陜西博達偉業(yè)有限責任公司對燎原煤礦進行了安全現(xiàn)狀評價，礦井安全現(xiàn)狀綜合評價結論為合格。

　　(三) 2019年10月，該礦與中煤科工集團重慶煤科院簽訂《陜西燎原煤業(yè)有限責任公司11號煤層瓦斯基本參數測試及順層抽采半徑考察合同》，完成合同期限2020年12月底。2020年4月與中煤科工集團重慶煤科院合作，為煤礦防突工作提供全面技術支撐，簽訂了《礦井防治煤與瓦斯突出專項設計》《1102回采工作面、1105掘進工作面防突方案設計》《11#煤層區(qū)域預測臨界值及工作面局部預測敏感指標考察》三份合同，完成合同期限2020年10月底。2019年10月，對礦井290水平以下沿煤層傾向在皮帶下山底部、泄水巷、軌道下山布置6個鉆孔，測定煤層瓦斯含量和瓦斯壓力，測定了1105運順、回順煤的堅固系數、透氣性系數等基礎參數。2020年4月，對礦井瓦斯實驗室、四個敏感指標(s、k、q、h)測定儀器的使用進行培訓，收集四個指標的基礎數據。

　　三、安全監(jiān)管情況

　　(一)韓城市能源發(fā)展中心。

　　2019年12月19日，國務院安委辦第二督查組對燎原煤礦進行安全督查，發(fā)現(xiàn)燎原煤礦開采的11#煤層為煤與瓦斯突出煤層，兩個“四位一體”綜合防突措施執(zhí)行不到位等7條安全隱患，交由韓城市人民政府負責處置，并由其督促整改韓城市能源發(fā)展中心12月20日以(韓)煤局處字〔2019〕(3080)號現(xiàn)場處理決定書提出整改要求，責令該礦停產整頓，處罰412萬元，12月27日，以(韓)能局移字[2019]3002號文書請求陜西煤監(jiān)局渭南分局暫扣該礦安全生產許可證。2020年1月3日，渭南監(jiān)察分局暫扣了該礦安全生產許可證。

　　2019年12月19日下午，韓城市政府成立了由分管副市長孫長虹任組長，市能源發(fā)展中心、自然資源局、公安局、應急管理局、龍門鎮(zhèn)為成員單位的燎原煤礦問題整改工作專班，進駐燎原煤礦監(jiān)督整治問題和隱患。19日晚，工作專班開會研究部署整治工作，形成韓城市人民政府專項問題會議紀要(第49次)。

　　燎原煤礦2020年1月9日以陜燎煤司辦字〔2020〕15號文件向韓城市能源發(fā)展中心上報7條問題整改驗收的請示，韓城市能源發(fā)展中心于2月16日、20日和3月5日共3次對燎原煤礦問題整改落實情況進行了現(xiàn)場復查、驗收，3月9日，韓城市能源發(fā)展中心以韓能字[2020]2號文向渭南監(jiān)察分局上報了燎原煤礦重大安全隱患整改驗收結果，驗收結論合格，4月17日，韓城市政府常務副市長劉革簽字批準。渭南監(jiān)察分局4月17日返還安全生產許可證。

　　今年以來，韓城市能源發(fā)展中心對燎原煤礦安全隱患整改、復產驗收、開小灶和“一規(guī)程三細則”等先后督辦、檢查18次，期間駐礦監(jiān)督員未能發(fā)現(xiàn)2020年6月3日～7日礦井調度值班記錄的1105運輸掘進工作面施工區(qū)域措施鉆孔期間，多次出現(xiàn)打鉆噴孔、夾鉆、埋鉆等動力現(xiàn)象，打鉆期間因瓦斯大頻繁停電撤人等煤與瓦斯突出預兆。日常監(jiān)管中，對復產復工驗收把關不嚴，防突措施執(zhí)行不到位，監(jiān)管人員普遍缺乏防治煤與瓦斯突出專業(yè)知識，不掌握防治煤與瓦斯突出的法律法規(guī)和技術標準，不能對煤與瓦斯突出礦井實施有效到位監(jiān)督檢查。

　　(二)韓城市發(fā)展和改革委員會(簡稱發(fā)改委)

　　韓城市發(fā)展和改革委員會為市政府工作部門，副縣級，加掛市糧食和物資儲備局、能源局牌子。負責能源行業(yè)管理，擬訂能源發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃和政策。按照管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全的要求，負責煤炭行業(yè)安全生產監(jiān)督管理工作。管理能源發(fā)展中心。

　　主要是通過黨委會、班子會議(今年共5次)的形式，對煤礦安全集中整治、安全隱患排查整治、復工復產工作進行安排部署，也陪同市政府領導對煤礦安全和疫情防控進行抽查。對所屬能源發(fā)展中心的煤礦安全監(jiān)管工作監(jiān)督指導不力。

　　(三)韓城市委、市政府督導監(jiān)管情況

　　1.對國務院安委辦第二督查組檢查問題落實情況。2019年12月19日下午，韓城市政府成立了由分管副市長任組長，能源發(fā)展中心、自然資源局等單位參加的問題整改專班，進駐燎原煤礦監(jiān)督整治問題和隱患。19日晚工作專班召開部署整改工作會，隨后煤礦按照制定的方案進行整改。工作專班按照整改方案，對重大事故隱患整改進行了掛牌督辦，采取停供火工品、動力電等措施;12月21日，工作專班組織全市煤礦負責人和管理人員在該礦召開了警示教育大會，持續(xù)督促該礦進行隱患整改，期間分三批組織該礦242人次在專業(yè)煤礦培訓中心接受脫產培訓。

　　2.韓城市復產復工情況。2020年4月21日，韓城市煤礦復工復產驗收工作領導小組組織韓城市能源發(fā)展中心等7個成員單位對燎原煤礦進行復工復產驗收。2020年5月7日，下發(fā)文件《韓城市煤礦復工復產驗收工作領導小組辦公室關于陜西燎原煤業(yè)有限責任公司復工復產驗收結果的通知》(韓煤復驗辦發(fā)〔2020〕6號)，同意燎原煤礦恢復生產。

　　韓城市人民政府對全市煤礦復工復產驗收和煤礦安全集中整治活動雖有安排部署，但對韓城市煤礦安全監(jiān)管部門的教育、管理不到位;對煤礦煤與瓦斯突出災害認識不足，對燎原煤礦隱患治理指導督促不夠。

　　四、事故區(qū)域基本情況

　　事故發(fā)生在礦井11#煤1105運輸順槽綜掘工作面

　　(一)1105運輸順槽綜掘工作面地質概況

　　1105采煤工作面位于皮帶下山東北側，煤層底板標高275-315m，地面標高579-766m，煤層埋藏深度304-415m，地面無重要建筑物，11#煤層太原組中下部屬于厚煤層，煤層厚度2.4-9.14m，平均4.6m，煤層平面分布互不連續(xù)，時薄時厚，1105運順無斷裂構造發(fā)育，有小褶曲發(fā)育，造成煤層起伏不平，薄厚不等，煤層頂板以泥巖、沙質泥巖為主，老頂為K2灰?guī)r、石英沙巖為主，煤層底板以泥巖、鋁質泥巖為主，質軟遇水膨脹。

　　事故發(fā)生時，燎原煤礦在1102綜采工作面回采、在1105運輸順槽和1105回風順槽掘進工作。

　　2020年3月,燎原煤礦依據回采方案編制并審批了《1105運輸順槽機掘作業(yè)規(guī)程》。1105綜掘工作面設計長度1273m，沿煤層頂板掘進，2019年11月開始掘進，事故發(fā)生時已掘長度237m，今年以來掘進143m，矩形斷面，寬4.5m，高2.8m，裝備1臺MYT-125/330型液壓錨桿鉆機，用于安裝錨桿錨索支護頂板，兩幫采用螺旋錨桿和金屬菱形網聯(lián)合支護。采用EBZ-135型綜掘機掘進，一般由巷道底部向巷道頂部切割，正常循環(huán)進尺0.8m，最大空頂距1.6m。采用2臺2×45kW的FDBNo6.0/2*45型局部通風機壓入式通風，一用一備，配風量580m3/min。安裝有3組高濃度瓦斯監(jiān)測探頭。

　　(三)1105運順及聯(lián)巷掘進工作面防突專項設計編制情況

　　2019年8月31日，編制并審批了《1105運順及聯(lián)巷掘進工作面防突專項設計》。1105運順及聯(lián)巷掘進過程中，利用順層鉆孔預抽煤巷條帶煤層瓦斯作為區(qū)域防突措施。從掘進頭施工順層鉆孔控制煤巷條帶，鉆孔控制前方范圍70m，區(qū)域措施鉆孔控制1105運順及聯(lián)巷輪廓線兩側各15m，布置一排鉆孔,孔數38個。2019年12月19日國務院安委辦督查時認為，布置38個鉆孔抽采半徑不符合要求，礦方隨即進行了修訂，修訂后的《防突專項設計》中：區(qū)域性防突措施：1105運順及聯(lián)巷掘進過程中，利用順層鉆孔預抽煤巷條帶煤層瓦斯作為區(qū)域防突措施。從掘進頭施工順層鉆孔控制煤巷條帶，鉆孔控制前方范圍70m，區(qū)域措施鉆孔控制1105運順及聯(lián)巷輪廓線兩側各15m，在煤層厚度小于3m，布置一排鉆孔，孔數56個;在煤層厚度大于3m，分兩排布置，孔數112個，區(qū)域防突措施鉆孔布置如圖2所示。區(qū)域防突措施的效果檢驗，布置3個檢驗孔，每個鉆孔沿煤巷條帶每隔20～30米，測定2組殘余瓦斯含量。且每個檢驗區(qū)域不得少于5組殘余瓦斯含量數據。

　　局部防突措施：1105運順及聯(lián)巷掘進工作面采用超前鉆孔預抽瓦斯防突措施。選用不小于75mm的抽放鉆孔，在地質條件變化劇烈地帶采用42mm的鉆孔，終孔間距按抽放鉆孔有效影響半徑確定，終孔間距按3m設計，鉆孔控制1105運順及聯(lián)巷前方10m范圍及輪廓線兩側各5m，在煤層厚度小于3m時，施工1排鉆孔，鉆孔數12個，在煤層厚度超過3m時，施工2排鉆孔，鉆孔數24個。局部突出危險性預測指標：1105運順及聯(lián)巷掘進工作面突出預測方法采用的鉆屑指標法和瓦斯解吸指數。瓦斯解吸指數k1值<0.5[ml.(g.min1/2)-1]、鉆屑量S<6Kg.m-1。在防突專項設計基礎上， 2020年4月13日礦井制定審批了《1105運輸順槽瓦斯綜合治理安全技術措施》。要求每班提前在工作面施工一排6個、深度10m、直徑76mm的超前排放瓦斯鉆孔，鉆孔終孔在巷道輪廓線以外5m范圍內，留足6m安全超前距離。

　　(四)兩個“四位一體”綜合防突措施執(zhí)行情況

　　區(qū)域綜合防突措施執(zhí)行情況：根據調查筆錄和現(xiàn)場勘察，1105運順掘進工作面僅在工作面迎頭施工14個順層預抽鉆孔作為區(qū)域防突措施，現(xiàn)場勘察時巷道內未見兩幫鉆場，巷道兩幫也未見幫孔痕跡;地面資料沒有鉆孔施工臺帳，提供的鉆孔驗收單和效果檢驗報告經調查實為地面簽字驗收。

　　1105運輸順槽掘進工作面最近一次區(qū)域防突措施執(zhí)行情況為：5月28日～6月7日，在運輸順槽Y4點向前129m位置，實際施工14個、深度為70m的長鉆孔。區(qū)域防突措施鉆孔施工期間，打成一個鉆孔，聯(lián)網抽采一個。采用封孔膠囊直接連接1寸抽采支管至12寸抽采管路進行抽采。根據調度記錄，2020年6月3日～7日施工區(qū)域措施鉆孔期間，多次出現(xiàn)打鉆噴孔、夾鉆、埋鉆等動力現(xiàn)象，打鉆期間因瓦斯大、頻繁停電撤人。鉆孔于6月7日施工最后一個鉆孔完畢后沒有按照防突設計要求進行不少于20天抽采，沒有對抽采量進行計量，根據調查取證筆錄，沒有進行區(qū)域防突措施的效果檢驗，6月8日0點班直接進行工作面預測，經預測無突出危險后當班進尺1.6m。事故發(fā)生前最近一次實際的區(qū)域措施鉆孔施工。

　　事故工作面迎頭位于Y4點前143m。燎原煤礦提供了4份效果檢驗報告。其中2020年5月2日審批的《1105運順掘進工作面Y4點前83m至Y4點前153m區(qū)域措施效果檢驗報告》中：4月29日～5月1日，施工56個鉆孔，5月2日施工3個效檢孔，以定點取樣方式采集6個煤樣，均符合要求，允許進尺50m。2020年5月21日審批的《1105運順掘進工作面Y4點前153m至Y4點前223m區(qū)域措施效果檢驗報告》中：5月12日～5月21日，施工56個鉆孔，5月21日施工3個效檢孔，以定點取樣方式采集6個煤樣，均符合要求，允許進尺50m。報告中無突出危險區(qū)域范圍不連續(xù)，中間存在空白帶;最后一次區(qū)域防突措施的檢驗起始位置(153m)已經超過了當前的事故位置(143m)，報告中的瓦斯含量測定中損失量推算錯誤較多，防突措施鉆孔參數沒有根據巷道起伏變化調整，所有鉆孔傾角都為0°。經專家組綜合評估認為，該區(qū)域效果檢驗報告不實，與現(xiàn)場實際情況不吻合。

　　局部綜合防突措施執(zhí)行情況。根據燎原煤礦通風部提供的1105運輸順槽工作面預測(效檢)敏感指標記錄報告單，礦方只提供了4份，實測K1值和S均不超標，預測結論為無突出危險工作面。按照《煤與瓦斯突出細則》要求，應根據預測指標和預測過程中是否有動力現(xiàn)象等異常情況綜合判斷工作面是否有突出危險性。但是預測(效檢)敏感指標記錄報告單均未描述預測過程中是否有動力現(xiàn)象。

　　事故發(fā)生前最后一次工作面預測為6月9日8點班， K1最大值為0.29 mL?(g.min1/2)-1、S最大值為2.4kg/m-1，預測仍無突出危險，允許進尺8m。但預測單沒有描述施工過程中是否有動力現(xiàn)象等異常情況。最近一次區(qū)域效果檢驗單元范圍內，沒有采取過局部防突措施。

　　礦井實際掘進過程中，每班提前在工作面迎頭采用手持式風動鉆機施工一排6個、深度6m、直徑76mm的瓦斯排放鉆孔，每班排放鉆孔施工完畢后開始掘進作業(yè)。

　　五、事故經過和應急救援過程

　　(一) 事故經過

　　2020年6月10日8點班，掘進副區(qū)長文春安主持召開1105運輸順槽掘進班前會，安排1105運順掘進工作面當班掘進3個循環(huán)進尺2.4m的生產任務，要求當班班長孫新到達工作面后將現(xiàn)有的半截風筒換成一整節(jié)風筒、在工作面左側打一根7.8m長的錨索(因工作面煤層傾角比較大)后，再開始掘進作業(yè)。工作面迎頭上一班施工6個深度6m的瓦斯排放鉆孔，9時57分井下匯報開始割煤。12時10分左右，安檢員郭孝民第三次到工作面巡查，現(xiàn)場正在割第二排煤。當時巷道人員分布情況是：1人在綜掘機駕駛室里、1人在綜掘機迎頭右側用水管灑水滅塵、1人在掘進機左幫靠近風筒位置拉掘進機移動電纜、1人在掘進機的二運皮帶中部清理皮帶回煤、2人在二運皮帶機頭調整皮帶、還有1人在距工作面40-50m處備料。

　　12時20分左右，安檢員郭孝民離開工作面，沿途查找皮帶回煤的原因,瓦檢員姚養(yǎng)元還在工作面。當他快到局部通風機跟前的時候，突然聽到“嗵、嗵、嗵”的幾聲響，他就趕緊跑到下山皮帶過橋處，用手抓住過橋扶手準備過皮帶，就在這時，感覺后背被推了一下，就失去知覺了。郭孝民醒來的時候，發(fā)現(xiàn)自己已經到了皮帶下山三部機頭處，當時皮帶正在運轉，便立即從上面跳了下來，導致右腳摔傷，后被皮帶司機高小龍送到井上。

　　12時29分，調度員秦安榮接到井下變電所和水泵房打來的電話，稱1105運順工作面斷電，同時調度室監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)顯示1105運順回風探頭瓦斯?jié)舛?0-50%，總回瓦斯?jié)舛?-17%，調度員秦安榮將瓦斯?jié)舛犬惓Ｇ闆r匯報給當日值班機電礦長安學民、礦長黨少敏、總工程師楊軍黨、通風礦長王新旺、安全礦長王永全、生產礦長胡武軍、調度室副主任梁艷銀。

　　總工程師楊軍黨隨后趕到調度室，看到監(jiān)控數據異常后，12時38分帶領通風部長屈建生、副部長王曉冬入井察看，通風礦長王新旺、安全礦長王永全也隨后入井。

　　12時40分，礦長黨少敏下達撤出人員命令。調度員秦安榮遵照礦長命令，分別給1102綜采面安檢員高英民、1105回順掘進工作面安檢員王昌信、清水倉班長羅顯招打電話通知撤人，事故發(fā)生后，安全升井人員共計102人，其中：13時-14時安全升井人員 79名(1102綜采工作面、巷修人員及打孔人員57人、1105回順掘進工作面及清水倉人員15名、通風預測、滅塵人員4名、安檢員3名(含受傷人員郭孝民);14時30分-16時30分安全升井人員 11 名(分別是掘進隊3名、機電崗位工5名、礦帶班人員1名、瓦檢員1名、受傷瓦檢員姚養(yǎng)元1名);17時50分最后12名人員(分別是5名入井偵察人員、瓦斯抽放工1名、變電所水泵工1名、運輸隊5名)安全升井。6月10日當班累計安全升井人員115人(含事故前安全升井13人)。

　　13時，調度員秦安榮與井下1105回順瓦檢員孫歲生聯(lián)系上，讓他攜帶便攜儀從1105運順機頭進去察看。孫歲生走到距聯(lián)巷口里4-5m處，發(fā)現(xiàn)1105運順當班瓦檢員姚養(yǎng)元躺在地上，半昏迷狀，隨后楊軍黨等人也趕過來，將人抬到皮帶機頭送到地面。王永全在井下向調度室打電話，匯報井下瓦斯非常大。礦長黨少敏下令摸排失聯(lián)人數，經過確認1105運順工作面失聯(lián)人員7人。

　　14時，救護車自井口將郭孝民和姚養(yǎng)元一并送到到韓城下峪口醫(yī)院救治。兩名受傷人員無生命危險。

　　(二)事故信息報告

　　6月10日12時29分，調度員秦安榮接到井下電話，報告1105運輸順槽工作面斷電，通過監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)顯示井下多處探頭瓦斯?jié)舛瘸?，隨即下令井下所有人員撤離升井，并通知全部礦領導，期間礦方進一步了解井下情況后，14時15分，公司總經理郭云彥向韓城市能源發(fā)展中心王宗濤匯報了事故情況。15時02分，韓城市能源發(fā)展中心向韓城市應急管理局匯報了事故情況，15時20分向韓城市“兩辦”匯報了事故情況。15時04分，韓城市應急管理局召請陜煤韓城礦業(yè)救護大隊，15 時 13分，陜西煤礦安監(jiān)局得到事故信息后，局長田光雄同志立即帶領相關處室人員趕赴事故礦井，向國家煤礦安監(jiān)局、應急管理部報告，并緊急調動陜煤集團澄合礦業(yè)救護大隊參加救援。

　　(三)現(xiàn)場應急響應及處置

　　事故發(fā)生前，當班入井117人，事故發(fā)生后，又5人入井，共入井122人，其中115人安全升井(含2名受傷人員)，7人失聯(lián)。韓城礦山救護大隊和澄合礦山救護大隊先后趕到事故現(xiàn)場后，多批次開展現(xiàn)場勘查和井下?lián)岆U救援工作。

　　1.事故響應。

　　6月10日15時17 分，韓城礦業(yè)救護隊下峪口中隊到達燎原煤礦。了解礦方井下情況、安排編制《煤與瓦斯突出事故行動計劃與安全技術措施》。17時30分，澄合礦業(yè)救護大隊到達燎原煤礦。

　　2.救援偵察、救援準備、排查電器設備、排放瓦斯及排水、清理突出煤、搜尋失聯(lián)人員。

　　6月10日15時47分-19時12分，下峪口中隊對1105運順掘進工作面、1105運順回風聯(lián)巷、回風下山、總回風巷進行偵察。

　　22時41分，下峪口中隊更換1105運順回風流瓦斯傳感器，在1105運順突出物迎頭處新安設一臺瓦斯傳感器，安設排水風泵、管路。

　　6月11日00時11分-5時48分，抽排井下水倉中約500m3水量。

　　16時26分-22時07分，抽排1105運順巷道積水，抽排水量約158m3。恢復井下水管、消塵、安裝皮帶及刮板機、安裝風電閉鎖及瓦斯電閉鎖等工作。

　　6月12日1時23分-2時24分，巷道內風筒聯(lián)接和兩幫浮灰清洗工作。

　　6月12日11時30分-14時14分， 韓城礦業(yè)公司4名電工對井下1105回順、1105運順、皮帶下山、主排水泵房設備進行檢查，共排查電氣設備36臺，未發(fā)現(xiàn)失爆電氣設備。

　　6月12日19時08分，進行排放瓦斯、延伸刮板輸送機、消塵、清理突出物、延伸抽放管路等作業(yè)，利用抽排系統(tǒng)對突出物的深處進行瓦斯抽排。

　　6月14日5 時50分至6月15日11時0分，救援人員陸續(xù)搜尋到7名遇難人員。15日11時53分，將遇難人員遺體全部運送出井，事故共造成7人死亡，2人受傷。遇難者和受傷人員基本信息見附件2。

　　6月18日17時，1105運順掘進工作面突出物全部清理

　　(四)事故善后處理情況

　　在應急救援指揮部領導下，善后處理工作組組織了7個工作小組，開展遇難人員家屬安撫和賠償工作，止6月24日，已按相關規(guī)定全部處理完畢遇難礦工善后事宜。

　　六、事故現(xiàn)場勘查情況

　　由5名專家、2名公安人員和7名監(jiān)管監(jiān)察人員對本次事故進行現(xiàn)場勘察，對煤與瓦斯突出孔洞、突出煤量、突出瓦斯量、突出波及范圍進行了認定。

　　(一)突出地點。突出地點位于1105運輸順槽掘進工作面迎頭，距Y4點143m。根據礦方提供巷道測量資料和月度掘進驗收資料，結合通風部瓦斯含量測定資料綜合分析，1105運輸順槽實際施工237m，巷道內有Y1、Y2、Y3、Y4、Y5、Y6計6個測點，Y1點位于巷道開口起始處(皮帶機巷內)，Y4點在回風聯(lián)巷口處，Y4至Y5點距離為62m，Y5至Y6點距離為34m，事故地點距Y6點47m。

　　2019年11月1日，1105運順順槽開口掘進(Y1點); 2020年4月1日，1105運輸順槽掘進至Y4點前5m處;4月30日掘進至Y4點前52m處; 5月31日掘進至Y4點前129m處; 06月10日，掘進至Y4點前143m處(事故發(fā)生地點)。

　　(二)突出孔洞。突出孔洞位于1105運輸順槽工作面迎頭中部煤壁緊貼頂板處，距右?guī)?.1m。突出孔洞呈扁平狀，口部高度0.5m，寬度1.5m，可見深度為4.32m，具有口小腔大的特征。

　　孔洞內0.3m的偽頂冒落，洞口附近有大塊的巖石。突出地點迎頭巷道斷面頂板巖層傾角25°，右?guī)透?.9m，左幫高2.8m，右?guī)晚敳坑袑捈s1.0m的片幫冒落區(qū)。

　　(三)突出地點的動力破壞特征。距突出地點最近的三排頂網被撕開，錨桿全部倒向突出瓦斯和煤流的流動方向，一根卡在迎頭鉆孔中的三棱鉆桿扭曲變形嚴重，綜掘機距迎頭3米左右?，F(xiàn)場勘察表明，突出時高速噴出的瓦斯煤流具有非常強大的動力效應和破壞能力。

　　(四) 突出地點巷道和煤層地質特征

　　1.突出區(qū)域地質構造特征及煤厚分布。1105運輸順槽掘進工作面通過S3向斜軸部后進入S3向斜北翼，逐步向前方50m左右的小型背斜構造延伸。受地質原生沉積環(huán)境影響、S3軸部煤(巖)層擠壓影響和小背斜構造煤層抬升的影響，在Y4點至迎頭段地質構造應力集中，煤層產狀及厚度變化大，煤層厚度由最小0.60m增加到6.75m，煤層傾角從5°-10°變化為25°-31°。

　　2.事故區(qū)域煤層產狀變化和巷道煤層揭露情況。1105運輸順槽工作面掘進過程中，煤層厚度變化大，掘進巷道由半煤巖巷道進入全煤巷、并繼續(xù)進入厚煤區(qū)域。1105運輸順槽正常段煤層產狀走向一般為N40°E，傾向北西，傾角一般為5°- 10°;事故區(qū)域煤層產狀為：N7°E，傾向北西，傾角25°-31°。

　　1105運輸順槽Y4點至Y5點段均沿煤層頂板掘進，Y4點至Y5點距離62m，破底板約1.8m(該段煤厚0.6-1.1m)，施工至Y5點后煤層急劇增厚且傾角變大，巷道起坡約8°沿煤層頂板掘進至事故地點(81.5m)。

　　現(xiàn)場勘察時，分別在距迎頭5m和20m的位置施工探孔，探明煤層厚度分別為6.75m和5.43m。根據現(xiàn)場勘察的1105運輸順槽右?guī)兔簩颖┞肚闆r，11號煤層沿掘進方向煤層賦存急劇增厚，事故位置前80m的范圍內，煤厚變化為0.60-6.75m。

　　3.突出地點的構造煤發(fā)育情況。經現(xiàn)場勘察，1105運輸順槽聯(lián)巷口(Y4點)附近11號煤層半亮至亮型，層狀較明顯，局部成小片構造，次生節(jié)理面多，可見少量擦痕及顆粒，斷口參差，用手捻易粒狀，煤的破壞類型為Ⅱ-Ⅲ類;從Y6點到工作面迎頭均分布有Ⅳ-Ⅴ類的構造軟煤;突出孔洞附近煤的顏色暗淡，無節(jié)理，呈糜棱狀、鱗片狀或土狀構造，用手捻之可成粉末，稍有顆粒感，煤的破壞類型為Ⅳ-Ⅴ類，軟媒厚度1.0-1.5m左右。軟煤結構特征如圖12所示。突出事故地點30米巷道范圍內，煤層產狀變化大，構造軟煤發(fā)育，巷道片幫嚴重，出現(xiàn)多處長度2-5m、高度1.0-1.5m、深度0.5-1.0m左右的片幫空洞。

　　4.事故現(xiàn)場有被軟煤抱死的鉆桿

　　事故位置迎頭有兩根打鉆時被抱死的鉆桿，一根位于距右?guī)?.5m、距底板約0.8m的位置鉆孔中，鉆桿扭曲、變形嚴重;另一根緊貼右?guī)?，高度距巷道底?.3m左右。

　　經認定本次突出煤量1339t，突出瓦斯量為128098m3，噸煤突出瓦斯量達95.68m3/t。本次突出瓦斯逆流區(qū)域1105運輸順槽進風巷、水泵房、1105回風順槽工作面。本次突出瓦斯波及1105運輸順槽、1105回風順槽、水泵房、皮帶下山、總回風巷、回風立井。

　　七、事故基本要素和類別認定

　　(一)事故基本要素認定

　　1.事故發(fā)生時間。2020年6月10日12時29分14秒

　　2.事故發(fā)生地點。事故發(fā)生在1105運輸順槽掘進工作面，距皮帶下山口237米處。

　　3.人員傷亡和直接經濟損失。事故共造成7人死亡、2人受傷，直接經濟損失1666萬元。

　　(二)事故類別認定

　　經調查分析認定，本起事故為煤與瓦斯突出事故。

　　八、事故原因及性質

　　(一)事故直接原因

　　煤層厚度急劇增厚，傾角急劇增大，使掘進區(qū)域處于應力集中區(qū);構造煤發(fā)育、煤層松軟、透氣性差，具備煤與瓦斯突出的基本條件;兩個“四位一體”綜合防突措施執(zhí)行不到位，瓦斯抽采時間不夠，沒有消除事故地點突出危險性;違規(guī)掘進施工，事故地點煤體積聚的能量超過了煤體的抵抗能力導致事故發(fā)生。

　　1.事故地點具備煤與瓦斯突出的基本條件

　　1105運順已施工143米范圍內，煤層底板標高273.1-289.1m。地面標高在767.2-733.9m之間，煤層埋藏深度455.7-480.3m，煤層瓦斯壓力達到1.1MPa。掘進區(qū)段處于S3向斜向S4背斜過渡段的應力集中區(qū)域，煤層產狀和煤層厚度急劇變化，煤層傾角由正常7°左右急劇增大到25°，煤厚由0.6m急劇增加到6.75m左右。掘進區(qū)段正逢由薄煤帶進入厚煤帶，11號煤層構造煤發(fā)育，構造煤厚度0.3-1.5m，構造煤的破壞類型Ⅳ-Ⅴ類。從地應力、瓦斯和煤的破壞類型分析，事故地點具備煤與瓦斯突出的基本條件。

　　2.兩個“四位一體”綜合防突措施執(zhí)行不到位

　?、盼窗凑諏徟摹?105運輸順槽掘進工作面防突專項設計》《1105運輸順槽掘進工作面防突安全措施》(以下簡稱《設計》《措施》) 實施區(qū)域和局部防突措施。一是鉆孔數量不足。施工區(qū)域措施孔時，僅在工作面正前方施工了14個鉆孔，控制兩幫方向的鉆孔未施工 。施工局部防突措施孔時，僅施工了6個、深度6米的瓦斯排(釋)放孔。二是瓦斯抽放有效時間不足。實施區(qū)域防突措施時，施工完最后一個用于順層抽放瓦斯的長鉆孔后，未封孔連管抽放。在突出預兆強烈時，也未延長抽放時間 。事故現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)采取相同區(qū)域防突措施的1105回順掘進工作面預抽鉆孔已施工、未進行封孔連管抽放。

　?、莆窗凑铡对O計》《措施》實施區(qū)域防突措施效果檢驗工作 。6月7日四時班，1105運順掘進工作面施工完第14個鉆孔后，于6月8日零點班測量了K1值為0.19、S值為2.3 ，未進行區(qū)域防突措施效果檢驗，就做出允許進尺8m的決定，當班掘進1.6m。未在統(tǒng)計抽放瓦斯量的基礎上，計算并實測實施措施后的殘余瓦斯壓力和含量 。

　　(3)在未防突措施未執(zhí)行到位的情況，違反《煤礦瓦斯抽采達標暫行規(guī)定》，組織掘進做作業(yè)。

　　3.工作面突出危險性預測流于形式

　　掘進工作面未按《防治煤與瓦斯突出細則》第八十六條規(guī)定要求，觀察分析煤體結構和采掘作業(yè)、鉆孔施工中的各種現(xiàn)象進行突出危險性的綜合預測。在構造煤發(fā)育、煤層產狀和厚度等賦存條件急劇變化和1105 運順掘進工作面打鉆出現(xiàn)噴孔、夾鉆、埋鉆的情況下，仍僅采用鉆屑瓦斯解吸指標判定工作面有無突出危險。

　　(二)事故間接原因

　　1.燎原煤礦安全管理混亂

　　(1)區(qū)域和局部防突措施執(zhí)行不到位

　　一是未按照審批的《1105運輸順槽掘進工作面防突專項設計》《1105運輸順槽掘進工作面防突安全措施》(以下簡稱《設計》《措施》) 實施區(qū)域和局部防突措施。表現(xiàn)為鉆孔數量不足，5月28日～6月7日，施工區(qū)域防突措施孔時，僅在工作面正前方施工了14個鉆孔，控制兩幫方向的鉆孔未施工。施工局部防突措施孔時，僅施工了6個、深度6米的瓦斯排(釋)放孔。違反《防治煤與瓦斯突出細則》第六十四條規(guī)定 ;瓦斯抽放有效時間不足。實施區(qū)域防突措施時，施工完最后一個用于順層抽放瓦斯的長鉆孔后，未封孔連管抽放。在突出預兆強烈時，也未延長抽放時間。違反《防治煤與瓦斯突出細則》第六十五條規(guī)定 。

　　二是未進行突出預警分析與處置。1105運順掘進工作面區(qū)域預抽防突鉆孔施工過程中，頻繁出現(xiàn)噴孔、頂鉆、卡鉆等明顯突出預兆，煤礦相關負責人未組織專業(yè)人員進行分析研判、查明原因，采取有效措施。違反了《防治煤與瓦斯突出細則》第四十九條規(guī)定 。

　　(2)防突管理工作混亂

　　一是基礎管理工作薄弱。未按規(guī)定建立《防突技術管理制度》，召開防突專題例會，進行通風瓦斯日分析，建立《突出預兆分析和處置臺賬》，編制工作面《防突預測圖》。違反了《防治煤與瓦斯突出細則》第三十五條 、四十九條 的⑴基礎管理工作薄弱。 二是未設置專業(yè)防突隊伍。陜西燎原煤業(yè)有限責任公司2019年12月28日印發(fā)了《關于成立防治煤與瓦斯突出工作領導小組及防突隊伍的通知》(陜燎煤司通發(fā)〔2019〕72號)，成立了以礦長為組長、總工程師和通風礦長為副組長，通風、生產、安檢等相關部門為成員的防突領導小組，明確了分工和職責。成立了專門防突隊伍，明確了隊長、副隊長、技術員和10名防突員。通過事故調查發(fā)現(xiàn)，防突隊伍設在綜采區(qū)，防突隊隊長由綜采區(qū)長兼任，防突隊副隊長由掘進隊長兼任，技術員由掘進隊技術員兼職，配備的10名防突隊員中，有2人持證在通風部，8人在掘進隊并兼職輔助工作。違反《防治煤與瓦斯突出細則》第三十六條規(guī)定 。

　　三是防突措施實施過程中的監(jiān)督管理不到位。區(qū)域預抽、區(qū)域效果檢驗鉆孔施工過程中無鉆孔軌跡測定或視頻監(jiān)控設備。違反了《防治煤與瓦斯突出細則》第四十九條 規(guī)定;區(qū)域和局部防突措施的鉆孔施工、區(qū)域預抽、指標測試、區(qū)域驗證、效果檢驗等監(jiān)督管理層層失控，未組織和監(jiān)督實施兩個“四位一體”的防突措施。違反《防治煤與瓦斯突出細則》第三十八條規(guī)定 。

　　(3)職工安全教育培訓不到位

　　一是企業(yè)組織的培訓內容和考試內容中無煤與瓦斯突出災害防治和突出預兆知識。違反《防治煤與瓦斯突出細則》第四十一條規(guī)定 。

　　二是事故遇難的孫新、孫水旺、王云生未經崗前培訓，入井作業(yè)。

　　三是1105運順打鉆作業(yè)的李國干、王耀輝、姚秋見等3人未取得特殊工種操作資格證。

　　四是企業(yè)在1105運順掘進工作面未進行突出事故逃生、救援演練，違反《防治煤與瓦斯突出細則》第三十六條規(guī)定 。

　　(4)防突資料造假

　　1105運輸順槽設計區(qū)域防突措施鉆孔為56個，5月28日～6月7日井下實際施工鉆孔14個，為了應付檢查，將其余應按設計施工的42個鉆孔由防突工填寫虛假鉆孔驗收單，編制虛假的鉆孔竣工圖和區(qū)域防突措施效果檢驗單 。

　　2.韓城市能源發(fā)展中心履行煤礦安全監(jiān)管工作職責不到位

　　一是駐礦安監(jiān)員履職不到位。主要通過參加煤礦生產調度會、查閱調度記錄臺賬、檢查安全監(jiān)控系統(tǒng)和陪同檢查的方式開展工作。未能發(fā)現(xiàn)2020年6月3日～7日礦井調度值班記錄的1105運輸掘進工作面施工區(qū)域措施鉆孔期間，多次出現(xiàn)打鉆噴孔、夾鉆、埋鉆等動力現(xiàn)象，打鉆期間因瓦斯大頻繁停電撤人等煤與瓦斯突出預兆;二是日常監(jiān)管不到位。國務院安委會第二督查組發(fā)現(xiàn)的燎原煤礦3條重大隱患整改銷號后，韓城市能源發(fā)展中心按照2020年煤礦安全監(jiān)管計劃要求，1月、2月份每月檢查1次、其他月份每月檢查2次，在4-6月份(4月3次、5月2次、6月1次)對燎原煤礦開展的日常監(jiān)督檢查中，未能發(fā)現(xiàn)1105運輸順槽掘進工作面區(qū)域防突措施鉆孔煤厚小于3米時設計56個(煤厚大于3米時112個)，現(xiàn)場實際施工14個鉆孔，未按規(guī)定進行瓦斯抽放等區(qū)域防突措施執(zhí)行不到位的問題;三是對煤礦復工復產驗收把關不嚴。2020年4月21日，組織對該礦進行復產復工驗收時，在驗收標準中包含有突出礦井的防突措施執(zhí)行情況的檢查項目 ，未能發(fā)現(xiàn)礦井防突措施執(zhí)行不到位的問題，但確認該檢查項符合規(guī)定。四是對監(jiān)管人員培訓不到位。監(jiān)管人員普遍缺乏防治煤與瓦斯突出專業(yè)知識，不掌握防治煤與瓦斯突出的法律法規(guī)和技術標準，不能對煤與瓦斯突出礦井實施有效到位監(jiān)督檢查。

　　3.韓城市發(fā)展和改革委員會對煤礦安全監(jiān)管工作重視不夠，對能源發(fā)展中心的管理指導不到位

　　韓城市發(fā)改委主要是通過召開黨委會、班子會議的形式，對煤礦安全集中整治、安全隱患排查整治、復工復產工作進行安排部署。存在對煤礦安全監(jiān)管工作重視不夠，對能源發(fā)展中心管理指導不到位等問題。

　　4.韓城市政府對煤礦安全監(jiān)管工作重視不夠

　　一是復工復產驗收和日常安全監(jiān)管工作存在不嚴不細等問題，未能及時督促監(jiān)管部門正確履職;二是煤礦安全集中整治活動開展不深入，對煤礦煤與瓦斯突出災害認識不足，針對燎原煤礦隱患整治工作指導督促不夠。

　　(三)事故性質

　　經調查認定，該起事故屬生產安全責任事故。

　　九、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

　　(一)公安機關已采取刑事強制措施人員(4人)

　　1.楊軍黨，男，中共黨員，公司副總經理兼煤礦總工程師，防突領導小組副組長，負責生產技術、“一通三防”及防突工作的管理，負責瓦斯抽放工作。因陜西燎原煤業(yè)“20200610”重大責任事故案，被公安機關采取刑事強制措施。

　　2.黨少敏，男，中共黨員，公司副總經理兼煤礦礦長，防突領導小組組長。全面負責煤礦安全生產工作，負責防突工作的組織、協(xié)調以及保證防突工作的正常開展。因陜西燎原煤業(yè)“20200610”重大責任事故案，被公安機關采取刑事強制措施。

　　3.薛濤，男，中共黨員，公司法定代表人、董事長，全面負責公司安全生產工作。因陜西燎原煤業(yè)“20200610”重大責任事故案，被公安機關采取刑事強制措施。

　　4.郭云彥，男，群眾，燎原煤業(yè)有限公司總經理，負責公司日常安全生產經營管理工作。因陜西燎原煤業(yè)“20200610”重大責任事故案，被公安機關采取刑事強制措施。

　　(二)建議移交司法處理人員(5人)

　　5.屈建生，男，群眾，燎原煤礦通風副總工程師，通風管理部部長，防突領導小組成員，防突辦公室主任，負責防突日常業(yè)務工作。未正確履行安全生產管理人員職責，未明確建立《突出預兆分析和處置臺賬》和編制工作面《防突預測圖》的責任分工，未組織監(jiān)督落實已審批的《設計》《措施》，對防突措施的效果檢驗和預測預報資料真實性未把關，對明顯的突出預兆未提出處置意見。對本起事故的發(fā)生負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條之規(guī)定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條之規(guī)定，建議移交司法機關依法處理。

　　6.王新旺，男，中共黨員，燎原煤礦通風副礦長，防突領導小組副組長，在總工程師領導下負責生產技術、“一通三防”及防突工作管理，主管礦井防突日常工作。未正確履行安全生產管理人員責任，未督促建立《突出預兆分析和處置臺賬》和編制工作面《防突預測圖》，未組織監(jiān)督落實已審批的《設計》《措施》，對掘進工作面區(qū)域、局部防突措施鉆孔數量不夠和抽放時間不足的問題未處置，對明顯的突出預兆未提出處置意見。對本起事故的發(fā)生負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條之規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條之規(guī)定，建議移交司法機關依法處理。

　　7.胡武軍，男，中共黨員，燎原煤礦生產副礦長，防突領導小組成員，負責礦井生產工作，負責參與監(jiān)督落實兩個“四位一體”防突措施。未正確履行安全生產管理人員職責，未組織監(jiān)督落實已審批的《設計》《措施》，參加調度會議1105運順打鉆過程中，存在夾鉆、頂鉆、噴孔以及瓦斯?jié)舛雀咴斐勺詣訑嚯姰惓Ｇ闆r，在值班期間對出現(xiàn)明顯突出預兆未提出處置意見，未對兼職防突隊管理問題及時解決。對本起事故的發(fā)生負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條之規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條之規(guī)定，建議移交司法機關依法處理。

　　8.文春安，男，群眾，燎原煤礦綜采區(qū)掘進隊隊長，兼任防突隊副隊長。負責掘進工作面防突措施孔施工及掘進隊全面管理工作?，F(xiàn)場安全生產管理職責履行不到位，安排職工施工不符合設計的區(qū)域防突措施鉆孔，防突措施未執(zhí)行到位組織掘進，未組織掘進隊的人員進行突出事故逃生、救援演練，安排未取得特殊工種資格證的鉆機司機上崗作業(yè)，對職工不隨身攜帶自救器的行為疏于管理。對本次事故的發(fā)生負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條之規(guī)定 ，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條 之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條?之規(guī)定，建議移交司法機關依法處理。

　　9.韓少敏，男，中共黨員，燎原煤礦綜采區(qū)區(qū)長，負責組織礦井采、掘、運管理工作，兼任防突隊隊長，負責采煤、掘進工作面防突措施鉆孔施工、封孔、連管抽放瓦斯管理工作。未正確履行安全生產管理人員職責，組織施工不符合設計的區(qū)域防突措施鉆孔、封孔不到位，防突措施未執(zhí)行到位組織生產，安排未經過安全培訓的職工和未取得特殊工種資格證的鉆機司機上崗作業(yè)，未組織采掘隊的人員進行突出事故逃生、救援演習。對本起事故發(fā)生負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條之規(guī)定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條之規(guī)定，建議移交司法機關依法處理。

　　對以上公安機關采取措施及移交司法機關處理中的中共黨員，待司法處理后，由韓城市紀委依據《中國共產黨紀律處分條例》有關規(guī)定，給予其相應的黨紀處理。

　　(三)建議給予黨紀、政務處分及行政處罰的企業(yè)人員(12人)

　　1.梁廣智，男，群眾，燎原煤礦防突員，負責四位一體防突措施中預測預報和效果檢驗具體工作，在明知未施工專門的區(qū)域預測效驗孔的情況進行區(qū)域效果檢驗(即用區(qū)域措施孔代替效果檢驗孔)，對事故發(fā)生負有重要責任，違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項，建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予警告，并處罰款9000元。

　　2.吉繼升，男，群眾，燎原煤礦防突員，負責四位一體防突措施中預測預報和效果檢驗具體工作，在明知未施工專門的區(qū)域預測效驗孔的情況進行區(qū)域效果檢驗(即用區(qū)域措施孔代替效果檢驗孔)，對事故發(fā)生負有重要責任，違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項，建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予警告，并處罰款9000元。

　　3.姚養(yǎng)元，男，群眾，當班瓦檢員,工作期間對現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)行為(瓦斯超限作業(yè)，停電期間用風鎬進尺等)未加制止，對事故發(fā)生負有重要責任，違反《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項，建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予警告，并處罰款9000元。

　　4.郭孝民，男，群眾，燎原煤礦當班安監(jiān)員，工作期間對現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)行為(瓦斯超限作業(yè)，停電期間用風鎬進尺等)未加制止，對事故發(fā)生負有重要責任，違反《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項，建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予警告，并處罰款9000元。

　　5.許明，男，群眾，燎原煤礦掘進隊技術員，兼任防突隊技術員。負責掘進隊安全技術業(yè)務管理和職工培訓工作。技術管理職責履行不到位，未組織從業(yè)人員貫徹已審批的《設計》《措施》，對職工安全培訓不到位，對明顯的突出預兆未提出處置意見。對事故發(fā)生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條之規(guī)定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證;依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規(guī)定，建議解除勞動合同。

　　6.高鵬飛，男，中共預備黨員，燎原煤礦通風副總工程師，通風管理部副部長，防突領導小組成員，負責防突專項設計、防突措施的編制和落實。未正確履行安全生產管理人員職責，未組織監(jiān)督落實已審批的《設計》《措施》，防突技術管理不到位，對明顯的突出預兆未提出處置意見，對本起事故負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條之規(guī)定，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規(guī)定，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證;依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規(guī)定，建議解除勞動合同;依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條之規(guī)定，建議取消其預備黨員。

　　7.王曉冬，男，中共黨員，燎原煤礦通風副總工程師，通風管理部副部長，防突領導小組成員，負責防突專項設計和防突措施制定和落實、防突資料收集。未正確履行安全生產管理人員職責，未監(jiān)督落實已審批的《設計》《措施》，防突技術管理不到位，對明顯的突出預兆未提出處置意見。對本起事故的發(fā)生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條之規(guī)定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規(guī)定，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其留黨察看處分。

　　8.韓鎖成，男，中共黨員，燎原煤礦地測副總工程師，調度室主任，負責礦井生產安排、協(xié)調、地質測量工作。防突工作領導小組成員，負責參與監(jiān)督落實兩個“四位一體”防突措施。未正確履行安全生產管理人員職責，地質預報工作不到位，事故(6月10日8點)當班帶班領導，6月3日至7日調度會議記錄1105運順打鉆過程中，存在夾鉆、頂鉆、噴孔以及瓦斯?jié)舛雀咴斐勺詣訑嚯姰惓Ｇ闆r，在生產指揮工作中未對明顯的突出預兆提出處置意見。對本起事故的發(fā)生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條之規(guī)定，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其留黨察看處分。

　　9.張濤，男，中共黨員，燎原煤礦安全副總工程師，安全監(jiān)察部部長，防突工作領導小組成員，主要負責監(jiān)督重大安全措施的落實。未正確履行安全生產管理人員職責，監(jiān)督落實兩個“四位一體”防突措施執(zhí)行不到位，對職工培訓不到位問題監(jiān)督不力，對明顯的突出預兆未提出處置意見。對本起事故的發(fā)生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條之規(guī)定，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規(guī)定，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其留黨察看處分。

　　10.楊偉民，男，中共黨員，燎原煤業(yè)有限公司人力資源部部長，負責勞動合同和職工安全培訓管理工作。未認真履行安全生產管理職責，未發(fā)現(xiàn)掘進隊3名新職工未經培訓上崗和防突鉆機司機無證上崗問題，未組織對從業(yè)人員進行防突知識培訓。對事故的發(fā)生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條之規(guī)定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規(guī)定，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其黨內警告處分。

　　11.王永全，男，中共黨員，燎原煤礦安全副礦長，防突領導小組成員，負責礦井安全管理工作，監(jiān)督重大安全措施的落實。未正確履行安全生產管理人員職責，對已審批的《設計》《措施》執(zhí)行監(jiān)督不到位，對職工培訓不到位問題監(jiān)督不力，未對明顯的突出預兆提出處置意見。對本起事故的發(fā)生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條之規(guī)定，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其留黨察看處分。

　　12.薛自學，男，中共黨員，燎原煤業(yè)有限公司常務副總經理，在總經理的領導下負責公司具體管理工作。未正確履行安全生產管理人員職責，對防突措施實施存在的問題管理不到位，現(xiàn)場防突管理混亂，未安排解決視頻監(jiān)控、軌跡測定設備的購置及防突隊伍管理問題。對本起事故的發(fā)生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條之規(guī)定，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

　　(四)給予黨紀、政務處分的公職人員(13人)

　　省監(jiān)察委員會依據《中國共產黨問責條例》《中國共產黨紀律處分條例》《中華人民共和國公職人員政務處分法》，對下列公職人員給予黨紀、政務處分。

　　1.衛(wèi)鵬，男，群眾，駐礦安全監(jiān)督員，2020年4月11日起負責燎原煤礦安全監(jiān)管工作。未正確履行駐礦安全監(jiān)督職責，未能發(fā)現(xiàn)該礦防突措施執(zhí)行不到位問題以及礦井調度記錄中1105運順掘進工作面明顯的煤與瓦斯突出預兆，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關程序給予政務降級處分。

　　2.劉杰，男，群眾，駐礦安全監(jiān)督員，2020年4月11日起負責燎原煤礦安全監(jiān)管工作。未正確履行駐礦安全監(jiān)督職責，未能發(fā)現(xiàn)該礦防突措施執(zhí)行不到位問題以及礦井調度記錄中1105運順掘進工作面明顯的煤與瓦斯突出預兆，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關程序給予政務降級處分。

　　3.陳曉林，男，群眾，2019年12月任韓城市能源發(fā)展中心煤礦安全監(jiān)察大隊三科科長，2020年5月7日前負責燎原煤礦的日常安全監(jiān)管工作。督促煤礦落實安全生產法律法規(guī)不力，日常監(jiān)督檢查不夠深入，復工復產驗收工作不嚴不細，未發(fā)現(xiàn)燎原煤礦“瓦斯抽采與防突”方面的問題，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關程序給予政務記大過處分。

　　4.程毅，男，中共預備黨員，2019年12月任韓城市能源發(fā)展中心煤礦安全監(jiān)察大隊副隊長，協(xié)助大隊長工作。督促指導安監(jiān)科對煤礦日常安全監(jiān)管工作不力，未能發(fā)現(xiàn)燎原煤礦防突措施執(zhí)行不到位問題;對燎原煤礦3條重大事故隱患整改銷號后的安全隱患問題監(jiān)管力度不夠，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關程序給予政務記大過處分。

　　5.郭文武，男，中共黨員，2020年4月任韓城市能源發(fā)展中心煤礦安全監(jiān)察大隊隊長。督促煤礦落實國家安全生產法律法規(guī)不嚴不實，對駐礦安監(jiān)員和安監(jiān)科教育管理不到位;對燎原煤礦防突措施執(zhí)行不到位等重大安全隱患問題失察失責，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關程序給予政務記過處分。

　　6.林濤，男，中共黨員，2020年4月任韓城市能源發(fā)展中心安管辦主任，主要負責煤礦的復工復產驗收、安全大檢查工作。安全監(jiān)管工作履職不到位，2020年4月21日，牽頭組織煤礦復工復產驗收時把關不嚴，對燎原煤礦存在的“瓦斯抽采與防突”方面的問題失察，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關程序給予政務記過處分。

　　7.李軍，男，中共黨員，2015年3月任韓城市能源發(fā)展中心法培科科長，負責煤礦安全培訓工作。對煤礦職工安全教育培訓不到位，防治煤與瓦斯突出專業(yè)技能和法律法規(guī)知識培訓缺失;對燎原煤礦存在從業(yè)人員無證上崗問題失察失責，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關程序給予政務記過處分。

　　8.高朝陽，男，中共黨員，2017年3月任韓城市能源發(fā)展中心正科級干部，負責安全培訓管理工作，分管法培科。作為燎原煤礦安全集中整治活動市級部門包聯(lián)領導，工作不實不細，對該礦防突措施落實不到位等重大隱患問題失察;對煤礦防治煤與瓦斯突出專業(yè)技能和法律法規(guī)知識培訓缺失，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關程序給予政務記過處分。

　　9.陳建海，男，中共黨員，2019年3月任韓城市能源發(fā)展中心正科級干部，負責煤礦安全監(jiān)管工作，分管煤礦安全監(jiān)察大隊。落實煤礦安全生產法律法規(guī)不到位，對煤礦安全監(jiān)察大隊和駐礦安監(jiān)員教育管理不到位，對其履職不力問題失察，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關程序給予政務記過處分。

　　10.王宗濤，男，中共黨員，2020年1月任韓城市發(fā)改委黨委委員、副主任、市能源發(fā)展中心主任。落實煤礦安全生產法律法規(guī)不到位，對煤礦安全監(jiān)管人員和駐礦安監(jiān)員的教育、管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關程序給予政務警告處分。

　　11.郭繼鋒，男，中共黨員，2016年8月任韓城市發(fā)改委黨委書記、主任。落實煤礦安全生產法律法規(guī)不到位，對能源發(fā)展中心的煤礦安全監(jiān)管工作監(jiān)督指導不力，對事故的發(fā)生負有領導責任。依據《中國共產黨問責條例》第八條之規(guī)定，建議由韓城市紀委給予誡勉。

　　12.程印杰，男，中共黨員，2015年1月任韓城市人大副主任，2020年5月退居二線。作為燎原煤礦安全集中整治工作的包聯(lián)領導，對集中整治工作認識不到位，對該礦安全工作督查指導不夠深入，對事故發(fā)生負有領導責任。依據《中國共產黨問責條例》第八條之規(guī)定，建議由渭南市紀委給予批評教育。

　　13.劉革，男，中共黨員，2019年10月任韓城市政府黨組副書記、常務副市長。2020年2月，分管煤礦安全工作，分管市發(fā)改委、市能源發(fā)展中心。貫徹落實煤礦安全生產政策、法規(guī)不夠到位，未能及時督促煤礦安全監(jiān)管部門正確履職，對事故發(fā)生負有領導責任。依據《中國共產黨問責條例》第八條之規(guī)定，建議由渭南市紀委給予批評教育。

　　(五)對韓城市委、政府，渭南監(jiān)察分局處理建議

　　1.韓城市委、市政府貫徹落實煤礦安全生產政策、法規(guī)不夠到位，組織開展煤礦復工復產驗收和安全集中整治活動不夠深入，對煤礦安全監(jiān)管部門安全監(jiān)管工作督促檢查不夠到位，對事故的發(fā)生負全面領導責任。建議責令其向省委、省政府做出深刻書面檢查。

　　2.陜西煤礦安全監(jiān)察渭南分局對韓城市能源中心安全監(jiān)管工作督促指導不到位，對所負責的區(qū)域內燎原煤礦安全隱患監(jiān)管不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議責令其向陜西煤礦安全監(jiān)察局做出深刻書面檢查。

　　(六)建議對燎原煤礦實施的行政處罰

　　燎原煤礦發(fā)生較大煤與瓦斯突出責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項13和《生產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十五條第二項規(guī)定?，建議給予罰款100萬元。依據《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條之規(guī)定，建議責令燎原煤礦停產整頓。依據《對安全生產領域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號)的規(guī)定，建議對燎原煤礦進行聯(lián)合懲戒，將其公司法定代表人、董事長薛濤納入安全生產失信聯(lián)合懲戒“黑名單”管理。

　　十、事故防范措施及整改建議

　　(一)嚴格落實煤礦企業(yè)主體責任，提升安全生產基礎管理 水平。 煤礦企業(yè)必須依法辦礦、依法生產、依法管理，建立健全防突管理機構，配足防突專業(yè)技術管理人員，建立以問題為導向的安全責任制和符合法律法規(guī)、科技水平、安全生產要求的規(guī)章制度，強化以總工程師為首的技術管理體系，建立對安全隱患整改落實的責任管理體系，對瓦斯治理工作中鉆孔、封孔、連管、抽放、評價、驗證等關鍵環(huán)節(jié)實現(xiàn)全過程管控。強化對防突從業(yè)人員的培訓，進一步規(guī)范員工操作行為，切實提高從業(yè)人員安全意識、職業(yè)技能和綜合素質水平。

　　(二)強化防突基礎管理，做好瓦斯治理研究工作。一 是煤礦企業(yè)要高度重視地質預測預報工作，采用物探先行、鉆探驗證的方式，進行超前探測，做好地質編錄工作，科學分析地質 構造，及時準確掌握煤層層位、地層產狀和圍巖變化情況，根據 構造特點采取有針對性的防范措施。二是在地質先行的基礎上，及時測定煤層原始瓦斯含量、原始瓦斯壓力、煤的瓦斯放散初速度、堅固性系數、煤層透氣性、瓦斯涌出量等瓦斯基本參數，以及抽采鉆孔瓦斯流量衰減系數和有效抽采半徑。準確掌握煤層瓦斯賦存規(guī)律和煤與瓦斯突出危險狀況，繪制各煤層瓦斯地質圖，為礦井瓦斯治理和突出災害防治提供科學依據。三是嚴格落實兩個四位一體防突措施，要區(qū)域措施先行，局部措施補充，做到鉆孔數量、抽放時間充足，施工鉆孔、成孔驗收、預測預報和效果檢驗必須責任到人，遇到地質構造、煤層變厚等特殊情況，防突措施要及時跟進，要嚴格按照防突細則完善安全防護設施，真正把防突工作挺在采煤掘進前面，做到突出危險不消除不掘進不生產。

　　(三)加強職工安全培訓，提高從業(yè)人員安全意識和業(yè)務能力。煤礦應從嚴管理煤礦安全培訓工作，嚴格執(zhí)行國家煤礦安全培訓相關要求和規(guī)定，完善培訓制度，定期對從業(yè)人員、特殊工種和安全管理人員進行培訓和復訓，建立培訓檔案。提高從業(yè)人員安全培訓質量，針對礦井災害特點，重點培訓瓦斯治理和煤與瓦斯突出防治知識，組織好專業(yè)應急預案的演練工作，強化其危險源辨識水平和應急處置能力。特殊工種必須做到“先證后崗”，杜絕“有證的不上崗、上崗的沒有證”。狠返“三違”，強化監(jiān)督，切實提高職工的安全意識和能力。

　　(四)嚴格落實安全生產責任制，切實增強安全生產監(jiān)管工 作。一是充分認識當前煤礦安全生產面臨的嚴峻形勢，深刻汲取

　　事故教訓，各級黨委、政府要認真貫徹落實習近平總書記有關安全生產和來陜考察的重要批示指示精神，堅持人民至上，生命至上，切實擔負起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任，有效防范安全風險，把安全生產納入職責清單，嚴格落實“一崗雙責”制度，定期分析研究安全生產方面存在的問題; 二是全面梳理轄區(qū)煤礦安全工作中存在的突出問題、薄弱環(huán)節(jié)和漏洞盲區(qū)，對存在違法違規(guī)的煤礦企業(yè)，嚴格按照“四個一律”進行處理，防范類似事故發(fā)生，堅決扭轉煤礦安全生產被動局面;三是要加強安全監(jiān)管隊伍建設，配齊配強監(jiān)管人員，進一步優(yōu)化煤礦駐礦安全監(jiān)管工作，積極推進駐礦和巡查相結合的模式，發(fā)揮好駐礦安監(jiān)員信息員、宣傳員和監(jiān)督員的作用，守好煤礦安全生產防線。

　　(五)加強應急救援建設。 60萬噸以上高瓦斯礦井，要按規(guī)定建立專職礦山救護隊，救護隊伍組織機構、人員、裝備、訓練和設施等方面均符合要求，建設一支具備救援能力、能夠滿足礦井安全生產工作需要的專職救護隊。其他瓦斯礦井要與相鄰專職救護隊簽訂救護協(xié)議，并按規(guī)定建立兼職救護隊;要根據礦井重大事故風險，定期開展有針對性地事故應急演練，演練要貼近實戰(zhàn)，上下聯(lián)動、磨合機制、鍛煉隊伍、檢驗完善應急預案、提高工人先期處置和逃生自救的能力，事故發(fā)生后，要按照預先制定的應急預案科學施救，將災變控制在最小范圍。

　　(六)深刻吸取事故教訓，精準檢查突出重點。一是要對煤礦的開拓部署、采掘布置、通風系統(tǒng)等進行全面摸底，嚴防因采掘接續(xù)緊張、加快掘進進度而忽視隱患治理工作，要給瓦斯治理留有足夠時間;二是加大煤與瓦斯突出方面的執(zhí)法檢查力度，嚴厲打擊礦井“瓦斯參數作假、鉆孔施工作假，措施檢驗作假”等行為，對區(qū)域防突措施不到位，未消除突出危險的煤層，一律禁止采掘作業(yè)，杜絕礦井瓦斯治理效果不達標冒險蠻干行為。三是對煤的堅固系數小于0.3的礦井要立即暫停采用本煤層順層鉆孔預抽作為區(qū)域防突措施的掘進工作面施工，重新論證采用順層鉆孔預抽煤巷條帶瓦斯的必要條件，嚴防煤礦企業(yè)在基礎數據和關鍵數據上弄虛作假。