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績溪縣塘滕黃沙洗制廠38號橋砂石臨時堆場“11.20”一般坍塌事故調(diào)查報告

2021年11月20日18時15分,績溪縣塘滕黃沙洗制廠38號橋砂石臨時堆場在裝沙過程中發(fā)生一起坍塌事故,造成1人死亡。

一、事故相關(guān)單位基本情況   
(一)企業(yè)概況
1、績溪縣塘滕黃沙洗制廠
績溪縣塘滕黃沙洗制廠(以下簡稱塘滕黃沙廠),設(shè)有安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),由廠長張玉凱全面負(fù)責(zé)全廠管理工作;方啟有為專職安全員,負(fù)責(zé)金沙鎮(zhèn)38號橋臨時堆場的現(xiàn)場安全管理及全廠職工安全教育培訓(xùn)工作。
姚小明,男,塘滕黃沙廠經(jīng)營者,實際控制人。
張玉凱,男,塘滕黃沙廠廠長。
方啟有,男,塘滕黃沙廠專職安全員。
江家煌,男,塘滕黃沙廠鏟車司機(jī)。
2、廣德齊力貨物運(yùn)輸有限公司
廣德齊力貨物運(yùn)輸有限公司(以下簡稱齊力公司)成立于2017年4月12日,設(shè)有安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組,組長蘇昌清,副組長蘇昌龍,成員為馬貴紅、占萍。
蘇克斌,男,齊力公司法定代表人。
蘇昌清,男,齊力公司總經(jīng)理、實際控制人、安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長。
楊書錢,男,齊力公司掛靠貨運(yùn)車輛駕駛員。
3、其他相關(guān)人員
張定根,男,以個人名義并約定以固定價格負(fù)責(zé)采購塘滕黃沙廠的黃沙,運(yùn)至廣德市銷售。楊書錢作為貨運(yùn)司機(jī)以張定根名義在塘滕黃沙廠裝運(yùn)砂石,運(yùn)至廣德張定根名下的砂石堆場,或交付費(fèi)用給張定根后轉(zhuǎn)售他處。
邱家浩,男,廣德聯(lián)眾運(yùn)輸公司司機(jī),事故當(dāng)日與楊書錢一同前往金沙38號橋砂石臨時堆場裝運(yùn)黃沙。 
楊書錢與齊力公司簽訂掛靠租賃協(xié)議從事經(jīng)營性道路貨物運(yùn)輸,掛靠租賃期限為2020年8月7日至2026年8月6日止,掛靠租賃費(fèi)為每年1200元,每年年審時交納。張定根與姚小明口頭協(xié)議從塘滕黃沙廠買黃沙,臨時雇傭楊書錢為其裝運(yùn),楊書錢除定期為張定根裝沙外,還另行為他人或單位裝運(yùn)砂石及接私活裝運(yùn)砂石去廣德加價售賣。11月19日下午,張定根已在微信工作群中通知楊書錢及其他駕駛員其所屬臨時堆場已經(jīng)堆滿,暫時停止裝沙。事發(fā)當(dāng)日,楊書錢自行前往塘滕黃沙廠38號橋砂石臨時堆場裝沙,另作他用。
(二)事故相關(guān)管理單位情況
1、金沙鎮(zhèn)人民政府,2021年派員對塘滕黃沙廠38號橋砂石臨時堆場開展安全檢查3次,但存在檢查記錄填寫不規(guī)范情況;對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)隱患排查整治不深入,不徹底。
2、揚(yáng)溪鎮(zhèn)人民政府,2021年派員對塘滕黃沙廠開展安全檢查4次,但存在檢查記錄填寫不規(guī)范情況;對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)隱患排查整治不深入,不徹底。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2021年11月,由于能耗“雙控”政策的需要,塘滕黃沙廠處于半停產(chǎn)狀態(tài)。11月14日,該廠決定啟用38號橋砂石臨時堆場。11月20日,楊書錢約邱家浩一同前往塘滕黃沙廠38號橋砂石臨時堆場裝運(yùn)砂石,兩人于當(dāng)天14時許從廣德出發(fā),18時左右先后到達(dá)。邱家浩駕駛重型半掛貨車先行到達(dá),到達(dá)后即由該堆場鏟車司機(jī)江家煌裝沙。楊書錢隨后到達(dá),到達(dá)后在等待裝運(yùn)的過程中,自行下車走到沙堆底部邊緣處查看黃沙質(zhì)量,查看完畢后遂轉(zhuǎn)身往自己車輛方向走。此時,鏟車已暫停裝運(yùn)。約18時15分,自沙堆地面往上約13米處的黃沙出現(xiàn)了第一次順勢塌方,將背對沙堆往回走的楊書錢下半身埋住,楊書錢呼喊近處的邱家浩,要求“趕緊把我搞出來”。聽到呼喊的邱家浩看到這一情況后,立即招呼近處鏟車司機(jī)江家煌一同幫忙。在邱家浩、江家煌兩人救援楊書錢過程中,間隔不到一分鐘,塌方點(diǎn)發(fā)生第二次塌方,塌方沙子將楊書錢完全掩埋,邱家浩被塌方的沙子沖擊力推出數(shù)米遠(yuǎn),江家煌被沙子沖倒后埋住了下半身。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后,發(fā)現(xiàn)情況的磅房工作人員管恒寶和邱家浩一起先將江家煌拉出沙堆,江家煌隨即告訴管恒寶:“楊書錢被埋在砂石里”。此時,驚嚇過度的邱家浩、江家煌二人已無法準(zhǔn)確判斷楊書錢被埋的具體位置。見狀,管恒寶立即喊另一名磅房工作人員程國珠前來幫忙,并讓其打電話通知姚小明,邱家浩同時撥打了110、120急救電話。因怕造成二次傷害,江家煌在先用鏟車清除表面部分沙子后即與管恒寶、邱家浩二人開始徒手挖掘。在路口引導(dǎo)車輛進(jìn)出的現(xiàn)場管理人員方啟有發(fā)現(xiàn)出事后也立即前來救援。18時20分,金沙派出所民警趕到現(xiàn)場協(xié)助指導(dǎo)并參與救援。18時38分,楊書錢被在場眾人救出后轉(zhuǎn)移至就近的安全位置,管恒寶立即給楊書錢做了心肺復(fù)蘇。18時40分,金沙派出所民警用警車將就近的金沙鎮(zhèn)衛(wèi)生院主治醫(yī)師張昊接到現(xiàn)場。張昊了解情況后,立即給楊書錢做生命體征檢測,發(fā)現(xiàn)其已無呼吸、心跳和意識。緊接著,張昊給楊書錢清理口腔、鼻腔并做了心肺復(fù)蘇,發(fā)現(xiàn)楊書錢仍然沒有呼吸、心跳和意識。18時50分,1輛120救護(hù)車趕到,2名醫(yī)護(hù)人員立即做了心電圖檢查,結(jié)果顯示沒有心臟電生理現(xiàn)象。隨后,醫(yī)護(hù)人員又用了一些藥物搶救,繼續(xù)做心肺復(fù)蘇,楊書錢仍然沒有生命跡象?,F(xiàn)場人員將楊書錢抬上120救護(hù)車送往縣醫(yī)院。19時33分,經(jīng)縣醫(yī)院搶救無效,宣布楊書錢死亡。
經(jīng)過塘滕黃沙廠、金沙鎮(zhèn)人民政府等各方努力,11月23日,塘滕黃沙廠與死者家屬達(dá)成協(xié)議,善后工作處理完畢。善后工作良好。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)死亡人員情況
楊書錢,男,持準(zhǔn)駕車型為A2機(jī)動車駕駛證,楊書錢從宣城市交通運(yùn)輸局取得經(jīng)營性道路貨物運(yùn)輸從業(yè)資格證,有效期至2026年10月27日。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等規(guī)定,核定事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失150萬元。
四、事故現(xiàn)場勘察情況
圖片 
11月21日上午,縣應(yīng)急局工作人員拍攝的事故現(xiàn)場沙堆照片,死者楊書錢被埋位置為上圖紅色圈所示
圖片 
(事故現(xiàn)場示意圖)
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因  
1.違反勞動紀(jì)律。楊書錢安全意識淡薄,將裝運(yùn)車輛停至裝運(yùn)現(xiàn)場后,在未得到允許、未確認(rèn)周邊安全條件的情況下,自行前往堆場底部檢查沙子質(zhì)量。
2.違章作業(yè)。塘滕黃沙廠金沙鎮(zhèn)38號橋砂石臨時堆場在堆置、鏟裝砂石過程中未按照企業(yè)操作規(guī)程要求。經(jīng)測量,現(xiàn)場黃沙堆置最高處高度達(dá)23.6米,且未分層堆放,中間缺少安全防護(hù)平臺。未自上而下鏟裝沙子,而是在堆場底部進(jìn)行鏟裝,破壞了沙堆的原有基礎(chǔ),造成沙堆坡度急劇增大(現(xiàn)場估測坡度約為80度),使上部沙子具備了坍塌風(fēng)險的現(xiàn)實情況。
3.作業(yè)現(xiàn)場照明設(shè)施不完善。塘滕黃沙廠安全生產(chǎn)資金投入不足。鏟裝作業(yè)現(xiàn)場僅設(shè)置一盞照明燈具,現(xiàn)場測量照明燈距離鏟車直線距離約49米,距離楊書錢被埋點(diǎn)直線距離約38米,鏟裝作業(yè)部分區(qū)域照度嚴(yán)重不足,作業(yè)人員難以看清附近環(huán)境情況。
(二)事故發(fā)生的間接原因
1.安全管理不到位。塘滕黃沙廠安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程不健全,未制定鏟裝作業(yè)場所監(jiān)護(hù)制度,砂石鏟裝作業(yè)時未安排專人進(jìn)行監(jiān)督管理。安全生產(chǎn)資金投入不足,現(xiàn)場照明不足;現(xiàn)場安全管理人員配備不足,僅安排一名現(xiàn)場管理人員,方啟有作為現(xiàn)場唯一的安全管理人員,既要在路口引導(dǎo)車輛進(jìn)出,又要進(jìn)行現(xiàn)場安全管理,難以兼顧;作業(yè)現(xiàn)場裝備配備不足,面對堆置較高的黃沙,未配備可處理高陡邊坡的裝運(yùn)設(shè)備;黃沙堆放時未保證應(yīng)有的安全坡度和邊坡平臺;沙堆作業(yè)危險區(qū)安全警示標(biāo)志設(shè)置不足。
2.隱患排查治理不到位。塘滕黃沙廠未認(rèn)真開展日常巡查及安全檢查,未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;塘滕黃沙廠負(fù)責(zé)人及管理人員履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況。
3.安全教育培訓(xùn)不到位。塘滕黃沙廠未認(rèn)真組織開展安全教育培訓(xùn),對外來人員入場僅口頭告知,未嚴(yán)格執(zhí)行外來人員入場安全教育培訓(xùn)。齊力公司安全教育培訓(xùn)有漏洞,未將駕駛員線上安全教育培訓(xùn)與線下安全教育培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合。據(jù)查,楊書錢僅參與了交通運(yùn)輸部門組織的線上安全教育培訓(xùn),但一年多來,楊書錢未參加齊力公司組織的線下安全教育培訓(xùn),齊力公司也未對楊書錢不參加線下安全教育培訓(xùn)行為進(jìn)行處理。
4.事故發(fā)生地鄉(xiāng)鎮(zhèn)履職不到位。金沙鎮(zhèn)人民政府對企業(yè)隱患排查整治不深入、不徹底,檢查記錄填寫不規(guī)范。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,該起事故是一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對事故責(zé)任的處理建議
(一)免于依法追究責(zé)任人員(1 人)
楊書錢,安全意識淡薄,在未得到允許,未確認(rèn)周邊安全條件的情況下,自行前往砂石堆場底部檢查砂石質(zhì)量,是事故發(fā)生的主要原因,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,免于追究責(zé)任。
(二)建議給予行政處罰單位(2家)
1.績溪縣塘滕黃沙洗制廠(經(jīng)營者:姚小明),建議由縣應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。
2.廣德齊力貨物運(yùn)輸有限公司,建議移送廣德市交通運(yùn)輸管理部門依法予以處理。
(三)建議給予行政處罰人員(3人)
1.張玉凱,績溪縣塘滕黃沙洗制廠廠長,建議由績溪縣塘滕黃沙洗制廠對其給予撤職處分。
2.方啟有,績溪縣塘滕黃沙洗制廠專職安全員,建議由縣應(yīng)急管理局依法對其予以行政處罰。
3.江家煌,績溪縣塘滕黃沙洗制廠鏟車司機(jī)。違章作業(yè),建議由縣應(yīng)急管理局依法對其予以行政處罰。
(四)建議作出書面檢查單位
金沙鎮(zhèn)人民政府,未嚴(yán)格履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任,對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全隱患排查整治不深入、不徹底;對該事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,建議責(zé)成其向縣人民政府作出深刻書面檢查。