2023 年 5 月 7 日上午 9 時(shí) 30 分許,位于甘肅省臨夏州臨夏縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的華安生物制品有限責(zé)任公司(以下簡稱華安公司)發(fā)生一起較大中毒事故,造成 4 人死亡,2 人受傷。華安公司成立于 2001 年 7 月,注冊資金 4686 萬元,占地面積 3 萬平方米,現(xiàn)有員工 100 余人,以甘肅、青海、新疆、西藏等地盛產(chǎn)的奶渣“曲拉”為原料生產(chǎn)各類乳制品。年產(chǎn)干酪素(酪蛋白)系列產(chǎn)品 4000 噸,酪素膠系列產(chǎn)品 2000 噸,奶油 1000 噸。事故發(fā)生在干酪素生產(chǎn)車間。干酪素生產(chǎn)工藝主要包括原料粉碎、原料溶解、過濾分離、點(diǎn)酸中和、壓濾烘干 5 個(gè)工序,工藝流程見圖 1。
事故發(fā)生部位為原料溶解工序的 1 號溶解罐,該罐高 2.3米,直徑 1.8 米,頂部設(shè)有直徑為 0.4 米的人孔。1 號溶解罐現(xiàn)場照片如圖 2 所示。
5 月 7 日 9 時(shí)許,干酪素生產(chǎn)車間 1 號溶解罐底部輸送管道,被掉落的原料纖維袋堵塞。下料工賀某平進(jìn)入罐內(nèi),進(jìn)行清理疏通時(shí)暈倒。在罐口平臺處的車間副主任馬某明,進(jìn)入罐內(nèi)施救,將賀某平扶到罐內(nèi)臨時(shí)架設(shè)的活動(dòng)爬梯上后,暈倒在罐內(nèi)。趕來幫忙的工人馬某布、馬某麥把賀某平拉到罐外平臺。馬某麥獨(dú)自進(jìn)入罐內(nèi)救馬某明時(shí)暈倒。隨后,生產(chǎn)廠長馬某勝和丁某忠、拜某燕、馬某賢、馬某等人趕來,馬某勝、丁某忠在陸續(xù)進(jìn)罐施救時(shí)暈倒。期間,馬某賢撥打 119 等救援電話。接著,馬某身拴繩子進(jìn)罐救人也暈倒在罐底,被拜某燕等人拉出。之后,拜某燕等人用角磨機(jī)對罐底部位進(jìn)行切割。消防救援人員趕到后,從切口處將暈倒在罐內(nèi)的 4 人救出。120 急救車將救出的 6 人送往醫(yī)院搶救,馬某勝、馬某明、馬某麥、丁某忠 4 人經(jīng)搶救無效死亡,賀某平、馬某 2 人經(jīng)救治,目前生命體征平穩(wěn)。經(jīng)現(xiàn)場勘查和氣體檢測,1 號溶解罐由于底部切口等原因未檢測出有毒氣體,在旁邊未發(fā)生事故的溶解罐內(nèi)檢測出較高濃度的硫化氫、一氧化碳等有毒氣體。結(jié)合問詢了解、專家研討,初步判斷產(chǎn)生硫化氫等有毒氣體主要有兩種可能:一是溶解工藝中加入保險(xiǎn)粉(連二亞硫酸鈉)和焦亞硫酸鈉等輔料,遇水發(fā)生反應(yīng)生成亞硫酸氫鈉,當(dāng)輔料添加比例出現(xiàn)偏差或有酸性物質(zhì)介入時(shí),亞硫酸氫鈉不穩(wěn)定進(jìn)一步分解產(chǎn)生硫化氫、二氧化硫等有毒物質(zhì)。二是每班作業(yè)后對溶解罐清洗不徹底,殘留物料中的蛋白質(zhì)成分腐敗降解生成硫化氫、一氧化碳等有毒物質(zhì),經(jīng)過長期積聚達(dá)到較高濃度,人員在沒有任何防護(hù)措施情況下進(jìn)入罐內(nèi),導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。具體原因有待進(jìn)一步調(diào)查。一是華安公司安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識嚴(yán)重不足。沒有對存在中毒風(fēng)險(xiǎn)的溶解罐、緩存罐、點(diǎn)酸罐等典型有限空間進(jìn)行辨識,危險(xiǎn)作業(yè)管理制度形同虛設(shè),沒有組織員工開展針對性培訓(xùn)和應(yīng)急救援預(yù)案演練,企業(yè)負(fù)責(zé)人和員工對有限空間作業(yè)中毒風(fēng)險(xiǎn)“無知無畏”。二是有限空間作業(yè)安全管理缺失。企業(yè)未配備氣體檢測報(bào)警儀、呼吸防護(hù)用品、安全帶等必要的安全防護(hù)和應(yīng)急救援設(shè)備,相關(guān)車間出入口、反應(yīng)罐均未設(shè)置有限空間安全警示標(biāo)志或風(fēng)險(xiǎn)告知牌,沒有相關(guān)的物理隔離措施。三是違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)、盲目施救。未落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度和操作規(guī)程,未按照“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”要求,違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)。發(fā)生事故后,未落實(shí)安全防護(hù)措施盲目施救,導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。(一)舉一反三吸取事故教訓(xùn)。請各地區(qū)應(yīng)急管理部門將本警示信息傳達(dá)到轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)企業(yè),督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),提升有限空間安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識,強(qiáng)化涉及有限空間清理清淤、檢維修作業(yè)安全管理,嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)審批、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)等制度措施,堅(jiān)決防范有限空間作業(yè)事故發(fā)生。(二)認(rèn)真摸排高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)底數(shù)。請各地區(qū)應(yīng)急管理部門結(jié)合本地實(shí)際,認(rèn)真排查蔬菜腌制、皮革(毛皮)加工、羽毛(絨)加工、造紙、印染企業(yè)以及農(nóng)副食品加工業(yè)和食品制造業(yè)中存在有限空間中毒風(fēng)險(xiǎn)的企業(yè),請甘肅、青海、山東、內(nèi)蒙、新疆、浙江、江蘇、河北等地區(qū)重點(diǎn)排查干酪素生產(chǎn)企業(yè),防止失控漏管。(三)深入開展專家指導(dǎo)服務(wù)。請各省級應(yīng)急管理廳(局)嚴(yán)格按照《應(yīng)急管理部辦公廳關(guān)于開展 2023 年工貿(mào)重點(diǎn)企業(yè)有限空間作業(yè)專家指導(dǎo)服務(wù)工作的通知》(應(yīng)急廳函〔2023〕95號)要求,組織開展好省級重點(diǎn)縣專家指導(dǎo)服務(wù)工作,指導(dǎo)督促市縣級應(yīng)急管理部門對重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)企業(yè)開展專家指導(dǎo)服務(wù),推動(dòng)提升相關(guān)企業(yè)、一線監(jiān)管執(zhí)法人員切實(shí)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力水平。