2021年8月13日18:20左右，位于南通市如東縣的南通天文鑄造有限公司在檢維修作業(yè)時發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成3人死亡、2人受傷。事故發(fā)生后，南通市政府依法成立事故調(diào)查組，開展了事故調(diào)查。2022年5月19日，事故調(diào)查報告經(jīng)南通市政府批復(fù)同意并依法向社會公布。

按照《國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于印發(fā)生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法的通知》的有關(guān)要求，市安委辦組織市公安局、總工會等部門人員組成評估工作組，對南通天文鑄造有限公司“813”較大中毒事故調(diào)查處理和整改落實情況進行了評估，有關(guān)評估情況如下：

一、評估工作組織及開展情況

2023年3月15日，市安委辦組織市公安局、總工會等部門人員組成評估工作組，評估工作組通過調(diào)閱事故原始檔案、查閱相關(guān)文件資料、現(xiàn)場檢查和聽取匯報等方式，就本起事故中，對相關(guān)責任單位、責任人員處理意見的落實、事故暴露問題的整改和當?shù)卣跋嚓P(guān)部門吸取事故教訓(xùn)、整改措施落實的情況開展評估，評估工作組進行了認真細致的評估，形成本起事故責任追究和整改措施落實情況的評估報告。

二、事故責任單位及責任人員處理落實情況

（一）相關(guān)責任單位的處理及落實情況

1．天文鑄造公司違法違規(guī)組織項目建設(shè)和生產(chǎn)；未建立健全符合企業(yè)實際生產(chǎn)經(jīng)營情況的各項安全管理制度和安全操作規(guī)程；對本次檢修作業(yè)未制定有限空間作業(yè)方案，總經(jīng)理(承包人)對一氧中毒危害認識不足，未根據(jù)檢修作業(yè)情況采取安全措施，未配備足夠的防毒面具等必要的個人防護裝備；對員工安全教育和培訓(xùn)不到位，未對從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負責人、作業(yè)人員進行有限空間作業(yè)專項安全培訓(xùn)，管理人員和員工缺乏事故應(yīng)急救援知識和技能，盲目施救，致使事故擴大；未在承包經(jīng)營合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；未對個人承包的生產(chǎn)經(jīng)營項目安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。對事故發(fā)生負有主要責任。

處理建議：由南通市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂）第109條的有關(guān)規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。同時，建議由如東縣政府責成相關(guān)部門對其違法建設(shè)和淘汰類設(shè)備依法予以處理。

處理結(jié)果：南通市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項的規(guī)定，依法給予南通天文鑄造公司罰款人民幣70萬元的行政處罰，行政處罰決定書編號：（蘇通）應(yīng)急罰〔2022〕42號。罰款70萬元于2022年6月14日繳納到位。同時，如東縣人民政府對其違法建設(shè)和淘汰類設(shè)備依法予以處理，該企業(yè)廠房和設(shè)備已全部拆除。

2．安泰公司出具的《南通天文鑄造有限公司再生鐵清潔生產(chǎn)改造項目安全設(shè)施驗收報告》，對安全設(shè)施竣工審查驗收專家提出的問題企業(yè)整改情況未認真進行確認；未能辨識出屬于淘汰工藝和落后設(shè)備，存在疏漏。

處理建議：由南通市應(yīng)急管理局依據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處理。

處理結(jié)果：南通市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全評價檢測檢驗機構(gòu)管理辦法》第三十條第（十）項的規(guī)定，依法給予安泰公司罰款人民幣0.975萬元的行政處罰，行政處罰決定書編號：（蘇通）應(yīng)急罰〔2022〕44號。罰款0.975萬元于2022年6月6日繳納到位。

（二）相關(guān)責任人員的處理及落實情況

1．建議追究刑事責任的人員

（1）唐X，天文鑄造公司總經(jīng)理(承包人)。違法違規(guī)組織項目建設(shè)和生產(chǎn)；未建立健全和組織制定符合企業(yè)實際生產(chǎn)經(jīng)營情況的各項安全管理制度和安全操作規(guī)程；對本次檢修作業(yè)未制定有限空間作業(yè)方案；未對從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負責人、作業(yè)人員進行有限空間作業(yè)專項安全培訓(xùn)，未根據(jù)檢修作業(yè)情況采取安全措施，未配備足夠的防毒面具等必要的個人防護裝備；對員工安全教育和培訓(xùn)不到位，管理人員和員工缺乏事故應(yīng)急救援知識和技能，盲目施救，致使事故擴大；未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。對事故的發(fā)生負有主要責任。

處理建議：由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

處理結(jié)果：因涉嫌重大責任事故罪，如東縣公安局已移送起訴至如東縣檢察院，如東縣檢察院準備提起公訴。

（2）許XX，天文鑄造公司安全主管。未認真履職，未組織制定完善公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；對員工安全教育和培訓(xùn)不到位；未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。對事故發(fā)生負有主要責任。

處理建議：由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

處理結(jié)果：因涉嫌重大責任事故罪，如東縣公安局已移送起訴至如東縣檢察院，如東縣檢察院準備提起公訴。

（3）張X明，天文鑄造公司總工長。違規(guī)組織生產(chǎn)；安全意識淡薄，對本次檢修作業(yè)未制定有限空間作業(yè)方案，未落實有限空間作業(yè)的安全防范措施，對存在的風險辨識不足；對員工安全教育和培訓(xùn)不到位，本人與員工缺乏事故應(yīng)急救援知識和技能，盲目施救，致使事故擴大。對事故發(fā)生負有主要責任。

處理建議：由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

處理結(jié)果：因涉嫌重大責任事故罪，如東縣公安局已移送起訴至如東縣檢察院，如東縣檢察院準備提起公訴。

2．建議給予行政處罰的人員

（1）陶X軍，天文鑄造公司法定代表人。未在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；未對唐波承包的生產(chǎn)經(jīng)營項目安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查。對事故的發(fā)生負有重要責任。

處理建議：由南通市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂）第92條的有關(guān)規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。

處理結(jié)果：南通市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項的規(guī)定，依法給予陶文軍罰款人民幣4.7040萬元的行政處罰，行政處罰決定書編號：（蘇通）應(yīng)急罰〔2022〕43號。罰款4.7040萬元于2022年7月13日繳納到位。

（2）岑XX，安泰公司評價師，天文鑄造公司再生鐵清潔生產(chǎn)改造項目安全設(shè)施驗收項目負責人。出具的《南通天文鑄造有限公司再生鐵清潔生產(chǎn)改造項目安全設(shè)施驗收報告》，對安全設(shè)施竣工審查驗收專家提出的問題企業(yè)整改情況未認真進行確認；未能辨識出屬于淘汰工藝和落后設(shè)備，存在疏漏。

處理建議：由南通市應(yīng)急管理局依據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處理。

處理結(jié)果：南通市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，依法給予岑倪華警告，罰款人民幣0.235萬元的行政處罰，行政處罰決定書編號：（蘇通）應(yīng)急罰〔2022〕45號。罰款0.235萬元于2022年6月6日繳納到位。同時，南通市應(yīng)急管理局于2022年8月12日在局網(wǎng)站進行公示，終止岑XX南通市安全生產(chǎn)委員會專家資格。

3．建議給予其他處理人員

高XX、鮑XX、戴XX3名專家對在建項目安全設(shè)施驗收進行審查時，未能認真履職，對審查出的問題，未能有效確認是否閉環(huán)。

處理建議：由南通市應(yīng)急管理局按照有關(guān)專家管理規(guī)定進行處理。

處理結(jié)果：南通市應(yīng)急管理局于2022年8月12日在局網(wǎng)站進行公示，終止高XX、鮑XX、戴XX3名專家南通市安全生產(chǎn)委員會專家資格。

4．建議給予政務(wù)處分的人員

涉及地方黨委政府及有關(guān)部門人員共12人，由市紀委監(jiān)委依據(jù)有關(guān)規(guī)定和程序統(tǒng)籌落實，現(xiàn)已處理到位。

（三）建議給予處理的單位落實情況

1．責成曹埠鎮(zhèn)政府向如東縣政府作出深刻書面檢查。

處理結(jié)果：2022年5月17日，曹埠鎮(zhèn)政府向如東縣政府作出了書面檢查。

2．責成如東縣行政審批局、縣應(yīng)急管理局、縣發(fā)改委、縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向如東縣政府作出深刻書面檢查，同時抄送南通市紀委監(jiān)委，南通市安委辦。

處理結(jié)果：如東縣行政審批局、縣應(yīng)急管理局、縣發(fā)改委、縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局分別于2022年6月20日、2022年7月2日、2022年6月20日、2022年7月29日向如東縣政府作出了書面檢查，同時抄送相關(guān)部門和單位。

3．責成南通市如東生態(tài)環(huán)境局向南通市生態(tài)環(huán)境局作出深刻書面檢查，同時抄送南通市紀委監(jiān)委，南通市安委辦，如東縣政府。

處理結(jié)果：2022年5月8日，南通市如東生態(tài)環(huán)境局向南通市生態(tài)環(huán)境局作出了書面檢查，同時抄送相關(guān)部門和單位。

4．責成如東縣政府向南通市政府作出深刻書面檢查，同時抄送南通市紀委監(jiān)委，南通市安委辦。

處理結(jié)果：2022年7月29日，如東縣政府向南通市政府作出了書面檢查，同時抄送相關(guān)部門和單位。

三、事故調(diào)查報告整改措施的落實情況

事故調(diào)查報告提出建議整改的5項措施，經(jīng)查閱相關(guān)見證材料及現(xiàn)場核查，均已整改到位。

（一）天文鑄造公司在事故發(fā)生后，如東縣、曹埠鎮(zhèn)人民政府對其違法建設(shè)和淘汰類設(shè)備依法予以處理，對公司廠房等依法拆除，現(xiàn)該廠區(qū)已夷為平地。

（二）安泰公司在事故發(fā)生后，強化評價人員的主體責任，結(jié)合相關(guān)政策法規(guī)要求，對公司涉及評價、檢測工作的各類人員進行全面徹底的再宣貫再培訓(xùn)，加強淘汰設(shè)備設(shè)施、工藝技術(shù)等方面的政策法規(guī)學習。強化過程控制，進一步修改、完善公司過程控制等安全評價（評估）全流程管理制度，使評價報告編制全過程管理責任落細落實。強化制度建設(shè)，在開展安全評價（評估）工作中，評價組全體人員不僅在報告上簽名，還按照專業(yè)對企業(yè)現(xiàn)場認真開展專業(yè)檢查，對現(xiàn)場情況證據(jù)等認真保管、登記建檔，對有重大隱患不及時整改的及時向有關(guān)部門進行匯報。

（三）曹埠鎮(zhèn)提高政治站位，樹牢安全發(fā)展理念，健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系。開展了安全生產(chǎn)專項整治行動，緊盯專項整治“一年小灶”和“三年大灶”明確的重點領(lǐng)域、重點行業(yè)、重點板塊、重點場所、重點時段，推動安全生產(chǎn)排查整治向縱深推進。開展了安全生產(chǎn)重點行業(yè)領(lǐng)域百日攻堅行動，對全鎮(zhèn)使用危化品企業(yè)、城鎮(zhèn)燃氣等重點行業(yè)領(lǐng)域，全面、深入、徹底排查整治。開展了“制度化管理、實時化監(jiān)控、自動化阻隔、現(xiàn)代化救援”四項舉措提升行動，強化有限空間作業(yè)管理，有推進企業(yè)智改數(shù)轉(zhuǎn)工作，建成了曹埠專職消防救援站，提升本質(zhì)安全水平。開展了公共安全重大隱患“三清”行動，對發(fā)現(xiàn)的問題隱患均閉環(huán)整改到位。

（四）如東縣行政審批局按有關(guān)要求進行行政審批，在審批完成后將審批全部材料、全部過程、全部要件全面推送至監(jiān)管部門，監(jiān)管部門對監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的安全環(huán)保重大隱患及時反饋給審批部門，未整改銷號前停批所有項目。縣應(yīng)急管理局加強對金屬熔融企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，對全縣范圍內(nèi)工貿(mào)企業(yè)開展地毯式、拉網(wǎng)式、全覆蓋兜底大排查，開展風險報告專項執(zhí)法檢查，依法依規(guī)推動落后產(chǎn)能退出?？h發(fā)改委進一步健全完善淘汰落后產(chǎn)能工作協(xié)調(diào)聯(lián)動機制，對重點行業(yè)主要生產(chǎn)工藝裝備進行逐一排查，對落后產(chǎn)能和工藝設(shè)備進行鑒定并嚴格按照有關(guān)產(chǎn)業(yè)政策規(guī)定，淘汰相關(guān)工藝技術(shù)裝備，拆除相應(yīng)主體設(shè)備。縣住建局開展建設(shè)工程消防設(shè)計審查備案檢查工作，加大對未辦理消防審查擅自施工、未經(jīng)消防驗收擅自投入使用、未經(jīng)消防驗收備案等問題的檢查力度，確保消防審計審查驗收備案工作有序開展。南通市如東生態(tài)環(huán)境局開展聯(lián)合執(zhí)法專項行動，全面檢查企業(yè)環(huán)境治理設(shè)施的管理制度、建設(shè)運行情況和安全隱患問題，確保安全投入到位、環(huán)境安全培訓(xùn)到位、環(huán)境安全應(yīng)急救援到位。

（五）如東縣政府堅持守土有責、守土負責、守土盡責，進一步壓緊壓實責任，全面部署開展再生鐵生產(chǎn)等金屬制品熔融鑄造企業(yè)安全生產(chǎn)專項整治，深入排查風險隱患，通過“線上實時監(jiān)控+線下精準治理”，有力保障了有限空間作業(yè)安全有序進行。對工業(yè)企業(yè)采取星級管理，對不同星級的企業(yè)實施差異化監(jiān)管，提高安全生產(chǎn)監(jiān)管精準性。出臺了《危險化學品領(lǐng)域重點部門安全生產(chǎn)聯(lián)動監(jiān)管工作機制》《關(guān)于建立海上安全聯(lián)合執(zhí)法領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》《關(guān)于建立道路運輸安全協(xié)同監(jiān)管長效機制》等系列文件，形成齊抓共管、聯(lián)動發(fā)力的工作格局。全面推動精準執(zhí)法，嚴厲打擊各類違法違規(guī)行為，建立“三會一單”執(zhí)法模式，實施“線上預(yù)警監(jiān)測+線下精準執(zhí)法”，用好“一案雙查”“一案五制”工作法，全力提高監(jiān)管執(zhí)法效能。聚焦事故易發(fā)多發(fā)的重點領(lǐng)域、重點行業(yè)，大力度開展了“小切口”專項治理，從源頭上把好產(chǎn)業(yè)準入關(guān)口，全力遏制安全風險增量。

綜上所述，評估組認為本起事故的相關(guān)責任單位和責任人員已按照事故調(diào)查報告提出的處理建議進行了處理；事故調(diào)查報告提出的整改措施落實到位；事故責任企業(yè)、事發(fā)地政府及有關(guān)部門均能認真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，注重加強企業(yè)安全管理，強化安全責任落實，全力保障安全生產(chǎn)形勢平穩(wěn)有序。

南通市安全生產(chǎn)委員會辦公室

2023年3月22日