2021年3月15日19時23分許，仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）發(fā)生一起建筑施工事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失490.47萬元。

為盡快查明事故原因和性質(zhì)，劃分事故責任，提出整改和防范措施，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，遵義市人民政府依法成立了仁懷市“3·15”建筑施工事故調(diào)查組，對本次事故開展調(diào)查。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術認定、綜合分析，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故有關責任人員和責任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了事故防范和整改措施建議。

一、事故基本情況

（一）項目基本情況

1.項目前期手續(xù)辦理情況。

截止3月15日，該項目已按照規(guī)定辦理完成立項手續(xù)、選址意見書、用地預審意見、可研批復、環(huán)評批復、地災評估、社會穩(wěn)定風險評估、水土保持、地勘審查、施工圖審查、人防手續(xù)、用地規(guī)劃許可證、工程規(guī)劃許可證等前期手續(xù)，剩余項目用地手續(xù)、初步設計批復、施工許可證未辦理完善。

項目用地手續(xù)于2020年11月26日辦理了用地劃撥決定書，編號：520382-2020-HB-0150、520382-2020-HB-0151，批復用地面積39568.6㎡，尚余39532.25㎡未辦理用地手續(xù)，其中17496㎡用地于2020年10月30日組件完成，由仁懷市人民政府以《關于仁懷市2020年度第十四批次城鎮(zhèn)建設用地的請示》（仁府呈〔2020〕95號）向省人民政府請示，截止2021年3月15日，待批復。其余22036.25㎡用地為退讓高速路用地，不修建任何建筑物，為綠化山體，可不辦理用地手續(xù)。

項目初步設計已通過專家組評審，2021年2月19日，仁懷市城市開發(fā)建設投資經(jīng)營有限責任公司提交項目初步設計到仁懷市發(fā)展和改革局辦理初設批復。截止2021年3月15日，仁懷市發(fā)展和改革局正在審核。

施工許可證辦理所需的施工和監(jiān)理中標通知書、施工圖審查合格書、城配費緩繳批復、安全文明措施費、建設用地規(guī)劃許可證、建設工程規(guī)劃許可證等手續(xù)已辦理，但因用地手續(xù)未辦理完善，截止2021年3月15日，施工許可證未辦理。

2.項目相關的設計、勘察、監(jiān)理、施工等情況

（1）設計相關情況。項目設計采取公開招標方式進行招標，于2019年9月12日在貴州省招標投標公共服務平臺及全國公共資源交易平臺（貴州省·省中心）發(fā)布招標公告，2019年10月10日在貴州省公共資源交易中心開標，中標單位為貴州某建筑工程有限責任公司，于2019年10月25日與仁懷市城市開發(fā)建設投資經(jīng)營有限責任公司簽訂設計合同，并開展設計工作，2020年7月31日,提交施工圖到貴州省工程設計質(zhì)量監(jiān)督站審查，2020年9月1日完成施工圖設計審查。

（2）勘察相關情況。項目勘察采取公開招標方式進行招標，于2019年9月12日在貴州省招標投標公共服務平臺及全國公共資源交易平臺（貴州省·省中心）發(fā)布招標公告，2019年10月10日在貴州省公共資源交易中心開標，中標單位為貴州省某巖土工程有限公司，于2019年10月21日與仁懷市城市開發(fā)建設投資經(jīng)營有限責任公司簽訂勘察合同，2020年4月7日進場開始地勘鉆探工作，2020年6月15日完成地勘審查。

（3）監(jiān)理相關情況。項目監(jiān)理采取公開招標方式進行招標，于2020年5月26日在貴州省招標投標公共服務平臺及全國公共資源交易平臺（貴州省·省中心）發(fā)布招標公告，2020年6月22日在貴州省公共資源交易中心開標，中標單位為貴州某建設管理咨詢有限公司，于2020年7月28日與仁懷市城市開發(fā)建設投資經(jīng)營有限責任公司簽訂監(jiān)理合同，隨即進場開展工作。

（4）施工相關情況。項目施工采取公開招標方式進行招標，于2020年5月26日在貴州省招標投標公共服務平臺及全國公共資源交易平臺（貴州省·省中心）發(fā)布招標公告，2020年6月23日在貴州省公共資源交易中心開標，中標單位為中鐵某集團有限公司，于2020年8月10日與仁懷市城市開發(fā)建設投資經(jīng)營有限責任公司簽訂施工合同，2020年8月30日一標段施工單位組織進場。

施工單位中鐵某集團有限公司采取公開招標方式選擇勞務分包單位，于2020年11月10日發(fā)布勞務分包招標文件，2020年11月26日開標，中標單位為四川某勞務有限公司，于2020年12月5日與中鐵某集團有限公司簽訂勞務合同。

3、事發(fā)項目工程概況：

該項目工程為仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段），位于仁懷市蒼龍街道龍井社區(qū)，由4棟住宅樓和5棟裙樓組成，其中1號住宅樓地下2層，地上23層，建筑高度73.8米；2-4號住宅樓均為地下2層，地上26層，建筑高度82.8米；裙樓為地下2層。建筑用地面積11300平方米，總建筑面積70733平方米，基礎形式為樁基礎和獨立基礎，結構形式為框架-剪力墻結構。發(fā)生事故的工程為1號住宅樓A區(qū)裙樓（以下簡稱“裙樓”）女兒墻，裙樓為二層框架結構，女兒墻高2.55米，其中鋼筋混凝土女兒墻厚300 mm，壓頂厚300mm，寬750mm，外挑450mm，澆筑女兒墻的混凝土標號為C30。

（二）事故有關單位基本情況

1.施工單位：中鐵某集團有限公司（以下簡稱“施工方”）

中鐵某集團有限公司下設西南分公司負責貴州地區(qū)的業(yè)務，，西南分公司成立了仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）項目經(jīng)理部，項目經(jīng)理部下設工程技術部、經(jīng)營預算部、安質(zhì)環(huán)保部、物資設備部、財務部、綜合辦公室，成立以項目經(jīng)理漆某磊為主要負責人的安全管理組織機構，配備專職安全管理人員侯某春，截止事故發(fā)生時，項目部總人數(shù)為21人。

2.監(jiān)理單位：貴州某建設管理咨詢有限公司（以下簡稱“監(jiān)理方”）

公司成立仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）項目經(jīng)理部，成員共4人。陳某奎為總監(jiān)理工程師，劉某華為總監(jiān)代表、專業(yè)監(jiān)理工程師，監(jiān)理員2人。

3.勞務承包單位：四川某勞務有限公司（以下簡稱“勞務方”）

公司成立仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）項目經(jīng)理部，配備項目負責人張某文、生產(chǎn)經(jīng)理毛某元等8名管理人員。

4.建設單位：仁懷市某開發(fā)建設投資經(jīng)營有限責任公司（以下簡稱“建設方”）

公司委派分管副總羅某航作為仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）的負責人，下設工程管理部對該項目的質(zhì)量、安全、進度進行統(tǒng)一管理，同時派駐項目工地代表陳某波具體負責項目的質(zhì)量、進度、安全等工作。

二、事故經(jīng)過及應急救援評估情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)事故調(diào)查專家組調(diào)查認定，在事故發(fā)生前，施工方按照要求編制了模板工程安全專項施工方案、落地式鋼管腳手架安全專項施工方案、混凝土澆筑方案，并送監(jiān)理方進行了審核同意，且施工方組織了人員對裙樓女兒墻施工的木工、混凝土工、架子工和鋼筋工進行了安全技術交底，但施工方和監(jiān)理方均未對裙樓外側的雙排鋼管腳手架上層進行驗收。2021年3月14日21時33分，施工方負責管理裙樓施工的技術員馮某遙將裙樓女兒墻混凝土澆筑計劃發(fā)在貴州仁懷北城混凝土有限公司的微信施工群，計劃3月15日14時進行裙樓女兒墻混凝土澆筑。3月15日16時許，貴州仁懷北城混凝土有限公司接施工方代班技術員楊某文電話通知進行發(fā)料，17時05 分許，勞務方組織混凝土工人何某正、黃某靈、朱某強在裙樓女兒墻的模板及支撐體系未進行自檢和報施工方監(jiān)理方驗收的情況下開始混凝土澆筑，17時15分許，因天泵泵管發(fā)生故障停止混凝土澆筑，18時10分許，天泵泵管維修好重新進行混凝土澆筑，18時40分許，馮某遙來到裙樓女兒墻現(xiàn)場監(jiān)工，19時23分許，因混凝土工人何某正、黃某靈、朱某強在女兒墻終點端一次澆筑到壓頂高度，又因壓頂外挑450mm，導致模板及支撐體系偏心受力而外傾失穩(wěn)，向外側傾覆坍塌，推倒外雙排鋼管腳手架，致使4名工人從12.9m高處墜落地面死亡。

（二）事故應急救援及評估情況

事故發(fā)生后，遵義市市委、市政府高度重視，市委書記、市長立即批示相關部門做好應急救援及善后處置工作，遵義市應急管理局主要負責同志第一時間率相關人員趕赴現(xiàn)場，指揮應急救援工作。

仁懷市委、市政府接事故報告后，仁懷市市委書記、市長第一時間率相關部門趕赴事故現(xiàn)場開展救援，并成立了以仁懷市市委書記、市長為組長，仁懷市應急管理局、公安局、住房和城鄉(xiāng)建設局、消防救援大隊、人民醫(yī)院、街道辦事處等單位和部門負責人為成員的救援及善后處置工作領導小組，迅速組織力量開展救援工作，第一時間將救援出的人員送仁懷市人民醫(yī)院救治，同時對現(xiàn)場實施警戒管制，防范發(fā)生次生事故。

仁懷市120急救中心19時26分接報后，隨即組織醫(yī)護人員前往救援；仁懷市消防大隊19時36分接警后，立即指派中樞中隊組織人員趕赴事故現(xiàn)場救援；蒼龍派出所在20時20分接到仁懷市公安局指揮中心電話后，立即組織警力趕往事發(fā)現(xiàn)場開展救援及維穩(wěn)工作。22時許，現(xiàn)場救援結束。

???2021年3月17日，死者何某正、黃某靈、朱某強的尸體分別火化，死者家屬將骨灰領回了原籍安葬；3月19日，死者羅某強的尸體火化，由死者家屬將骨灰領回了原籍安葬。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查評估：本次事故應急反應迅速，救援及時，未造成社會負面影響，相關善后工作處置得當，死者家屬情緒穩(wěn)定。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查：本次事故先后造成4人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）和有關規(guī)定統(tǒng)計，事故直接經(jīng)濟損失490.47萬元。

四、事故直接原因和間接原因

（一）事故直接原因

四川某勞務有限公司組織混凝土工人何某正、黃某靈、朱某強在裙樓女兒墻模板及支撐體系無有效加固的情況下，一次性澆筑混凝土高度過高（方案為300mm，實際為1600mm）、順序錯誤（正確順序為每層從起點一端向終點一端依次分層澆筑后，再從起點一端向終點一端澆筑；工人實際澆筑為從終點一端向起點一端超高澆筑），在終點端一次澆筑到壓頂高度，由于壓頂外挑450mm，導致模板及支撐體系偏心受力而外傾失穩(wěn)，向外側傾覆坍塌，推倒外雙排鋼管腳手架，致使4名工人從12.9m高處墜落地面死亡。

（二）事故間接原因

1.中鐵某集團有限公司西南分公司履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位。

（1）督促指導不到位，安全檢查流于形式。西南分公司聯(lián)合稽查組在2021年2月28日對事發(fā)項目進行復工檢查時，檢查不深入、不仔細，未對裙樓女兒墻屋面、外腳手架搭設情況進行檢查，未督促項目部對裙樓外腳手架屋面連墻件缺少、抱柱連接部分缺失的事故隱患進行整改。

（2）違規(guī)組織施工，整改落實不到位。項目部在未取得施工許可證的情況下組織人員進場施工；2020年12月14日、2021年03月12日，仁懷市住房和城鄉(xiāng)建設局、綜合行政執(zhí)法局相繼下發(fā)了對該項目的責令停止施工通知書后，項目部未按照要求進行停工整改，仍繼續(xù)違規(guī)組織施工。

（3）現(xiàn)場監(jiān)管不力，安全隱患未消除。項目部在發(fā)現(xiàn)勞務方未按照施工方案搭設裙樓女兒墻模板及支撐體系（缺失屋面鋼絲繩拉結、腳手架支撐、屋面模板支撐架），存在嚴重安全隱患的情況下，未及時督促勞務方進行整改消除，導致事故發(fā)生。

（4）未制定女兒墻的模板加固補充方案，施工管理缺失。項目部在發(fā)現(xiàn)裙樓女兒墻屋面未按照施工方案預埋卡環(huán)的情況后，未根據(jù)施工要求制定裙樓女兒墻的模板加固補充方案；對裙樓女兒墻模板、支撐體系、上層屋面外腳手架未按要求組織驗收；對勞務方女兒墻混凝土澆筑順序錯誤，一次性澆筑高度過高的行為未能及時制止。

2.貴州某建設管理咨詢有限公司履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位。

（1）公司安全管理不到位。未按監(jiān)理合同配備齊現(xiàn)場監(jiān)理人員；根據(jù)《建設工程質(zhì)量管理條例》第三十四條“禁止工程監(jiān)理單位允許其他單位或者個人以本單位的名義承擔工程監(jiān)理業(yè)務”的規(guī)定，現(xiàn)場專監(jiān)、總監(jiān)代表應為公司符合資質(zhì)人員，但該項目現(xiàn)場專監(jiān)、總監(jiān)代表劉某華未在該公司繳納社保，相關監(jiān)理資質(zhì)未轉入該公司。

（2）項目監(jiān)理履職不到位。未對該事發(fā)項目下達開工令，就準許施工方進場施工；項目總監(jiān)長期未在現(xiàn)場；未向建設方報送監(jiān)理規(guī)劃；發(fā)現(xiàn)該項目未辦理施工許可證，未按照相關法律法規(guī)采取相應措施進行處理；簽收2020年12月14日仁懷市住房和城鄉(xiāng)建設局下發(fā)的停工通知書后，未督促施工方進行停工；監(jiān)理日志、旁站記錄內(nèi)容不完善；未對裙樓女兒墻模板、支撐體系、上層屋面外腳手架進行驗收；裙樓女兒墻混凝土澆筑時未進行旁站。

（3）安全隱患督促整改不到位。在對施工方下發(fā)了裙樓女兒墻外腳手架不符合方案和規(guī)范要求的監(jiān)理通知單后，未采取有效措施督促施工方對腳手架進行加固處理；未制止施工方對裙樓女兒墻模板及支撐體系未經(jīng)驗收就澆筑混凝土的違章作業(yè)。

3.四川某勞務有限公司履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位。

（1）安全管理混亂。安全管理機構不完善、規(guī)章制度不健全；現(xiàn)場管理人員與投標及合同人員不一致。

（2）安全意識淡薄。項目負責人長期不在現(xiàn)場，未對項目開展經(jīng)常性的檢查；事故發(fā)生時現(xiàn)場無管理人員。

（3）違規(guī)違章作業(yè)。裙樓女兒墻模板及支撐體系未按施工方案進行搭設；未在模板及支撐體系安裝完成后進行自檢，并報施工方驗收；裙樓女兒墻外腳手架未按施工方案要求在屋面層設置連墻件，抱柱連接部分缺失；裙樓女兒墻混凝土澆筑方法錯誤，未按施工方案執(zhí)行。

4.仁懷市某開發(fā)建設投資經(jīng)營有限責任公司履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位。

（1）安全管理不到位。安全生產(chǎn)體系不完善，未成立安全管理機構，未建立健全安全生產(chǎn)責任制。

（2）安全生產(chǎn)專項整治三年行動工作安排部署不到位。公司董事會、總經(jīng)理會未組織學習過習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要論述；未召開會議對安全生產(chǎn)專項整治三年行動工作進行安排部署。

（3）違規(guī)進行項目建設。在事發(fā)項目未取得施工許可證的情況下開工建設，在2020年12月14日仁懷市住房和城鄉(xiāng)建設局下達停工通知后，未按照要求停工整改。

（4）對監(jiān)理監(jiān)督管理不到位。未對項目總監(jiān)的到場履職情況進行檢查；未督促監(jiān)理方按照監(jiān)理合同配齊監(jiān)理人員。

5.仁懷市蒼龍街道辦事處執(zhí)法檢查不規(guī)范、隱患排查整改不到位。 ?

（1）執(zhí)法檢查不規(guī)范。蒼龍街道城建辦未制定2021年度執(zhí)法檢查計劃，且存在安全生產(chǎn)執(zhí)法不實的行為，如：2021年1月27日、2021年3月9日城建辦對事發(fā)項目開展的安全檢查，負責人陳某猛從未參加檢查，但執(zhí)法文書上有陳某猛簽名。

（2）對聯(lián)合下達的停工指令未有效跟蹤督促。2021年3月12日，蒼龍街道城建辦與仁懷市綜合行政執(zhí)法局二大隊對事發(fā)項目下達停工通知（未辦理施工許可）后，未有效督促項目停工整改。

6.仁懷市住房和城鄉(xiāng)建設局履行安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責任不到位。

（1）2021年未與項目部簽訂安全生產(chǎn)責任書，督促行業(yè)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不到位；對安全生產(chǎn)專項整治三年行動建筑工程安全專項各階段工作安排部署不到位。

（2）監(jiān)管人員在收到施工方電話通知項目進場后，明知該項目將進行施工的情況下，未對事發(fā)項目提前介入監(jiān)管。

（3）對發(fā)現(xiàn)的隱患未及時督促整改，2020年12月仁懷市住房和城鄉(xiāng)建設局對本地區(qū)在建項目手續(xù)不完善情況進行集中清理，發(fā)現(xiàn)事發(fā)項目未辦理施工許可證，于2020年12月14日對該項目下達了責令停止施工通知書（仁住建停字〔2020〕第55號）和催辦通知（2020-B-24號）后，未將該項目未批先建的行為進行立案查處，未督促該項目嚴格按照停工通知書要求進行停工整改。

7.仁懷市人民政府對轄區(qū)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位。

未統(tǒng)籌好安全與發(fā)展的關系，轄區(qū)在建的民生項目存在手續(xù)不完善的現(xiàn)象；對仁懷市城市開發(fā)建設投資經(jīng)營有限責任公司在建項目無施工許可督促指導不力；督促指導有關部門履行建筑施工安全管理職責不到位；未組織召開專題會議安排部署建筑行業(yè)安全生產(chǎn)專項整治三年行動工作。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定：仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）“3·15”較大坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關責任人和責任單位的處理建議

（一）建議移交司法機關追究刑事責任人員

1.何某正（男，57歲）、黃某靈（男，49歲）、朱某強（男，57歲）、羅某強（男，24歲），以上四人均為四川協(xié)筑勞務有限公司工人，在對裙樓女兒墻模板及支撐體系安裝、混凝土澆筑時，安全意識淡薄，違章作業(yè)，冒險蠻干，未按照施工方案和技術交底要求進行施工，對本次事故負有直接責任，應該移交司法機關處理，鑒于已在本次事故中死亡，建議對何某正、黃某靈、朱某強、羅某強免于責任追究。

2.馮某遙，男，23歲，中鐵某集團有限公司仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）技術員。裙樓女兒墻澆筑時的現(xiàn)場負責技術員，在現(xiàn)場監(jiān)工時，發(fā)現(xiàn)勞務方違章澆筑裙樓女兒墻混凝土的情況后（澆筑順序錯誤、澆筑高度超高），未采取有效措施制止。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014版，以下同）第二十二條第六款、第四十三條之規(guī)定，涉嫌重大責任事故罪。建議移交司法機關依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定追究其刑事責任。

3.劉某華，男，62歲，貴州某咨詢有限公司仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）總監(jiān)代表、專業(yè)監(jiān)理、旁站監(jiān)理。在對該項目的監(jiān)理過程中，監(jiān)管不到位，旁站資料、安全日志內(nèi)容不完善；在收到停工通知書后，未督促施工方停工整改；未制止施工方在裙樓女兒墻模板及支撐體系未通過驗收的情況下澆筑混凝土；女兒墻澆筑混凝土時未進行旁站。其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條之規(guī)定，涉嫌重大責任事故罪。建議移交司法機關依據(jù)《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十八條之規(guī)定追究其刑事責任。

4.毛某元，男，37歲，四川某勞務有限公司仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）生產(chǎn)經(jīng)理。未按照施工方案組織工人對裙樓女兒墻模板及支撐體系進行施工；未組織進行裙樓女兒墻模板及支撐體系工序自檢并報施工方驗收；在組織裙樓女兒墻外腳手架施工時未按施工方案要求在屋面層設置連墻件，且抱柱連接部分缺失。其行為違反了《中華人民共和國建筑法》第四十七條之規(guī)定，涉嫌重大責任事故罪。建議移交司法機關依據(jù)《中華人民共和國建筑法》第七十一條之規(guī)定追究其刑事責任。

5.張某文，男，46歲，中共黨員，四川某勞務有限公司仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）負責人。長期未在施工現(xiàn)場，未建立健全本項目安全生產(chǎn)責任制，未組織制定并實施本項目安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未督促、檢查本項目的安全生產(chǎn)工作。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條 第一款、第二款、第三款、第五款之規(guī)定，涉嫌重大責任事故罪。建議移交司法機關依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條③之規(guī)定追究其刑事責任。

（二）施工方有關責任人員

1.楊某文，男，36歲，中鐵某集團有限公司仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）技術員。3月15日裙樓代班技術員，在自己聯(lián)系好混凝土發(fā)料、組織了混凝土工人到場，明知要進行女兒墻混凝土澆筑的情況下擅自離崗外出，未將現(xiàn)場模板及支撐體系未驗收的情況向上級匯報。其行為違反了《中華人民共和國建筑法》第四十七條之規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有直接管理責任。建議責成中鐵某集團有限公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定對其進行開除處理。

2.侯某春，男，27歲，中鐵某集團有限公司仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）安質(zhì)環(huán)保部部長（安全員）。持有安全員C證，對該項目的安全負責。對裙樓女兒墻施工的木工、混凝土工進行了安全交底，但在3月15日的日常巡檢中，發(fā)現(xiàn)勞務方未按施工方案進行模板安裝時，只采取口頭警告措施，未有效制止勞務的違章作業(yè)，同時未跟進該隱患的整改落實情況，混凝土澆筑時未在現(xiàn)場。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六款、第七款①、第四十三條②之規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任。建議責成中鐵某集團有限公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條⑩之規(guī)定對其進行行政撤職處分。

3.丁 某，男，30歲，中鐵某集團有限公司仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）工程部副部長，負責項目部現(xiàn)場施工生產(chǎn)。對裙樓女兒墻施工的木工、混凝土工進行了技術交底，但在下發(fā)給勞務方裙樓屋面未預埋卡環(huán)的通知單后，未跟進其整改落實情況；發(fā)現(xiàn)勞務未按施工方案進行模板安裝時，只采取口頭督促，未有效制止違章作業(yè)；未組織項目部對裙樓女兒墻模板及支撐體系進行驗收。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六款、第七款①、第四十三條②之規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有直接管理責任。建議責成中鐵某集團有限公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條⑩之規(guī)定對其進行行政撤職處分。

4.鄭某坡，男，30歲，中共黨員，中鐵某集團有限公司仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）副總工。在項目技術負責人王某麗交待裙樓女兒墻屋面未按照方案預埋卡環(huán)的問題后，只是口頭交待現(xiàn)場管理人員，未編制相應方案進行整改，未組織項目部對模板及支撐體系進行驗收。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六款、第七款①、第四十三條②之規(guī)定，對該起事故負有重要管理責任。建議責成中鐵某集團有限公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條⑩之規(guī)定對其進行行政降級處分。

5.王某麗，女，37歲，中鐵某集團有限公司仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）技術負責人。女兒墻模板施工之前發(fā)現(xiàn)未按照施工方案預埋卡環(huán)后，交代副總工進行督促整改，但未對該問題進行追蹤落實，同時未組織項目對裙樓女兒墻上層外腳手架進行驗收。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六款、第七款①，對該起事故負有重要管理責任。建議責成中鐵某集團有限公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條⑩之規(guī)定對其進行行政降級處分。

6.劉某超，男，32歲，中共黨員，中鐵某集團有限公司仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）項目副經(jīng)理，協(xié)助項目經(jīng)理工作。3月15日，在項目經(jīng)理不在項目部時，未組織項目部對裙樓女兒墻模板及支撐體系進行驗收，未制止勞務方對裙樓女兒墻混凝土錯誤澆筑的違章作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六款、第七款①，對該起事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議責成中鐵某集團有限公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條⑩之規(guī)定對其進行行政留用察看處分。

7.漆某磊，男，35歲，中共黨員，中鐵某集團有限公司仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）項目經(jīng)理，對該項目全面負責。3月15日按照西南分公司安排前往貴陽開會，未在項目部。在項目建設方還未取得項目施工許可證的情況下違規(guī)組織人員進場施工；收到項目停工整改通知后，未及時停工整改；未督促勞務方按照腳手架搭設方案、模板工程施工方案、混凝土澆筑方案對裙樓進行施工；未督促勞務方對裙樓外腳手架屋面連墻件缺少、抱柱連接部分缺失的安全隱患進行整改。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第七款①之規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議責成中鐵某集團有限公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條⑩之規(guī)定對其進行行政降級處分。

8.唐某奎，男，52歲，中共黨員，中鐵某集團有限公司西南分公司安全環(huán)保部部長，負責公司的安全工作。對事發(fā)項目督促指導不到位，安全檢查流于形式，不深入不仔細。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五款①之規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。建議責成中鐵某集團有限公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條⑩之規(guī)定給予其行政記大過處分。

9.馬某鋒，男，37歲，中共黨員，中鐵某集團有限公司西南分公司工程技術部部長，負責公司的技術、施工生產(chǎn)工作。對事發(fā)項目督促指導不到位，安全檢查流于形式，不深入不仔細，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五款①之規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。建議責成中鐵某集團有限公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條⑩之規(guī)定給予其行政記大過處分。 ?

（三）監(jiān)理方有關責任人員

1.陳某奎，男，39歲，貴州某咨詢有限公司仁懷市2019年蒼龍街道公租房建設項目（一標段）總監(jiān)理工程師。長期不在現(xiàn)場，未切實履行總監(jiān)職責，明知該項目未有施工許可證，未采取相應措施；未下開工令就準許施工方進場施工；對該項目開展檢查巡查力度不夠。其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條④之規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有監(jiān)理責任。建議責成遵義市綜合行政執(zhí)法局函告其頒證單位依據(jù)《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十八條⑤之規(guī)定吊銷其注冊監(jiān)理工程師證書。

2.吳某慧，男，50歲，貴州某咨詢有限公司總經(jīng)理，公司安全第一負責人。未切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人工作職責，對公司管理不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款⑧之規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。建議責成遵義市綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

3.曹某興，男，48歲，貴州某咨詢有限公司法人代表。未切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人工作職責，對公司管理不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款⑧之規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。建議責成遵義市綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條?之規(guī)定對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

（四）勞務方有關責任人員

1.王某景，男，51歲，四川某勞務有限公司總經(jīng)理。未切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人工作職責，對公司管理不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款⑧之規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。建議責成遵義市綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條?之規(guī)定對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

2.李某國，男，48歲，四川某勞務有限公司法人代表。未切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人工作職責，對公司管理不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款⑧之規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。建議責成遵義市綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條?之規(guī)定對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

（五）建議移交遵義市紀委市監(jiān)委進行黨紀政紀處分人員

對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府、有關部門及相關地方國企人員履職方面存在的問題線索，已移交遵義市紀委市監(jiān)委，對有關人員的黨紀政紀處分，由遵義市紀委市監(jiān)委提出。

（六）對有關責任單位的處理建議

1.中鐵某集團有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，對該起事故的發(fā)生負有直接責任。建議責成遵義市綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規(guī)定，對其實施壹佰萬元人民幣（￥1000000.00元）的行政處罰。

2.貴州某建設管理咨詢有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，對該起事故的發(fā)生負有監(jiān)理責任。建議責成遵義市綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條之規(guī)定，對其罰款三十萬元人民幣（￥300000.00元）；函告其頒證單位降低其工程監(jiān)理房屋建筑工程專業(yè)資質(zhì)等級；將其納入安全生產(chǎn)領域失信聯(lián)合懲戒對象名單。

3.四川某勞務有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，對該起事故的發(fā)生負有直接責任。建議責成遵義市綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款?之規(guī)定，對其實施壹佰萬元人民幣（￥1000000.00元）的行政處罰。

4.仁懷市某開發(fā)建設投資經(jīng)營有限責任公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。建議責成遵義市綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款?之規(guī)定，對其實施伍拾萬元人民幣（￥500000.00元）的行政處罰。

5.仁懷市蒼龍街道辦事處執(zhí)法檢查不規(guī)范、隱患排查整改不到位，對該起事故的發(fā)生負有屬地管理責任。建議責成其向仁懷市人民政府作出深刻書面檢查。

6.仁懷市住房和城鄉(xiāng)建設局履行安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責任不到位，對該起事故的發(fā)生負有行業(yè)監(jiān)管責任。建議責成其向仁懷市人民政府作出深刻書面檢查，由仁懷市人民政府對其進行警示約談。

7.仁懷市人民政府對轄區(qū)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位。建議責成其向遵義市人民政府作出深刻書面檢查，由遵義市人民政府對其進行警示約談。

七、事故防范整改措施

針對此次事故暴露出的問題，為進一步強化全市建筑行業(yè)安全生產(chǎn)管理，全面推進安全生產(chǎn)專項整治三年行動工作，強化地方政府及部門監(jiān)管責任，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，有效防范類似事故發(fā)生，提出以下防范措施。

一、全面加強企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實。一是中鐵某集團有限責任公司要以案為鑒，對在遵的所有項目立即開展大排查大整治，構建風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，加大事故隱患排查治理力度，對發(fā)現(xiàn)的隱患按照“五落實”要求進行整改，同時要嚴格按照經(jīng)審批的施工組織設計和專項施工方案，進行工序自檢和工序驗收，加強對勞務公司的管理，做好工人的進場三級教育和安全技術交底，真正筑牢安全生產(chǎn)防線；二是貴州某建設管理咨詢有限公司要切實履行監(jiān)理責任，依法依規(guī)對工程項目的各個過程實施監(jiān)理，嚴格按照《中華人民共和國建筑法》《建設工程監(jiān)理規(guī)范》等相關法律法規(guī)、行業(yè)標準要求進行監(jiān)理作業(yè)，進一步完善安全管理，足額配齊項目監(jiān)理人員，嚴格執(zhí)行旁站制度，按時完善和報送相關監(jiān)理資料；三是四川某勞務有限公司要進一步加強安全管理、增強安全意識，公司在遵項目要深刻吸取此次事故教訓，在項目建設過程中嚴格按照相關行業(yè)標準和技術規(guī)范，不準違章作業(yè)、冒險指揮，要健全安全規(guī)章制度，完善風險分級管控和隱患排查治理的雙重預防機制，強化從業(yè)人員的安全教育，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任；四是仁懷市某開發(fā)建設投資經(jīng)營有限責任公司要反躬自省，對公司在建項目進行認真梳理，建立項目臺賬，對其中手續(xù)不完善項目一律停工處理，待手續(xù)完善后方可復工，要進一步深入開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動，全面查找本單位安全管理方面存在的漏洞、缺陷，加強自身安全管理，完善自身安全水平；對施工單位、監(jiān)理單位要進一步強化管理，尤其是要建立對項目監(jiān)理履職盡職的考核機制，督促項目監(jiān)理履職盡職，保證常態(tài)化監(jiān)管到位，切實提升項目的本質(zhì)安全。

?仁懷市“3·15”建筑施工事故調(diào)查組