竹山縣秦嶺礦業(yè)投資有限公司秦古鎮(zhèn)金蓮洞綠松石礦“4·8”較大冒頂事故調(diào)查報(bào)告
2022年4月8日14時(shí)07分許，竹山縣秦嶺礦業(yè)投資有限公司秦古鎮(zhèn)金蓮洞綠松石礦發(fā)生一起事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約619.12萬(wàn)元。
5月22日，十堰市應(yīng)急管理局網(wǎng)站發(fā)布《竹山縣秦嶺礦業(yè)投資有限公司秦古鎮(zhèn)金蓮洞綠松石礦“4·8”較大冒頂事故調(diào)查報(bào)告》。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，竹山縣秦嶺礦業(yè)投資有限公司秦古鎮(zhèn)金蓮洞綠松石礦“4·8”較大冒頂事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事故的原因 5-3 作業(yè)點(diǎn)的工作面位于綠松石礦的成礦破碎帶中，工作面開(kāi)挖后，直接頂板兩個(gè)向上相交裂隙構(gòu)成的三角楔形巖體下部失去支撐，處于不穩(wěn)定的臨界狀態(tài)，受外力作用發(fā)生楔形冒落，是造成事故的直接原因。 ?事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖 （二）管理原因。 （1）未健全并實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。 五是未嚴(yán)格落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度。未對(duì)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井情況進(jìn)行考核，安排不是礦領(lǐng)導(dǎo)的安全員柴安心擔(dān)任帶班領(lǐng)導(dǎo)。薛圣喆、吳寧等帶班礦領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常性未與工人同時(shí)下井、同時(shí)升井，帶班領(lǐng)導(dǎo)下井交接班記錄和出入登記表與實(shí)際情況嚴(yán)重不符。 （2）未按照安全設(shè)施設(shè)計(jì)組織生產(chǎn)。 四是未按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繪制圖紙。現(xiàn)狀圖更新不到位，井下已有的許多老采空區(qū)未體現(xiàn)在圖紙中，沒(méi)有掌握整個(gè)礦區(qū)采空區(qū)和廢棄巷道的隱患底數(shù)；中段平面現(xiàn)狀圖（2022.2）與井下工程實(shí)際布置情況不符；沒(méi)有相應(yīng)的開(kāi)拓系統(tǒng)縱投影現(xiàn)狀圖等。測(cè)量人員未及時(shí)填繪《采掘工程平面圖》《礦井通風(fēng)系統(tǒng)圖》《井上、下對(duì)照?qǐng)D》等主要圖紙，圖實(shí)不符，礦井技術(shù)資料臺(tái)賬不全。五是超定員安排人員下井作業(yè)。設(shè)計(jì)每日一班制作業(yè)，井下全員 25 人，2022 年復(fù)工復(fù)產(chǎn)以來(lái)，實(shí)際每日安排三班作業(yè)，事故發(fā)生當(dāng)班下井人數(shù)超過(guò)設(shè)計(jì)定員 108%。 （3）安全生產(chǎn)管理體系不健全。 三是技術(shù)管理人員配備不足。缺少采礦、機(jī)電等專(zhuān)業(yè)專(zhuān)職技術(shù)人員。 （4）安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)制度未落實(shí)。 三是未制定2022年度安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況。 （5）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理混亂。 六是安全警示標(biāo)識(shí)不足。井下沒(méi)有針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)制作和懸掛安全警示標(biāo)識(shí)標(biāo)志。 （6）2022年復(fù)工申請(qǐng)報(bào)告材料多處弄虛作假。 四是復(fù)工復(fù)產(chǎn)申請(qǐng)檢查標(biāo)準(zhǔn)有缺項(xiàng)，未將“五職礦長(zhǎng)”、技術(shù)管理人員不齊全或者不到崗履行安全生產(chǎn)職責(zé)列入檢查標(biāo)準(zhǔn)。 （7） 未按規(guī)定報(bào)告生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，該公司未向應(yīng)急管理部門(mén)報(bào)告事故。僅在事故發(fā)生后1小時(shí)44分左右向秦古鎮(zhèn)人民政府報(bào)告事故，遲報(bào)事故。 （8） 違法越界開(kāi)采。+795m平硐入口至礦權(quán)坐標(biāo)點(diǎn)5和10之間的巷道內(nèi)存在多個(gè)封閉的采空區(qū)，這些采空區(qū)位于礦權(quán)之外，但企業(yè)未能提供這些采空區(qū)是之前民采的資料證據(jù)。離5-3事故發(fā)生作業(yè)點(diǎn)300米處，左側(cè)一封閉盲巷在打開(kāi)后，發(fā)現(xiàn)垂直掘進(jìn)直巷約40m，左側(cè)有一個(gè)約20m支巷， 右側(cè)有一個(gè)約5m的支巷，還有一個(gè)約 15m 的支巷，無(wú)采空區(qū)。 2. 有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門(mén)的管理原因。 二是對(duì)地下礦山安全生產(chǎn)工作不夠重視，礦山監(jiān)管執(zhí)法基礎(chǔ)薄弱。縣應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)基礎(chǔ)股3名工作人員全部為兼職，其中股室負(fù)責(zé)人周璞兼執(zhí)法大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)，并協(xié)助安辦日常工作；應(yīng)急救援中心負(fù)責(zé)人全守喜兼職股室工作并配合創(chuàng)園工作；股室工作人員劉祥同時(shí)配合安辦日常工作。礦山監(jiān)管工作人員不具備相應(yīng)的監(jiān)管能力和業(yè)務(wù)知識(shí)，安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法能力水平不高。三是對(duì)企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。對(duì)《竹山縣秦嶺礦業(yè)投資有限公司復(fù)工申請(qǐng)報(bào)告》材料多處弄虛作假、復(fù)工檢查標(biāo)準(zhǔn)有漏項(xiàng)、未依法全員投保安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)等問(wèn)題， 在驗(yàn)收時(shí)未能檢查發(fā)現(xiàn)。 作為全市非煤礦山企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)，對(duì)竹山縣應(yīng)急管理局開(kāi)展屬地非煤礦山企業(yè)2022年復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作以及落實(shí)2022年以來(lái)國(guó)家、省、市關(guān)于非煤礦山安全監(jiān)管工作的部署要求督辦、指導(dǎo)不到位。 四是對(duì)企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)審核流于形式。秦嶺礦業(yè)公司于2022年2月8日提出復(fù)工復(fù)產(chǎn)申請(qǐng)，未經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)審核，在2月9日就作出同意復(fù)工復(fù)產(chǎn)的決定。對(duì)《竹山縣秦嶺礦業(yè)投資有限公司復(fù)工申請(qǐng)報(bào)告》材料多處弄虛作假、未依法全員投 保安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)等問(wèn)題未進(jìn)行嚴(yán)格審核。 竹山縣委、縣政府安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。對(duì)非煤礦山企業(yè)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和行業(yè)監(jiān)管部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)支持力度不夠。未有效推動(dòng)宣傳、組織人事、機(jī)構(gòu)編制等部門(mén)支持保障安全生產(chǎn)工作；學(xué)習(xí)宣傳新修訂的《安全生產(chǎn)法》不系統(tǒng)不全面。保障監(jiān)管執(zhí)法必須的人員、經(jīng)費(fèi)和車(chē)輛等裝備以及安全生產(chǎn)專(zhuān)家服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入不足。研究解決安全生產(chǎn)重大問(wèn)題有漏項(xiàng)，對(duì)非煤礦山企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)管控不到位。對(duì)屬地政府和行業(yè)監(jiān)管部門(mén)履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)情況檢查督促不力。