2020年12月19日0時46分，位于綏化市安達市萬寶山鎮(zhèn)的安達市海納貝爾化工有限公司發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟損失2405萬元。

發(fā)生事故的格雷車間生產(chǎn)噻吩乙醇。

（一）主要設備

乳化釜、噻吩高位罐、反應釜、混液高位罐、甲醇高位罐、甲苯高位槽以及蒸汽分氣缸等設備。

乳化釜、甲苯高位槽和反應釜主要技術參數(shù)和管理情況如下:

1.主要設備技術參數(shù)

乳化釜:設計單位是杭州華諾熱力工程設計有限公司;制造單位是安徽索維機電設備制造有限公司;設計標準是GB/T 150-2011;設計壓力釜內(nèi)是-0.1～0.35MPa，夾套內(nèi)是0.45MPa;工作壓力釜內(nèi)是-0.09~0.3MPa，夾套是0.4 MPa;設計溫度釜內(nèi)140℃，夾套150℃；工作溫度為釜內(nèi)130℃,夾套140'C；物料(介質(zhì))釜內(nèi)是甲苯、鈉，夾套內(nèi)是導熱油。甲苯高位槽：直徑1200mm，高度1500mm，材質(zhì)為不銹鋼；物料(介質(zhì)) :甲苯，工作溫度為常溫，工作壓力為常壓。反應鑒:直徑1900mm,高度2780mm,材質(zhì)為不銹鋼;物料(介質(zhì)) :噻吩、四氫呋哺、異戊二烯、金屬鈉、甲苯、環(huán)氧乙烷、噻吩乙醇，工作溫度: 15~20C,工作壓力為常壓。

2.設備管理情況

格雷車間負責車間乳化釜、蒸汽分氣缸等特種設備日常管理和故障后報修，車間主任負責對車間班長和崗位工人進行設備操作培訓，崗位工人負責操作使用。機修車間負責設備維修。公司技術部負責編制設備工藝操作規(guī)程。公司設備部設備員負責每月對設備進行巡檢。

（二）事故涉及工藝情況

噻吩乙醇乳化階段正常的生產(chǎn)工序如下:

一是投料，先通過乳化釜(R0601，下同)人孔向乳化釜投入金屬鈉，再通過甲苯高位槽(位號V0601，下同)向乳化釜注入甲苯。

二是升溫，通過蒸汽加熱乳化釜夾套使乳化釜內(nèi)溫度達到103至104C。

三是保溫，在關閉蒸汽加熱的情況下，靜置保溫2小時。

四是攪拌乳化，在攪拌乳化階段乳化釜內(nèi)壓力正常會升高，當超壓(超過工藝要求0.06MPa)時，按《格雷項目標準操作規(guī)程》應打開乳化釜和甲苯高位槽連接管路上的甲苯注料(泄壓)閥，向空置負壓的甲苯高位槽進行泄壓。

(一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年12月18日晚19時,格雷車間甲班班長張春鋒、操作工王志鵬等在與前班交接后，對乳化釜、反應簽、甲苯高位槽等設備進行了檢查并填寫工作記錄，將新甲苯注入甲苯高位槽備用并取樣，然后對乳化釜進行反復氮氣置換、投金屬鈉作業(yè)等操作。

21時30分左右，王志鵬對乳化釜注入新甲苯;

22時左右，王志鵬將精餾車間回收甲苯注入甲苯高位槽并對反應釜進行鹽水冷卻;19日0時30分，王志鵬將甲苯高位槽中的回收甲苯注入主反應釜;

0時32分，王志鵬關閉甲苯高位槽向主反應釜注料的閥門;

0時39分，王志鵬啟動乳化器攪拌機;0時45分，王志鵬對乳化器攪拌機進行減速后緊急停車;

0時46分44秒，王志鵬反復調(diào)節(jié)甲苯注料（泄壓）閥;

0時46分50秒，由張春鋒打開乳化釜對外放空閥，王志鵬調(diào)節(jié)甲苯注料（泄壓）閥，大量可見汽化物料由人孔密封處高速噴出，迅速在空氣中擴散達到爆炸極限，摩擦產(chǎn)生靜電導致瞬間閃爆，并引發(fā)乳化釜內(nèi)延爆，爆炸沖擊波致使乳化釜人孔蓋飛出，甲苯和鈉等物料燃燒物飛落至相鄰車間內(nèi)引燃可燃物導致火災迅速蔓延。

(二）應急救援情況

12月19日0時48分，劉國鋒、孫思佳、張凱分別逃出事故車間，劉國鋒、孫思佳有不同程度燒傷，張凱腿部骨折。

0時58分，安達市消防救援大隊接到報警后，立即出動指戰(zhàn)員18人，消防車6臺前往救援。

1時4分，安達市醫(yī)院120急救中心接到報警電話后，立即趕往現(xiàn)場參與搶救。

1時20分，被困人員于寶慶從事故車間防爆間外逃生梯逃離。

2時0分，馮井龍被救出，經(jīng)120急救人員確認已無生命體征。

11時20分，張春鋒和王志鵬在2樓乳化釜和主反應裝置附近分別被找到，經(jīng)公安法醫(yī)現(xiàn)場確認兩人已無生命體征。

1時49分，安達市應急局接到安達消防救援大隊報告；

2時20分，安達市政府啟動《危險化學品專項應急預案》Ⅲ級應急響應。

(一）直接原因

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘查、檢驗檢測后認定，在格雷車間噻吩乙醇生產(chǎn)準備階段，乳化液（甲苯和金屬鈉）制備過程中，由于操作人員違章操作，造成甲苯高位槽中低沸點物料噻吩和四氫呋喃竄入乳化釜，瞬間汽化，導致乳化釜內(nèi)壓力急劇升高;乳化釜內(nèi)汽化物料從密封失效的人孔處高速噴出，迅速在空氣中擴散達到爆炸極限，摩擦產(chǎn)生靜電導致瞬間閃爆，并引發(fā)乳化釜內(nèi)延爆，爆炸沖擊波致使乳化釜人孔蓋飛出，甲苯和鈉等物料燃燒物飛落至相鄰車間內(nèi)引燃可燃物導致火災迅速蔓延，是這起事故發(fā)生的直接原因。

(二）間接原因

1.海納貝爾公司

（1） 安全生產(chǎn)法律意識淡薄。

對危險化學品危險性認識不足，貫徹執(zhí)行危險化學品法律法規(guī)不到位;未認真落實危險化學品安全生產(chǎn)專項整治三年行動、安全生產(chǎn)“大體檢大執(zhí)法大培訓大曝光”行動(以下簡稱“四大”行動）工作要求，重生產(chǎn)、輕安全思想嚴重。

（2）未按設計施工。

未將設計單位出具的施工圖變更設計圖紙交付施工單位和監(jiān)理單位，導致未按設計在乳化釜連接管道上安裝安全閥;未按《安全設施設計專篇》要求，進行施工圖設計和設備選型，將兩臺乳化釜減少為一臺，乳化釜未安裝溫控系統(tǒng)，乳化釜人孔密封面結構由凹凸面改為人孔法蘭為凹面和人孔蓋為平面。

（3）變更管理嚴重缺失。

未嚴格執(zhí)行公司《變更管理制度》，在格雷車間乳化工藝的反應釜甲苯物料改為精餾車間回收甲苯、注入乳化釜甲苯物料重量從520kg變?yōu)?40kg等變化后，未及時修訂《.格雷項目標準操作規(guī)程》。

（4）設備設施維護管理不到位。

未落實設備完好性和安全運行管理的要求，開展特種設備預防性維修不到位。乳化釜人孔螺柱螺紋嚴重磨損但未及時維修、更換，造成乳化釜人孔密封效果不佳;定期監(jiān)（檢）測生產(chǎn)裝置動靜密封點不到位，未及時消除乳化釜人孔蓋密封安全隱患;乳化釜攪拌裝置維修后未與乳化釜本體有效固定。

（5）操作工人崗位培訓不到位。

違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定，未按照崗位技術特點和技能要求制定培訓計劃，培訓內(nèi)容缺少工況異常偏差處理、機械完整性維修等崗位具體要求，培訓學時不足，新入職員工未經(jīng)有效安全教育培訓即上崗作業(yè)，從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)低，應急處置能力不足。

（6）安全生產(chǎn)管理不到位。

違反《安全生產(chǎn)法》第四條、第十九條規(guī)定，未制定格雷車間主任和反應操作崗安全職責;違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條規(guī)定，事故隱患排查不深入、不徹底，部分自查出事故隱患未形成事故隱患整改清單，隱患整改不及時。

（7）應急救援管理不到位。

違反《生產(chǎn)安全事故應急預案管理辦法》第八條、第二十一條、第三十一條、三十五條，應急救援預案編制缺乏針對性、可操作性，未經(jīng)過評審、評估，日常應急預案培訓、演練流于形式，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員未按應急預案進行應急處置;違反《生產(chǎn)安全事故應急條例》第十一條3，應急救援隊伍不具備應急救援能力，未開展過系統(tǒng)性培訓和訓練。

（8）違法延長工人工作時間。

違反《勞動法》第三十六條”、四十三條4，公司實行“三班兩倒”制度，工人每班工作12小時，每日工作時間超過八小時、平均每周工作時間超過四十四小時。

2.安達市市場監(jiān)督管理局

督促海納貝爾公司落實特種設備安全管理責任不到位，未及時督促企業(yè)負責人取得特種設備安全管理人員資格證書;督促企業(yè)按照“四大”行動要求開展“大體檢”工作不到位。

3.安達市應急管理局

督促海納貝爾公司按照危險化學品安全生產(chǎn)專項整治三年行動部署開展隱患自查自改工作不到位;對國家和省化工專家服務組檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題督促整改不到位。

4.安達市開發(fā)區(qū)管委會

貫徹落實上級安排部署安全生產(chǎn)專項整治三年行動和“四大”行動工作不到位;日常安全監(jiān)管不到位，對國家和省化工專家服務組檢查發(fā)現(xiàn)的事故隱患，監(jiān)督企業(yè)整改不到位。

5.安達市人民政府

貫徹落實上級安排部署安全生產(chǎn)專項整治三年行動工作、“四大”行動工作重視不夠，督促開發(fā)區(qū)管委會、相關部門推進落實相關工作不到位;未按照《實施意見》規(guī)定為安達市開發(fā)區(qū)管委會設置獨立的安全生產(chǎn)監(jiān)管機構，未開展安全生產(chǎn)委托行政執(zhí)法工作。

(三）事故性質(zhì)

(一）進一步強化安全生產(chǎn)紅線意識，推動化工行業(yè)安全發(fā)展。

綏化市各級政府及有關部門要牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，進一步落實地方屬地安全管理責任和部門監(jiān)管貴任。安達市作為全國53個危險化學品重點縣之一，要按照《關于全面加強危險化學品安全生產(chǎn)工作的意見》和我省《實施意見》，針對本地化工行業(yè)快速發(fā)展實際，加強屬地監(jiān)管，按規(guī)定為安達市開發(fā)區(qū)管委會設置獨立的安全生產(chǎn)監(jiān)管機構，配齊配強專職化工專業(yè)安全監(jiān)管人員，授予開發(fā)區(qū)管委會委托執(zhí)法權限。嚴格按照《化工園區(qū)安全風險排查治理導則(試行)》要求，開展安全風險排查治理，落實風險管控措施，立即整改園區(qū)內(nèi)未按規(guī)定配備“雙電源”問題，有效提升企業(yè)和化工園區(qū)本質(zhì)安全水平。

(二）切實強化責任意識，落實行業(yè)安全監(jiān)管責任。

綏化市各級市場監(jiān)管部門要認真貫徹落實《特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》，依法加強對特種設備使用單位尤其特種設備數(shù)量多的化工企業(yè)的安全監(jiān)管。要結合本地實際，督促特種設備使用單位扎實開展安全生產(chǎn)整治三年行動，依法加強對特種設備使用單位安全監(jiān)管，強化企業(yè)主要負責人和特種設備管理人員資質(zhì)管理，通過開展行政執(zhí)法檢查、日常督導檢查和專項整治行動等措施，督促企業(yè)及時消除特種設備安全隱患。綏化市各級應急管理部門要按照危險化學品三年專項整治行動實施方案，認真排查整治化工企業(yè)隱患問題,依法責令整改，督促企業(yè)實現(xiàn)隱患問題閉合管理。對涉及有關部門執(zhí)法權限的，要及時移交有關部門依法處理。要加大安全生產(chǎn)行政執(zhí)法力度，對違法違規(guī)和不落實整改措施的企業(yè)要嚴格落實停產(chǎn)整頓、關閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個一律”執(zhí)法措施。

(三)深入開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動,推動企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實。

綏化市各級政府及有關部門要結合危險化學品專項整治三年行動和“四大”行動，對轄區(qū)內(nèi)各類化工企業(yè)深入開展全面整治。

一查事故企業(yè)，督促海納貝爾公司全面排查治理事故隱患，經(jīng)政府及有關部門組織驗收合格后方可恢復生產(chǎn)。

二查安全生產(chǎn)責任制，督促企業(yè)嚴格落實法定代表人、實際控制人安全生產(chǎn)責任。

三查安全生產(chǎn)教育培訓，督促企業(yè)落實特種作業(yè)人員持證上崗，堅決杜絕未參加培訓或考核不合格人員上崗問題。

四查高危工藝自動化控制，督促企業(yè)加大投入，提升高危工藝自動化控制水平，有效防范誤操作事故。

五查設備管理，督促企業(yè)強化特種設備和重點設備的檢驗檢測、日常檢查和維修保養(yǎng)，建立設備管理檔案。

六查應急救援管理，督促企業(yè)科學編制、評審、評估應急預案，按規(guī)定建立應急救援隊伍、配齊應急救援裝備和物資、開展應急演練，加強值班值守。

七查變更程序管理,督促企業(yè)建立健全變更程序管理制度，嚴格履行變更管理程序。

八查精細化工企業(yè)安全風險，嚴格按照《精細化工反應安全風險評估導則試行)》開展風險評估。

九查試生產(chǎn)期間落實“三查四定”工作。

十查一線工人工作時間，防止工人疲勞作業(yè)。

(四）深刻吸取慘痛教訓,深入開展事故警示教育活動。

綏化市和安達市政府要深刻吸取事故教訓，針對事故暴露出企業(yè)管理和政府監(jiān)管存在的問題，舉一反三，深入查找同行業(yè)企業(yè)問題。要召開事故現(xiàn)場警示教育會議，組織全市重點地區(qū)、重點企業(yè)分管安全工作負責人、化工園區(qū)負責人及重點化工企業(yè)負責人參觀現(xiàn)場，實地感受“12-19”爆炸事故帶來的嚴重危害。要組織制作觀看事故警示教育片，播放事故現(xiàn)場畫面，邀請相關人員現(xiàn)身說法，深刻剖析事故暴露出的問題和教訓，增強警示教育效果。綏化市應急管理部門應當督促事故責任單位和同類企業(yè)將事故教訓納入全員安全培訓重要內(nèi)容，督促同類企業(yè)深刻吸取血的教訓，使每位員工安全生產(chǎn)意識真正入心、入腦,提示警示教育同類企業(yè)杜絕同類事故重蹈覆轍。