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山東國金化工廠“8·25”雙氧水車間較大爆炸事故調(diào)查報告

一、事故調(diào)查分析

(一)事故概要
1、事故簡介2012年8月25日18時46分,山東國金化工廠雙氧水車間在生產(chǎn)時發(fā)生爆炸事故,造成3人死亡、7人受傷,直接經(jīng)濟損失約750萬元。2、事故原因
(1)直接原因
鈀催化劑及白土床中氧化鋁粉末隨氫化液進入到氧化塔中,引起雙氧水分解,使塔內(nèi)壓力、溫度升高。緊急停車后,氧化塔內(nèi)壓力、溫度、液位升高,未采取排料、泄壓等有效措施,高溫、高壓導(dǎo)致氧化塔上塔爆炸。
(2)間接原因
①管理機構(gòu)不健全,與博匯集團共用一套管理機構(gòu);操作規(guī)程有缺陷,塔內(nèi)壓力、溫度、液位升高時,未明確規(guī)范操作要求;管理制度不落實,未安排領(lǐng)導(dǎo)帶班,未落實開停車報告制度,未制定開車方案,設(shè)備未經(jīng)檢修投入生產(chǎn)。
②未制定安全培訓(xùn)計劃,未落實安全教育,開車前未對操作人員進行轉(zhuǎn)崗前的二、三級安全教育,車間技術(shù)員、儀表工、員工等對工藝過程、操作參數(shù)、控制指標、安全知識、緊急處理等知之甚少,操作人員的應(yīng)急處置能力差。
③雙氧水裝置自2006年投產(chǎn)以來,14臺壓力容器未曾檢測。該裝置停用1年10個月后,壓力容器仍未檢測而投入使用。
④興平公司出具虛假報告,未審查壓力容器檢測情況,評價報告與現(xiàn)場安全設(shè)施不符。
⑤相關(guān)監(jiān)管部門監(jiān)督、檢查不力,未及時發(fā)現(xiàn)和消除雙氧水車間開停車未報告等隱患。

(二)基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
山東國金化工廠是山東博匯集團下屬子公司。山東博匯集團位于桓臺縣馬橋鎮(zhèn),是集造紙、熱電、化工于一體的多元經(jīng)營集團。集團公司法定代表人楊某,現(xiàn)有員工11000余人,下設(shè)山東博匯紙業(yè)股份有限公司、山東天源熱電有限公司、山東海力化工股份有限公司、山東國金化工廠。
國金化工位于桓臺縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)化學(xué)產(chǎn)業(yè)園,其前身為山東桓臺博匯社會福利化工廠(成立于2000年9月),2009年7月更名為山東國金化工廠,系集體所有制企業(yè),法定代表人羅某,現(xiàn)有員工440余人,廠區(qū)占地面積30萬平方米,注冊資本2500萬元,總資產(chǎn)額3.7億元。該廠主要產(chǎn)品為:12萬噸/年氫氧化鈉、10萬噸/年液氯、4萬噸/年雙氧水。2005年3月取得危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證,2008年3月、2011年3月兩次延期換證,安全生產(chǎn)許可證號:(魯)WH安許證字【2011】030013號,有效期為:2011年3月8日至2014年3月7日。4萬噸/年雙氧水裝置總投資2900萬元,該裝置由江蘇省江陰化工機械廠生產(chǎn),該項目由中國天辰化學(xué)工程公司設(shè)計(隸屬天津市化工研究院),2005年11月至2006年2月土建施工。2006年3月1日至6月20日,由中國化學(xué)工程第十三建設(shè)有限公司(位于河北省滄州市)安裝。6月30日,安裝單位和施工單位進行了驗收。9月投入試生產(chǎn),2008年3月,安全生產(chǎn)許可證延期換證時納入許可范圍。2010年10月停產(chǎn)(因產(chǎn)量過剩)。2012年8月13日至15日組織人員做開車準備,16日0時投料恢復(fù)生產(chǎn)。雙氧水裝置采用蒽醌法生產(chǎn)工藝技術(shù)。生產(chǎn)過程主要由氫化、氧化、萃取、凈化、工作液處理等工序組成。雙氧水車間共有26人,其中車間主任1人,副主任1人,實行三班運行,每班8人上崗(其中班長1人,操作工3人,控制室2人,化驗員2人)。

2、安全評價
山東興平安全評價有限公司(以下簡稱:興平公司)位于濟寧市古槐路17號,公司成立于2003年1月,法定代表人郭某,系有限責任公司,注冊資金500萬,現(xiàn)有員工67人,有安全評價甲級資質(zhì)和三級安全培訓(xùn)資質(zhì)。業(yè)務(wù)范圍:安全評價和安全技術(shù)咨詢。
2011年2月23日,興平公司對雙氧水裝置項目進行了現(xiàn)場勘察,3月23日出具了《山東國金化工廠4萬噸/年過氧化氫生產(chǎn)裝置安全現(xiàn)狀評價報告》。

圖片
(四)事故損失情況山東國金化工廠雙氧水車間爆炸事故造成3人死亡、7人受傷,直接經(jīng)濟損失約750萬元。
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(五)事故原因分析
1、直接原因分析
由于長期停車,恢復(fù)生產(chǎn)時設(shè)備未檢修,裝置中氫化塔內(nèi)鈀催化劑及其濾網(wǎng)未更換,開車后系統(tǒng)內(nèi)雜質(zhì)較多。鈀催化劑及白土床中氧化鋁粉末隨氫化液進入到氧化塔中,引起雙氧水分解,使塔內(nèi)壓力、溫度升高。緊急停車后,氧化塔內(nèi)壓力、溫度、液位升高,未采取排料、泄壓等有效措施,高溫、高壓導(dǎo)致氧化塔上塔爆炸。
2、間接原因分析
①國金化工安全管理混亂。管理機構(gòu)不健全,博匯集團共用一套管理機構(gòu);操作規(guī)程有缺陷,塔內(nèi)壓力、溫度、液位升高時,未明確規(guī)范操作要求;管理制度不落實,未安排領(lǐng)導(dǎo)帶班,未落實開停車報告制度,未制定開車方案,設(shè)備未經(jīng)檢修投入生產(chǎn)。
②國金化工安全教育不到位。未制定安全培訓(xùn)計劃,未落實安全教育,開車前未對操作人員進行轉(zhuǎn)崗前的二、三級安全教育,車間技術(shù)員、儀表工、員工等對工藝過程、操作參數(shù)、控制指標、安全知識、緊急處理等知之甚少,操作人員的應(yīng)急處置能力差。
③國金化工壓力容器未經(jīng)檢測投入使用。雙氧水裝置自2006年投產(chǎn)以來,14臺壓力容器未曾檢測。該裝置停用1年10個月后,壓力容器仍未檢測而投入使用。
④興平公司出具虛假報告。未審查壓力容器檢測情況,評價報告與現(xiàn)場安全設(shè)施不符。
⑤桓臺縣馬橋鎮(zhèn)政府,桓臺縣安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)分局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位。對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)工作監(jiān)督、檢查不力,未及時發(fā)現(xiàn)和消除雙氧水車間開停車未報告等隱患。

二、事故應(yīng)急處置
事故發(fā)生后,國金化工迅速開展救援,撥打119、120急救電話,成立現(xiàn)場施救小組,對傷員進行搶救。接到事故報告后,市長、分管副市長和桓臺縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)及公安、消防、安監(jiān)、環(huán)保、應(yīng)急等部門迅速趕赴現(xiàn)場,啟動應(yīng)急預(yù)案,成立以副市長許某為組長的現(xiàn)場應(yīng)急指揮部,確定應(yīng)急救援方案,緊急調(diào)集各相關(guān)部門、救援隊伍和專業(yè)車輛,展開搶險救援工作。7名受傷職工及時送往縣醫(yī)院進行救治。經(jīng)過11小時施救,大火被撲滅?,F(xiàn)對國金化工已暫扣安全許可證,全面停產(chǎn)整頓。
三、反思與建議
為認真吸取事故教訓(xùn),落實“四不放過”原則,切實做好今后的安全生產(chǎn)工作,提出如下防范措施和建議:
1、國金化工要高度重視安全生產(chǎn)工作,針對企業(yè)規(guī)模擴大,安全生產(chǎn)工作要及時跟上。修訂完善安全操作規(guī)程,嚴格落實安全生產(chǎn)責任制和各項規(guī)章制度,加強特種設(shè)備檢測、管理,認真排查事故隱患,落實領(lǐng)導(dǎo)帶班,加強人員培訓(xùn),提高作業(yè)人員的安全素質(zhì)和應(yīng)急處理能力,加強事故預(yù)案的演練和修訂,不斷提高事故防范能力,確保安全生產(chǎn)。
2、各?;飞a(chǎn)單位,要嚴格化工生產(chǎn)裝置開停車安全管理,嚴格落實開停車報告制度,完善開停車生產(chǎn)的各項安全生產(chǎn)條件和措施,確保開停車環(huán)節(jié)的安全。各涉及雙氧水生產(chǎn)單位,緊急停車后如發(fā)現(xiàn)溫度、壓力、液位異常升高應(yīng)立即排放氧化塔內(nèi)氧化液、注水稀釋,防范事故發(fā)生。
3、為安全生產(chǎn)服務(wù)的設(shè)計、評價、檢測和施工等單位,要認真貫徹國家法律法規(guī)和行業(yè)標準規(guī)范,依法履行職責。各有關(guān)部門要加強對安全生產(chǎn)中介機構(gòu)和建設(shè)施工單位的監(jiān)管,對違法行為要嚴厲查處。
4、各級安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)部門要認真吸取事故教訓(xùn),加大對轄區(qū)內(nèi)事故隱患排查治理的力度,督促危險化學(xué)品企業(yè)健全完善安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程,強化日常安全管理,杜絕違章指揮、違章操作。
5、桓臺縣政府要深刻吸取事故教訓(xùn),進一步抓好重點領(lǐng)域的監(jiān)督檢查,全面排查各類事故隱患,深入開展專項整治動,嚴防各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。馬橋鎮(zhèn)黨委政府要高度重視安全生產(chǎn)工作,切實加強安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo),認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責。