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成綿高速新都段 “2017·2·7” 較大道路交通事故調(diào)查報告

 2017年2月7日凌晨1時30分,成綿高速公路新都段發(fā)生一起客車側(cè)翻事故,造成車內(nèi)4人死亡,17人受傷。
    依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》(省政府令第225號)和市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》(成辦函〔2011〕112號)相關(guān)規(guī)定要求,經(jīng)市政府批準(zhǔn),成立了以市政府副秘書長劉興軍為組長,市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市交委、市總工會、市衛(wèi)計委、省公安廳交警總隊高速公路支隊、新都區(qū)政府相關(guān)負(fù)責(zé)人參加的成綿高速新都段“2017·2·7”較大道路交通事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),全面開展事故調(diào)查工作。同時,事故調(diào)查組邀請市檢察院派員參加。
    事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、調(diào)閱資料并詢問有關(guān)當(dāng)事人,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議;在分析事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上,提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。
    調(diào)查認(rèn)定,成綿高速新都段“2017·2·7”較大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
    一、事故基本情況
   (一)事故經(jīng)過。2017年2月6日17時許,四川蜀捷運(yùn)業(yè)有限公司(以下簡稱蜀捷運(yùn)業(yè)公司)駕駛員梁春林駕駛川AP8366海格牌大型普通客車(以下統(tǒng)稱事故客車)從西安市省汽車站出發(fā),駛往成都城北客運(yùn)中心。當(dāng)日17時30分左右,事故客車從西安市三橋收費(fèi)站駛上G5京昆高速,行駛約3小時后,從漢中市南鄭收費(fèi)站駛出,在收費(fèi)站外吃飯、休息,改由另一司機(jī)楊沖駕駛;23時15分左右,事故客車行駛至綿廣高速劍門關(guān)服務(wù)區(qū),換成梁春林駕駛。2月7日凌晨1時30分左右,當(dāng)梁春林駕駛事故客車行駛至成綿高速公路新都段(1774km+300m),距離成都城北收費(fèi)站約6km處,車輛失去控制,左右來回偏駛,直至甩尾發(fā)生逆時針旋轉(zhuǎn),客車前部先碰撞中央護(hù)欄,隨后其右側(cè)中部、尾部再次碰撞中央護(hù)欄,致左側(cè)翻倒地,滑移45m后最終停于高速公路綿陽往成都方向第一車道內(nèi)。
    (二)事故客車和人員情況。
    1.事故客車情況。
    事故客車,最大設(shè)計車速為100km/h。車輛所屬單位為蜀捷運(yùn)業(yè)公司,使用性質(zhì)為公路客運(yùn),2014年4月25日,由省交通運(yùn)輸廳道路運(yùn)輸管理局核發(fā)《道路客運(yùn)班線經(jīng)營行政許可決定書》(川交運(yùn)管許字2014W00075號),經(jīng)營期限至2019年6月30日。該車核定載人數(shù)53人、總質(zhì)量18000kg ,初次登記日期為2014年6月23日,檢驗有效期至2017年6月30日。車輛承保公司為中國財產(chǎn)保險股份有限公司金牛分公司,座位險保額每座50萬元,保險有效。
事故客車曾于2014年8月27日、28日和2015年8月15日,因超速行駛分別被陜西省安康市公安交通警察支隊和和四川省公安廳交警總隊高速公路支隊處罰。
    2.事故客車駕駛?cè)饲闆r。
    事故客車當(dāng)班駕駛員梁春林,男,漢族,36歲,四川省岳池縣芶角鎮(zhèn)新街人2001年5月18日初次取得駕駛證,準(zhǔn)駕車型為A1A2,駕駛證在有效期內(nèi)。2015年4月應(yīng)聘到蜀捷運(yùn)業(yè)公司,擔(dān)任事故客車駕駛員。
    事故客車同班駕駛員楊沖,男,漢族,44歲,四川省中江縣人,準(zhǔn)駕車型A1A2,駕駛證在有效期內(nèi)。2014年6月應(yīng)聘到蜀捷運(yùn)業(yè)公司。
    經(jīng)查,駕駛?cè)肆捍毫竹{駛證申領(lǐng)符合相關(guān)規(guī)定,駕駛證狀態(tài)正常。
    3.乘員情況。
    事故客車從西安出發(fā)時搭載乘客43人(含2名免票兒童,2名駕駛員),沿途分別在陜西省強(qiáng)縣下客5名、四川省廣元市下客15名,四川省綿陽市下客1名,合計下客21人。事故客車核載53人,實載22人,其中包括駕駛?cè)?名、免票兒童1名,未超員。
     (三)事故現(xiàn)場情況。
    1.事故路段情況。
事故現(xiàn)場位于G5京昆高速公路成綿段綿陽往成都方向1774km+300m,距離成都城北收費(fèi)站約6 km,路面平坦無障礙,道路線形為左緩彎接直行道,左緩彎道長320m,出彎道前行約250m為事故發(fā)生點(diǎn)。以車輛行駛方向從左至右依次為第一車道(小客車道)、第二車道(客貨車道)和應(yīng)急車道,分別寬375cm、375cm和250cm,第一車道和第二車道之間用白色虛線分離,第一車道限速100-120km/h,第二車道限速60-100km/h。
    經(jīng)查,事故路段的技術(shù)指標(biāo)、安全防護(hù)設(shè)施、標(biāo)志標(biāo)線均符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定要求。
    2.事故痕跡及遺留物情況。
在G5京昆高速公路1774km+200m的應(yīng)急車道內(nèi),有一條向左偏轉(zhuǎn)的弧形制動拖痕,全長45m,起點(diǎn)距中央隔離護(hù)欄碰撞起點(diǎn)128m。事故客車前、后輪距離兩車道間白虛線分別為82cm、30cm,前輪距離G5京昆高速公路綿陽往成都方向1774km里程樁300m。道路兩側(cè)護(hù)欄上有明顯的刮擦痕跡,擦痕距地高度80cm。中央隔離護(hù)欄撞毀長度148m。
    3.天氣情況。
    事故發(fā)生在夜晚,氣溫為5-8℃,小雨,路面濕滑,能見度差。
  (四)人員傷亡善后和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。
事故共造成4人死亡、17人受傷(含駕駛員),高速公路護(hù)欄受損。3月9日,蜀捷運(yùn)業(yè)公司與4名死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議。截止目前,傷者已出院,已全部達(dá)成賠償協(xié)議。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計,核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為400余萬元。
    二、事故應(yīng)急救援處置情況
  (一)事故信息接報及響應(yīng)情況。
  2月7日1時46分,四川省公安廳交警總隊接到一名過路司機(jī)報警,稱成綿高速公路距成都出口7公里處有一客車翻車,具體情況不詳。1時58分,成綿廣高速交警一大隊接到成綿高速公路運(yùn)營中心關(guān)于此事故的轉(zhuǎn)警。接警后,值班員按照大隊負(fù)責(zé)人要求立即通知相關(guān)民警出警,并將事故情況通知了119、120和相關(guān)聯(lián)動部門和單位。
成都市和新都區(qū)政府接到報告后,迅速組織安監(jiān)、交通、衛(wèi)生等相關(guān)部門趕到現(xiàn)場,全力開展現(xiàn)場救援及善后工作。省安監(jiān)局接到事故報告后,立即派出相關(guān)處室負(fù)責(zé)人連夜趕赴事故現(xiàn)場,指導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。
   (二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況。
事故發(fā)生后,駕駛員梁春林用車載滅火器將車前檔風(fēng)玻璃砸開,受傷較輕的乘客從破碎車窗爬出后,立即參與組織人員疏散。事故客車后方的出租車駕駛員撥打了“120”急救電話,并將3名傷員送華西醫(yī)院上錦分院救治。大約10分鐘后,高速交通民警到達(dá)現(xiàn)場后,立即擺放警示標(biāo)志,設(shè)置警戒區(qū)域,確認(rèn)傷亡情況,通知施救單位,逐級上報事故情況,控制駕駛員,勘查現(xiàn)場、收集證據(jù)。2時15分許,現(xiàn)場施救完畢,17名傷員分別送新都區(qū)人民醫(yī)院和華西醫(yī)院救治,4名死者遺體送北郊?xì)泝x館停放。
    三、事故直接原因
  (一)車輛失控側(cè)翻原因分析。
   1.有關(guān)因素排除情況。
  排除駕駛?cè)司岂{毒駕因素。經(jīng)檢測,事故客車駕駛?cè)肆捍毫盅簷z測乙醇呈陰性,尿液檢測嗎啡、氯胺酮、甲基苯胺呈陰性,排除駕駛?cè)艘蚓岂{和毒駕導(dǎo)致駕駛行為失控的因素。
  2.原因認(rèn)定情況。
(1)駕駛?cè)肆捍毫殖傩旭偸菍?dǎo)致車輛側(cè)翻的直接原因。經(jīng)四川西華機(jī)動車司法鑒定所(以下簡稱西華機(jī)動車鑒定所)出具的《司法鑒定意見書》(川西華司鑒所〔2017〕交鑒字第516號):牌照號為川AP8366的客車在開始失控前的行駛速度介于105-108km/h之間。事發(fā)路段,小客車道限速100-120km/h,客貨車道限速60-100km/h。依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)道路交通安全工作的意見》(國發(fā)〔2012〕30號)第(五)條和《道路交通安全法》第四十二條規(guī)定,確認(rèn)事故客車超速行駛。
   (2)事故客車存在嚴(yán)重安全隱患是導(dǎo)致車輛側(cè)翻的間接原因。經(jīng)西華機(jī)動車鑒定所出具的《司法鑒定意見書》(川西華司鑒所〔2017〕車鑒字第386號),被鑒定車輛存在下列嚴(yán)重安全隱患:
a)事故客車方向盤最大自由轉(zhuǎn)動量約為23度,不符合國家標(biāo)準(zhǔn)。
b)事故客車第二軸左、右車輪制動器摩擦副元件的幾何尺寸及磨損狀況存在明顯差異,導(dǎo)致車輛制動時,該軸左、右車輪制動力不平衡,對車輛在制動時的方向穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響。
c)事故客車第二軸右側(cè)主胎胎冠花紋深度不滿足國家標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)檢測,車輛第二軸右側(cè)主胎胎冠花紋最小深度為0mm,不符合國家標(biāo)準(zhǔn)。
  (3)不利天氣條件是導(dǎo)致客車側(cè)翻的又一間接原因。事故發(fā)生在凌晨,當(dāng)時有小雨,路面濕滑,造成輪胎與地面附著力下降。
  (二)人員死亡的原因分析。
事故中死亡人員均系特重型顱腦開放性損傷致死。經(jīng)詢問事故受傷人員得知,事故中死亡人員在車輛行駛過程中未系安全帶,車輛發(fā)生側(cè)翻后未系安全帶人員被摔至觸地側(cè),并隨車輛向前滑移45m,造成顱腦開放性損傷。
  綜上所述,經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,事故直接原因為:蜀捷運(yùn)業(yè)公司駕駛員梁春林駕駛存在嚴(yán)重安全隱患的車輛,在夜間雨天超速行駛,導(dǎo)致車輛與中央隔離護(hù)欄碰撞后側(cè)翻,車內(nèi)未系安全帶乘員被摔至車輛觸地側(cè),隨車輛向前滑移造成顱腦損傷死亡。
  四、事故相關(guān)企業(yè)經(jīng)營活動情況
  (一)事故發(fā)生單位經(jīng)營活動情況。
   1.事故發(fā)生單位為蜀捷運(yùn)業(yè)公司,實際辦公地點(diǎn)在成華區(qū)十陵客運(yùn)站。該公司系四川省汽車運(yùn)輸成都公司、富臨成都長運(yùn)公司、成都市汽車運(yùn)輸集團(tuán)公司、成都灰狗運(yùn)業(yè)(集團(tuán))有限公司(以下簡稱灰狗運(yùn)業(yè))4家公司共同出資組建的股份制企業(yè),2007年11月16日注冊成立,注冊資本金壹仟萬元,法定代表人嚴(yán)嗣杰,公司現(xiàn)有客運(yùn)車輛74臺,其中旅游客運(yùn)車輛10臺,班線客運(yùn)車輛64臺,主要班線線路為成都-雅安-西昌-攀枝花和成都-西安,客運(yùn)車駕駛員106人。
   公司設(shè)有董事會,董事長由灰狗運(yùn)業(yè)董事長嚴(yán)嗣杰兼任,四川省汽車運(yùn)輸成都公司、富臨成都長運(yùn)公司、成都市汽車運(yùn)輸集團(tuán)公司、灰狗運(yùn)業(yè)各派1人參加董事會,同時各股東單位再派出1人,分別任公司的總經(jīng)理、副總經(jīng)理,公司下設(shè)安全部、車輛技術(shù)部、經(jīng)營部、辦公室、財務(wù)室。公司成立了安全生產(chǎn)委員會,辦公室設(shè)在安全部,建立了安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任體系,董事長為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,總經(jīng)理為第二責(zé)任人,分管安全的副總經(jīng)理為第三責(zé)任人,其他副總經(jīng)理按照“一崗雙責(zé)”要求負(fù)責(zé)各自職責(zé)范圍的安全工作。副總經(jīng)理邱越分管安全;安全部部長周晉菲,全面負(fù)責(zé)公司日常安全工作,下設(shè)GPS監(jiān)控中心,負(fù)責(zé)車輛衛(wèi)星定位動態(tài)監(jiān)管。副總經(jīng)理馬勇分管生產(chǎn);車輛技術(shù)部部長楊遠(yuǎn),負(fù)責(zé)車輛年檢、保險及二級維護(hù)。經(jīng)調(diào)查核實,公司董事長因病長期不在崗,總經(jīng)理2015年12月辭職至今職位空缺,2017年1月,公司副總經(jīng)理馬勇受董事長委托主持工作。
    2.客運(yùn)班線許可情況。
    2014年4月25日,省運(yùn)管局向蜀捷運(yùn)業(yè)公司核發(fā)《道路客運(yùn)班線經(jīng)營行政許可決定書》(川交運(yùn)管客許字2014W00075號),起訖地為成都至西安,起點(diǎn)站為成都城北客運(yùn)中心,車輛數(shù)量為3輛,實行公司化經(jīng)營,有效期至2019年6月30日止。該班線車輛自2014年6月30日正式運(yùn)營,從西安返回成都,每日三個班次,分別為早班(9點(diǎn))、中班(13點(diǎn))、晚班(17點(diǎn))。從陜西省汽車總站發(fā)車,次日到達(dá)成都市城北客運(yùn)中心,線路運(yùn)行長度約720km。
    3.事故客車駕駛?cè)私煌ㄟ`法處理情況。
    2016年9月2日,梁春林駕駛川AP8359大型客車因違反規(guī)定載貨,被四川省公安廳交警總隊高速公路支隊成綿廣高速公路三大隊處罰款1900元。
    2016年6月,蜀捷運(yùn)業(yè)公司發(fā)現(xiàn)梁春林使用GPS遙控干擾器,屏蔽行車記錄儀信號,公司對其處罰款1000元。
    4.事故客車行駛記錄儀及GPS監(jiān)控運(yùn)行情況。
   (1)企業(yè)GPS監(jiān)控情況。2007年12月,蜀捷運(yùn)業(yè)公司所屬車輛加裝汽車行駛記錄儀,提供GPS監(jiān)控平臺功能。2016年公司設(shè)立了GPS監(jiān)控中心,負(fù)責(zé)車輛動態(tài)監(jiān)管。制定了GPS安全管理制度,規(guī)定高速客車、旅游客運(yùn)、超長客運(yùn)車輛必須實行全天24小時監(jiān)控,每日點(diǎn)擊次數(shù)不得小于16次(白天8次,夜間8次),并做好違章情況統(tǒng)計,作為違章處罰依據(jù)。實際公司每天點(diǎn)擊并記錄3次,分別在8:30-9:00、14:30-15:00、20:30-21:00時間段。事故客車投入運(yùn)營時安裝了行車記錄儀和GPS監(jiān)控系統(tǒng)。
  (2)車輛存在長期使用GPS遙控干擾器問題。事故發(fā)生后,公安交警部門在事故客車上提取1個行車記錄儀、2個疑似遙控裝置。經(jīng)西華機(jī)動車鑒定所鑒定(川西華司鑒函〔2017〕6號),行車記錄儀為GPS管理單位安裝,能正常工作,無故障。2個疑似遙控裝置的控制按鍵能正常工作,能控制行車記錄儀發(fā)送或停止發(fā)送GPS實時信號。根據(jù)GPS管理公司GPS記錄數(shù)據(jù)及運(yùn)行軌跡圖顯示, 2月6日至2月7日,事故客車在行駛途中曾多次開啟或停止發(fā)送GPS信號,其最后一次停止發(fā)送GPS信號是在2月7日零時32分7秒,此時,事故客車行駛在G05京昆高速綿陽站口不遠(yuǎn)處。據(jù)事故客車駕駛員梁春林、楊沖交待,事故客車在高速公路無監(jiān)控路段均開啟了遙控干擾器,導(dǎo)致GPS信號傳輸中斷。
   (二)事故客車維護(hù)保養(yǎng)情況。
   事故客車于2017年1月12日,在灰狗運(yùn)業(yè)汽車修理廠進(jìn)行了汽車二級維護(hù)保養(yǎng)。維修人員檢查后,提出要更換車輛第二軸左側(cè)制動器及摩擦片,經(jīng)梁春林同意,更換了車輛第二軸左側(cè)制動器及摩擦片,對四輪進(jìn)行保養(yǎng),然后上檢測線進(jìn)行檢測,出具了《四川省汽車二級維護(hù)竣工質(zhì)量檢測報告》(檢測編號:2017011200007144)。檢測報告認(rèn)定方向盤自由轉(zhuǎn)動量合格,第二軸主胎花紋未檢測。
    灰狗運(yùn)業(yè)汽車修理廠是灰狗運(yùn)業(yè)下屬的分公司,2004年7月6日成立,公司所在地為龍泉驛區(qū)十陵鎮(zhèn)農(nóng)家村四組,具有一類汽車維修資質(zhì),有效期至2019年4月16日。2015年1月6日灰狗公司任命鄭慶川為常務(wù)副廠長,全面主持修理廠日常工作。2017年1月1日,蜀捷運(yùn)業(yè)與灰狗運(yùn)業(yè)簽定了《汽車定點(diǎn)維修協(xié)議》,明確了雙方的權(quán)利和義務(wù)。
    五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
  (一)事故相關(guān)企業(yè)。
  1.蜀捷運(yùn)業(yè)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。
(1)蜀捷運(yùn)業(yè)公司“五落實五到位”落實不到位。董事長兼法定代表人長期病休,總經(jīng)理長期缺位,安全隱患排查治理制度不落實,車輛日常檢查維護(hù)、運(yùn)行過程中的GPS監(jiān)控等重要管理措施流于形式,未有效管控駕駛員安裝使用GPS遙控干擾器、超速行駛,違反《道路旅客運(yùn)輸企業(yè)安全管理規(guī)范(試行)》(交運(yùn)發(fā)〔2012〕33號)第十五條第一款。
(2)公司隱患排查治理不到位。車輛日常安全隱患排查治理工作流于形式。事故客車二級維護(hù)保養(yǎng)未能消除方向盤自由轉(zhuǎn)動間隙大、左右輪制動力差異大、主胎胎冠無花紋等隱患,在濕滑路面的不利氣象條件下共同發(fā)揮作用,造成車輛甩尾,操控性能下降,直至發(fā)生側(cè)翻,違反《道路旅客運(yùn)輸企業(yè)安全管理規(guī)范(試行)》(交運(yùn)發(fā)〔2012〕33號)第二十七條、第五十二條 。
(3)GPS監(jiān)控系統(tǒng)安全管理流于形式。未根據(jù)車輛動態(tài)情況開展實時監(jiān)控,每日僅在上午、下午、晚上3個時段定時對車輛運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測。2016年6月,梁春林駕駛事故客車因使用GPS遙控干擾器被公司處罰1000元,未采取有效措施杜絕駕駛員使用干擾器,造成駕駛員繼續(xù)使用干擾器,埋下超速隱患,違反《道路運(yùn)輸車輛動態(tài)監(jiān)督管理辦法》(交通運(yùn)輸部、公安部、安監(jiān)總局令2014年第5號)第二十五條。 
    2.灰狗運(yùn)業(yè)汽車修理廠汽車二級維護(hù)保養(yǎng)不規(guī)范不完整,存在明顯漏檢、錯檢。
    西華機(jī)動車鑒定所(川西華司鑒所〔2017〕交鑒字第1415號)根據(jù)灰狗運(yùn)業(yè)汽車修理廠出具的事故客車維修檔案等資料,對二級維護(hù)保養(yǎng)是否符合汽車維護(hù)、保養(yǎng)、維修技術(shù)規(guī)范;檢測項目及參數(shù)的規(guī)范性與完整性;事故客車隱患與事故發(fā)生因果關(guān)聯(lián)性進(jìn)行判定。
  (1)“二級維護(hù)進(jìn)廠檢修單”無轉(zhuǎn)向輪定位和車輪平衡檢驗記錄;“二級維護(hù)過程檢驗單”中“轉(zhuǎn)向器及傳動機(jī)構(gòu)、球銷”,未見相關(guān)檢測數(shù)據(jù)記錄;“二級維護(hù)竣工質(zhì)量檢測報告”中機(jī)動車方向盤的最大自由轉(zhuǎn)動量的“檢測結(jié)果”項無數(shù)據(jù)錄入、輪胎花紋最小深度檢測項目記錄顯示為未檢;二級維護(hù)作業(yè)時承修單位無轉(zhuǎn)向盤最大自由量檢測設(shè)備,且對事故車輛發(fā)動機(jī)、底盤、車身、電器各個部分共計48項及檢驗結(jié)果中發(fā)動機(jī)部分的3項為汽油車構(gòu)件,檢測合格結(jié)論與事故客車柴油發(fā)動機(jī)結(jié)構(gòu)事實不符。二級維護(hù)保養(yǎng)存在明顯的漏檢、錯檢,違反了《汽車維護(hù)、檢測、診斷技術(shù)規(guī)范》(GB/T18344-2001)第7.5二級維護(hù)保養(yǎng)基本作業(yè)項目表中的21項、29項和7.6二級維護(hù)竣工檢驗表4中的第4項轉(zhuǎn)向盤最大轉(zhuǎn)動量符合規(guī)定的要求。
(2)二級維護(hù)竣工質(zhì)量檢測報告中,檢測項目不完整、不規(guī)范,其中機(jī)動車方向盤的最大自由轉(zhuǎn)動量的“檢測結(jié)果”項無數(shù)據(jù)錄入、輪胎花紋最小深度的“檢測結(jié)果”項目記錄顯示為未檢,部分評價“合格”的項目缺乏相關(guān)檢測數(shù)據(jù),不符合相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)要求。
(3)事故客車在事故中發(fā)生的碰撞側(cè)翻,對其轉(zhuǎn)向盤自由轉(zhuǎn)動量不會產(chǎn)生影響。
(4)事故客車在事故前存在的轉(zhuǎn)向盤最大自由轉(zhuǎn)動量和胎冠花紋深度超過國家標(biāo)準(zhǔn)值的安全隱患與本起事故的發(fā)生存在因果關(guān)聯(lián)性。
  3.西安市省客運(yùn)站。不按交通運(yùn)輸部要求認(rèn)真開展長途客車趟次安全檢查,未及時發(fā)現(xiàn)事故客車的輪胎胎冠花紋不合格的隱患。
  (二)行業(yè)主管部門。
  1.市交委運(yùn)管處行業(yè)監(jiān)管不力,對蜀捷運(yùn)業(yè)公司董事長、總經(jīng)理長期缺位問題失察;未及時發(fā)現(xiàn)并糾正蜀捷運(yùn)業(yè)公司GPS監(jiān)控系統(tǒng)安全管理流于形式問題。
    2.龍泉驛區(qū)交通運(yùn)輸局運(yùn)管所,對灰狗運(yùn)業(yè)汽修廠二級維護(hù)保養(yǎng)檢測不規(guī)范不完整問題失察。
    六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
 根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定,依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定,對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理意見:
   (一)司法機(jī)關(guān)已采取措施人員。
1.梁春林,事故客車當(dāng)班駕駛?cè)?/span>因涉嫌道路交通肇事罪,于2017年2月7日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留,2月21日批準(zhǔn)逮捕。
  (二)建議司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員。
  1.楊遠(yuǎn),蜀捷運(yùn)業(yè)公司車輛技術(shù)部長,負(fù)責(zé)公司車輛維護(hù)保養(yǎng)等方面管理工作,不落實車輛日常檢查制度,導(dǎo)致事故客車長期帶病運(yùn)營,對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任,涉嫌犯罪,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
  2.周晉菲,蜀捷運(yùn)業(yè)公司安全部部長,GPS監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)管流于形式,對本單位駕駛員長期安裝使用GPS遙控干擾器的行為監(jiān)管不力,車輛日常檢查監(jiān)督不到位,導(dǎo)致事故客車長期帶病運(yùn)營,對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任,涉嫌犯罪,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
  (三)給予行政處罰及政紀(jì)處分人員。
1.楊沖,事故客車另一駕駛?cè)耍L期違規(guī)使用GPS遙控干擾器,建議市交委按《道路運(yùn)輸車輛動態(tài)監(jiān)督管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定作出相應(yīng)處理,并報市安監(jiān)局備案。
2.邱越,蜀捷運(yùn)業(yè)公司副總經(jīng)理,分管安全工作。公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實不力,GPS監(jiān)控流于形式,對長途客車長期安裝使用GPS遙控干擾器監(jiān)管不力,事故客車長期帶病運(yùn)營。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第一、五、六項,對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第二款、第三十九條規(guī)定,處罰款4萬元。
3.馬勇,蜀捷運(yùn)業(yè)公司副總經(jīng)理,分管生產(chǎn),受董事長委托主持公司全面工作。對公司安全管理制度及GPS監(jiān)控制度落實監(jiān)管不到位,監(jiān)管流于形式,未有效管控駕駛員安裝使用GPS遙控干擾器,事故客車長期帶病運(yùn)行。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條 第一款第一、二、三、四項的規(guī)定,對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第二項之規(guī)定,建議處上年年收入40%的罰款。
4.嚴(yán)嗣杰,蜀捷運(yùn)業(yè)法人代表。由于其健康原因不能正常履行企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé),委托公司副總經(jīng)理馬勇主持工作,建議免于責(zé)任追究。
5.鄭慶川,灰狗運(yùn)業(yè)汽修廠實際負(fù)責(zé)人。未按規(guī)定組織對事故客車進(jìn)行二級維護(hù)保養(yǎng),應(yīng)檢測項目存在漏檢、錯檢,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一,其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第二項規(guī)定,對事故的發(fā)生負(fù)責(zé)一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第二項之規(guī)定,建議處上年年收入40%的罰款。
6.黃明華,市交委運(yùn)管處處長,主持運(yùn)管處全面工作。督促下屬開展行業(yè)監(jiān)管不力,對此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議其向市交委作出書面檢查。
9.萬勇,市交委運(yùn)管處副處長,分管客運(yùn)工作。對蜀捷運(yùn)業(yè)存在的問題,督促整改不力。依據(jù)中共中央辦公廳印發(fā)中央紀(jì)委、中央組織部《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、安監(jiān)總局令第11號)等規(guī)定,建議給予萬勇同志誡勉談話。
10.李毅,市交委運(yùn)管處副處長,分管車維工作。對事故客車維護(hù)保養(yǎng)不到位,致使“病車”上路的問題督促檢查不力。依據(jù)中共中央辦公廳印發(fā)中央紀(jì)委、中央組織部《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、安監(jiān)總局令第11號)等規(guī)定,建議給予李毅同志誡勉談話。
11.肖靖,市交委運(yùn)管處客運(yùn)科科長,主持客運(yùn)科工作。對蜀捷運(yùn)業(yè)董事長、總經(jīng)理長期缺位、GPS監(jiān)控系統(tǒng)安全管理流于形式、事故客車技術(shù)檢查不到位,對企業(yè)的日常監(jiān)督管理不夠深入,對企業(yè)存在的問題排查不夠仔細(xì),對發(fā)現(xiàn)的問題整改落實不夠及時。依據(jù)中共中央辦公廳印發(fā)中央紀(jì)委、中央組織部《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、安監(jiān)總局令第11號)等規(guī)定,建議給予肖靖同志行政警告處分。
(四)對相關(guān)責(zé)任單位的處理建議。
1.蜀捷運(yùn)業(yè)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位,董事長兼法定代表人長期病休,總經(jīng)理長期缺位,安全隱患排查治理制度不落實, GPS監(jiān)控系統(tǒng)安全管理流于形式,未有效管控駕駛員安裝使用GPS遙控干擾器、超速行駛,事故客車長期帶病運(yùn)行。違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、《道路旅客運(yùn)輸企業(yè)安全管理規(guī)范(試行)》(交運(yùn)發(fā)〔2012〕33號)第十五條第一款、第二十七條 、第四十五條第二款、第五十二條、《道路運(yùn)輸車輛動態(tài)監(jiān)督管理辦法》(交通運(yùn)輸部、公安部、安監(jiān)總局令2014年第5號)第二十五條的規(guī)定,對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任,建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第二項之規(guī)定,處以罰款70萬元。
2.灰狗運(yùn)業(yè)汽車修理廠對事故客車二級維護(hù)保養(yǎng)不規(guī)范不完整,應(yīng)檢項目存在漏檢、錯檢,是事故客車帶病運(yùn)營的間接原因之一,對事故的發(fā)生負(fù)責(zé)一般管理責(zé)任,建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第二項之規(guī)定,處以罰款51萬元。
3.龍泉驛區(qū)交通運(yùn)輸局運(yùn)管所對灰狗運(yùn)業(yè)汽車修理廠二級維護(hù)保養(yǎng)不規(guī)范不完整的問題失察,建議責(zé)成其向龍泉驛區(qū)交通局做出書面檢查。
4.西安市省汽車站,春運(yùn)期間長途客車趟次檢查不認(rèn)真,未及時發(fā)現(xiàn)事故車輛第二軸主胎胎冠花紋不合格的隱患,違反了交通運(yùn)輸部門“六不出站”規(guī)定,建議報送省安監(jiān)局、省交通運(yùn)輸廳商陜西省有關(guān)部門對其進(jìn)行處理。
七、事故防范措施建議
各事故相關(guān)單位要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn),舉一反三,切實加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管,防止類似事故再次發(fā)生。
(一)蜀捷運(yùn)業(yè)要切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,牢固樹立安全生產(chǎn)“紅線”意識,嚴(yán)格按照“五落實、五到位”的要求,確保企業(yè)主要負(fù)責(zé)人在崗履職,配齊安全生產(chǎn)各級管理人員。嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和公司各項規(guī)章制度,認(rèn)真執(zhí)行車輛維護(hù)保養(yǎng)及隱患檢查排查的規(guī)定,確保客車技術(shù)狀況良好。切實加強(qiáng)車載GPS監(jiān)控系統(tǒng)管理,嚴(yán)厲查處駕駛員習(xí)慣性違章行為,堅決打擊安裝使用GPS遙控干擾器的違法行為。合理安排長途客車的收發(fā)車時間,確保國家、行業(yè)各項規(guī)定落到實處。加強(qiáng)宣傳,督促乘客全程系好安全帶。
(二)灰狗運(yùn)業(yè)汽修廠要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)評價導(dǎo)則、行業(yè)技術(shù)規(guī)范要求,認(rèn)真落實車輛維修保養(yǎng)規(guī)定,配齊檢測檢驗設(shè)備,加大從業(yè)人員職業(yè)道德培訓(xùn),確保出具的檢測結(jié)論符合規(guī)定。
(三)龍泉驛區(qū)交通運(yùn)輸局要加強(qiáng)對車輛維修企業(yè)的檢查,確保檢測檢驗單位具備國家規(guī)定的資質(zhì)條件和檢測設(shè)備;加大對監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),切實提高監(jiān)管人員業(yè)務(wù)水平。
(四)市交委運(yùn)管處要切實履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé),督促企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。加強(qiáng)對運(yùn)輸企業(yè)GPS監(jiān)控系統(tǒng)督促檢查,嚴(yán)厲查處弄虛作假問題。加強(qiáng)對汽車修理企業(yè)和車站的源頭管控,確保國家、行業(yè)各項規(guī)定落到實處。加大宣傳力度,不斷提高乘客安全意識。
   
 
                    “2.7”較大道路交通事故調(diào)查組
                             2017年5月25日