1.寧夏捷美豐友化工有限公司，成立于2002年9月24日，公司的股東是四川化工控股（集團(tuán)）有限責(zé)任公司直屬企業(yè)四川瀘天化股份有限公司和四川天華股份有限公司，其中瀘天化公司出資8.6億元，持股比例為68.25%，天華公司出資4億元，持股比例為31.75%。公司地址：寧夏銀川市寧東能源化工基地煤化工園區(qū)B區(qū)，法人代表:寧忠培，注冊(cè)資本金：126000萬元，注冊(cè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（國(guó)有控股），經(jīng)營(yíng)范圍：合成氨、尿素、甲醇、煤化工及后續(xù)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售。 2.四川瀘天化股份有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目氨合成、甲醇合成及尿素裝置生產(chǎn)運(yùn)行管理服務(wù)單位，同時(shí)也是寧夏捷美豐友化工有限公司股東。公司成立于1999年4月29日，地址：四川省瀘州市納溪區(qū)，法定代表人：鄒仲平，注冊(cè)資本金：58500萬元，公司類型：股份有限公司（上市）。 3.中國(guó)成達(dá)工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目的總體設(shè)計(jì)、安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇編制和火炬系統(tǒng)設(shè)計(jì)審查單位（向業(yè)主提供成套包詢價(jià)技術(shù)文件，協(xié)助業(yè)主審查廠商資料）。公司成立于1988年3月17日，公司地址：成都市天府大道中段279號(hào)，注冊(cè)資本金：43690萬元，注冊(cè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：曹光。持有中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《工程設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)甲級(jí)資質(zhì)證》等，證書均在有效期內(nèi)。2010年4月1日在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理了區(qū)外勘查設(shè)計(jì)企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)。 4.陜西金黎明石化工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目火炬系統(tǒng)EPC項(xiàng)目總承包商。公司成立于2005年4月13日，地址：陜西省興平市金城路西段，注冊(cè)資本金：7500萬元，注冊(cè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司，主項(xiàng)資質(zhì)等級(jí)：環(huán)保工程專業(yè)承包三級(jí)，法定代表人：王平，經(jīng)營(yíng)范圍：火炬系統(tǒng)、火炬裝置、石化非標(biāo)設(shè)備、自動(dòng)控制、火炬燃燒裝置、高能制造、安裝、銷售。持有中國(guó)質(zhì)量認(rèn)證中心頒發(fā)的《質(zhì)量管理體系認(rèn)證書》、陜西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備（壓力容器）設(shè)計(jì)許可證》、陜西省建設(shè)廳頒發(fā)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證》和陜西省咸陽(yáng)市城鄉(xiāng)建設(shè)規(guī)劃局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》等，證書均在有效期內(nèi)。 5.北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目火炬系統(tǒng)EPC（設(shè)計(jì)、施工、安裝）項(xiàng)目工程監(jiān)理單位。公司成立于1995年1月25日，公司地址：北京市西城區(qū)六鋪炕街1號(hào)，注冊(cè)資本金：600萬元，注冊(cè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：楊先春。持有國(guó)家建設(shè)部核準(zhǔn)的包括：化工石油工程、市政公用工程、機(jī)電安裝、房屋建筑、電力工程五項(xiàng)甲級(jí)監(jiān)理資質(zhì)，持有《質(zhì)量管理體系認(rèn)證書》等，證書均在有效期內(nèi)。 6.寧夏天化后勤服務(wù)有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目?jī)?chǔ)運(yùn)工段勞務(wù)外包單位。公司成立于2011年7月1日，公司地址：銀川市興慶區(qū)北安小區(qū)10號(hào)樓3單元302室，注冊(cè)資本金：201萬元，注冊(cè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：吳佳樂。持有自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳頒發(fā)《人力資源服務(wù)許可證》，證書均在有效期內(nèi)。 1.建設(shè)項(xiàng)目核準(zhǔn)情況。 寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料40萬/年噸合成氨、70萬/年噸尿素和20萬/年噸甲醇建設(shè)項(xiàng)目分別于2003年8月31日和2008年4月15日經(jīng)自治區(qū)經(jīng)委同意立項(xiàng)，并下達(dá)了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節(jié)能技改項(xiàng)目可行性研究報(bào)告的批復(fù)》（寧經(jīng)投資發(fā)〔2003〕40號(hào)）和《關(guān)于同意調(diào)整寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節(jié)能技改項(xiàng)目可研報(bào)告部分內(nèi)容的批復(fù)》（寧經(jīng)投資發(fā)〔2008〕107號(hào)），一期項(xiàng)目總投資45.13億元；2009年10月27日自治區(qū)經(jīng)信委以寧經(jīng)信技改發(fā)〔2009〕251號(hào)文下達(dá)了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術(shù)優(yōu)化工程項(xiàng)目正式開工的批復(fù)》，同意該項(xiàng)目開工建設(shè)。寧東能源化工基地管委會(huì)規(guī)劃建設(shè)土地局于2011年12月16日下發(fā)了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術(shù)優(yōu)化項(xiàng)目裝置區(qū)規(guī)劃許可的批復(fù)》（寧東管（規(guī)）函〔2011〕23號(hào)）。2008年11月6日該項(xiàng)目設(shè)立安全評(píng)價(jià)報(bào)告通過了自治區(qū)安全監(jiān)管局組織的評(píng)審；2009年12月8日項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇通過了自治區(qū)安全監(jiān)管局組織的審查；2014年4月2日向自治區(qū)安全監(jiān)管局進(jìn)行了試生產(chǎn)備案（寧?；?xiàng)目備字〔2014〕11號(hào))。事發(fā)時(shí)該企業(yè)處于試生產(chǎn)階段。 2. 火炬系統(tǒng)項(xiàng)目招投標(biāo)情況。 2011年4月6日，寧夏捷美豐友化工有限公司就火炬系統(tǒng)作為EPC（總承包）項(xiàng)目向社會(huì)邀標(biāo)，共五家公司參加本次競(jìng)標(biāo)。2011年4月28日，經(jīng)綜合評(píng)定，陜西金黎明石化工程有限公司為中標(biāo)單位。2011年8月9日，寧夏捷美豐友化工有限公司與陜西金黎明石化工程有限公司簽訂火炬系統(tǒng)EPC項(xiàng)目合同。 二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援情況 2014年9月3日，寧夏捷美豐友化工有限公司因氨壓縮機(jī)高壓缸干氣密封泄漏量大，停氨壓縮機(jī)進(jìn)行搶修；9月5日，氨壓縮機(jī)置換合格，交付鉗工檢修；按捷美公司搶修計(jì)劃，同時(shí)將01E0507、01E0508安全閥進(jìn)行拆裝檢測(cè)調(diào)校。9月6日16時(shí)，氨壓縮機(jī)高壓缸干氣密封檢修完畢，氨壓縮機(jī)建立干氣密封系統(tǒng)、油循環(huán)；9月7日凌晨4時(shí)30分 01E0507、01E0508安全閥調(diào)校合格回裝完畢。8時(shí)25分氨壓縮機(jī)建立水系統(tǒng)正常、真空系統(tǒng)正常；9時(shí)35分氨壓縮機(jī)開始引氨置換；暖管合格后14時(shí)40分啟動(dòng)開車程序，氨壓縮機(jī)開始按規(guī)程開車啟沖轉(zhuǎn)、升速。15時(shí)40分氨壓縮機(jī)伸縮過程中一段氨冷氣壓力最高漲至0.9216MPa后安全閥起跳。15時(shí)45分主控人員劉杰從監(jiān)控?cái)z像頭發(fā)現(xiàn)，位于廠東南角氨火炬頂部有大量氣液夾帶物噴出，并有液體隨著火炬管壁下落、擴(kuò)散，造成火炬周邊空氣中氨濃度驟升。 事故發(fā)生后，寧夏捷美豐友化工有限公司立即啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，成立了預(yù)防處理組、急救處理組、協(xié)調(diào)組及信息發(fā)布組等4個(gè)小組進(jìn)行應(yīng)急處置。一是對(duì)生產(chǎn)裝置進(jìn)行緊急停車，聯(lián)系醫(yī)院救治中毒人員；二是采取噴水方式對(duì)灑漏的氨水進(jìn)行稀釋，在廠區(qū)內(nèi)上下風(fēng)向?qū)諝庵械陌睔鉂舛冗M(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了封鎖，疏散了無關(guān)人員；三是向?qū)帠|基地管委會(huì)和有關(guān)部門匯報(bào)事故情況。 寧東基地管委會(huì)9月7日下午17時(shí)接事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)事故應(yīng)急響應(yīng)，成立應(yīng)急處置小組，組織寧東環(huán)保局、安監(jiān)局、社會(huì)事務(wù)局、寧東鎮(zhèn)人民政府等單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理。自治區(qū)安監(jiān)局17時(shí)50分接到報(bào)告后，局值班領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)相關(guān)技術(shù)專家分兩路趕赴現(xiàn)場(chǎng)和寧東中心醫(yī)院指導(dǎo)開展事故救援、人員搶救及指導(dǎo)事故調(diào)查工作。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院及寧東中心醫(yī)院接收傷員后，快速組織醫(yī)療救援隊(duì)伍，開辟綠色通道對(duì)傷員進(jìn)行救治。寧東環(huán)保局連續(xù)對(duì)事故周邊區(qū)域有毒氣體進(jìn)行監(jiān)測(cè)，截止22時(shí)最后一次監(jiān)測(cè)未檢出氨氣等有毒氣體，周邊環(huán)境空氣質(zhì)量已達(dá)標(biāo)并恢復(fù)正常。 事故造成65人先后到醫(yī)院治診，其中，在醫(yī)院接受治療的55人（自治區(qū)人民醫(yī)院12人，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院29人，寧東中心醫(yī)院14人）；未在醫(yī)院接受治療的10人（9月7日到寧東中心醫(yī)院就診，因癥狀輕微，沒有接受治療就離開醫(yī)院，后由寧東中心醫(yī)院聘請(qǐng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的專家逐一電話隨訪，均未發(fā)現(xiàn)明顯癥狀）。 在醫(yī)院接受治療的55人中，被診斷為急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，輕度中毒者18人），氨刺激反應(yīng)者14人。經(jīng)全力救治，截止9月28日，中毒人員已全部康復(fù)出院。事故造成大約1000株樹木、2000平方植被受損枯黃。 中國(guó)成達(dá)工程有限公司設(shè)置在殼側(cè)設(shè)備出口管線上（保護(hù)二手設(shè)備）的01E0507和01E0508安全閥均為氣液兩相，在氨蒸發(fā)器01E0507安全閥PRV-01E0507起跳后，液氨直接進(jìn)入氨事故火炬管線，加之氨事故火炬未按國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管網(wǎng)系統(tǒng)上設(shè)計(jì)、安裝氣液分離罐，致使液氨從事故火炬口噴出，氣化后迅速擴(kuò)散。 1.氨事故火炬系統(tǒng)是重要的安全設(shè)施，中國(guó)成達(dá)工程有限公司編制的寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇中未分析氨事故火炬系統(tǒng)存在的風(fēng)險(xiǎn)并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，也未明確氨事故火炬系統(tǒng)的設(shè)備選型和設(shè)備一覽表，存在嚴(yán)重的設(shè)計(jì)缺陷。且在寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司項(xiàng)目的總體設(shè)計(jì)和火炬系統(tǒng)設(shè)計(jì)審查中存在著交待不清、責(zé)任不清和設(shè)計(jì)缺陷。 2.寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。 一是安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，缺少公司董事長(zhǎng)、分管安全生產(chǎn)工作的公司領(lǐng)導(dǎo)等關(guān)鍵崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制； 二是對(duì)火炬系統(tǒng)EPC總承包商的設(shè)計(jì)資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)，允許未在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理區(qū)外勘查設(shè)計(jì)（施工、監(jiān)理）企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)的陜西金黎明石化工程公司和北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司在我區(qū)境內(nèi)承攬工程建設(shè)項(xiàng)目；且陜西金黎明石化工程公司僅具有二級(jí)壓力容器設(shè)計(jì)資質(zhì)，存在超越其設(shè)計(jì)資質(zhì)等級(jí)許可的范圍承攬工程設(shè)計(jì)的違法行為。北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司沒有嚴(yán)格依照法律、法規(guī)以及有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)文件和建設(shè)工程承包合同對(duì)火炬系統(tǒng)工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)工程設(shè)計(jì)不符合建筑工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或者合同約定的質(zhì)量要求。 三是裝置中交和開車前組織的“三查四定”（指查設(shè)計(jì)漏項(xiàng)、查施工質(zhì)量、查未完工項(xiàng)目；定流程、定方案措施、定操作人員、定時(shí)間）工作不嚴(yán)謹(jǐn)，沒有發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)及施工漏項(xiàng)；系統(tǒng)檢修后開車，沒有按國(guó)家安全監(jiān)管總局《關(guān)于加強(qiáng)化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》要求進(jìn)行開車安全條件表單逐項(xiàng)確認(rèn)。 四是對(duì)勞務(wù)外（分）包單位統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)不到位，寧夏天化后勤服務(wù)有限公司勞務(wù)派遣工安全培訓(xùn)特別是應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)教育不到位，職工缺乏自救、互救知識(shí)；四川瀘天化股份有限公司技術(shù)服務(wù)部生產(chǎn)裝置開停車組織系統(tǒng)不健全、事發(fā)當(dāng)日關(guān)鍵崗位的管理人員不在崗，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄。 五是企業(yè)應(yīng)急處置不及時(shí)，事發(fā)后，沒有及時(shí)對(duì)廠外過路車輛及群眾進(jìn)行疏散，導(dǎo)致企業(yè)職工和廠外（公路）過路人員急性氨中毒。 綜合上述原因分析，調(diào)查組認(rèn)定：寧夏捷美豐友化工有限公司“9·7”氨泄漏中毒事故是一起較大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。 （四）關(guān)于對(duì)“110”和“120”應(yīng)急響應(yīng)遲緩問題的核實(shí)情況。 事故調(diào)查組對(duì)客車司機(jī)反映事發(fā)后“110”和“120” 應(yīng)急響應(yīng)遲緩的問題進(jìn)行了核實(shí)，客車司機(jī)當(dāng)時(shí)打的電話是靈武“120”和銀川市“110”， 應(yīng)急響應(yīng)遲緩主要受行政區(qū)劃和寧東管理體制特殊性的影響。 四、對(duì)相關(guān)人員及事故單位的處理建議 1.李道飛，中國(guó)成達(dá)工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理，在寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司項(xiàng)目的總體設(shè)計(jì)、安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇編制和火炬系統(tǒng)設(shè)計(jì)審查中，未能依據(jù)國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）的要求，對(duì)氨事故火炬進(jìn)行設(shè)計(jì)和審查等，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條的規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門暫停其職業(yè)資格10個(gè)月。 2.周 芳，中國(guó)成達(dá)工程有限公司高級(jí)工程師，寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司合成氨裝置和甲醇裝置工藝專業(yè)的設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人，也是該項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇的主要編制人員，未嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)，致使項(xiàng)目安全設(shè)施專篇和工藝設(shè)計(jì)上存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要技術(shù)設(shè)計(jì)責(zé)任，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條的規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門暫停其職業(yè)資格10個(gè)月。 3.金 紅，中國(guó)成達(dá)工程有限公司教授級(jí)高工，在寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司火炬系統(tǒng)技術(shù)詢價(jià)文件編制和火炬系統(tǒng)設(shè)計(jì)審查中，存在著交待不清和審查把關(guān)不嚴(yán)的問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)技術(shù)審核責(zé)任，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條的規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門暫停其職業(yè)資格9個(gè)月。 4.曹 光，中國(guó)成達(dá)工程有限公司法人代表，疏于對(duì)寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司項(xiàng)目設(shè)計(jì)的監(jiān)管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定，建議對(duì)其處以2013年度年收入40%的罰款。 5.胡在洪，寧夏捷美豐友化工有限公司設(shè)備副總工程師。作為公司指定的項(xiàng)目技術(shù)組長(zhǎng)、“三查四定”工作的主要負(fù)責(zé)人，在火炬系統(tǒng)的設(shè)計(jì)審查、裝置中交驗(yàn)收中未能嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)事故發(fā)生在技術(shù)上負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以8000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。 6.李澤云，寧夏捷美豐友化工有限公司化工車間副主任。作為使用單位工藝負(fù)責(zé)人，參與了火炬系統(tǒng)竣工驗(yàn)收的“三查四定”方案編制及現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收工作，但沒能發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)及施工漏項(xiàng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以7000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。 7.皇金海，寧夏捷美豐友化工有限公司化工車間主任。整體裝置開車、試生產(chǎn)組織不得力，組織事故預(yù)案的編制演練不到位，事發(fā)時(shí)在啟動(dòng)車間應(yīng)急處置預(yù)案后，沒有及時(shí)根據(jù)事態(tài)的發(fā)展上報(bào)啟動(dòng)上級(jí)應(yīng)急預(yù)案，致使廠界外人員受傷處理不及時(shí)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以7500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。 8.韓小兵，瀘天化技術(shù)服務(wù)部經(jīng)理。未履行好自己的崗位職責(zé)，（事發(fā)當(dāng)日）裝置開車過程中不在現(xiàn)場(chǎng)，事故發(fā)生后沒能及時(shí)到位組織事故的后續(xù)處理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以9500元罰款；并由瀘天化公司給予其行政撤職處分。 9.吳睿，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環(huán)保質(zhì)量管理部副部長(zhǎng)。事發(fā)時(shí)接調(diào)度室人員通知后沒及時(shí)向上級(jí)報(bào)告，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以5000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。 10.楊軍，瀘天化技術(shù)服務(wù)部技術(shù)員。對(duì)裝置整體開車方案編制中可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)未提出有效管控方案，開車條件確認(rèn)不仔細(xì)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以6000元罰款；并由瀘天化公司給予其行政記過處分。 11.劉富祥，寧夏捷美豐友化工有限公司調(diào)度室副調(diào)度長(zhǎng)，事發(fā)時(shí)雖不在現(xiàn)場(chǎng)，但其管轄的員工在事故發(fā)生后未及時(shí)報(bào)告其主管領(lǐng)導(dǎo)并啟動(dòng)相應(yīng)的事故應(yīng)急救援，造成廠界外人員受傷沒及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)急救援不及時(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。 12.王飛鴻，寧夏捷美豐友化工有限公司綜合管理部副部長(zhǎng)。對(duì)勞務(wù)分包單位人員頻繁更換，安全教育培訓(xùn)工作不能及時(shí)到位，造成廠界內(nèi)外用人員（勞務(wù)派遣人員）多人中毒受傷，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。 13.齊麟，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環(huán)保質(zhì)量管理部安全管理員。事發(fā)當(dāng)時(shí)值班安全員，事故發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)本部門領(lǐng)導(dǎo)，且對(duì)廠界外未能及時(shí)采取應(yīng)急處置措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以5500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記大過處分。 14.蔣先倫，寧夏捷美豐友化工有限公司生產(chǎn)管理部部長(zhǎng)。在開車方案的審查中沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)在開車過程可能存在異常情況的問題，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。 15.徐 勇，寧夏捷美豐友化工有限公司總經(jīng)理助理兼調(diào)度長(zhǎng)。分管生產(chǎn)調(diào)度和安全環(huán)保等工作，對(duì)火炬系統(tǒng)EPC整體項(xiàng)目審查不嚴(yán)，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全檢查和隱患排查治理不到位，事故發(fā)生后沒能及時(shí)進(jìn)行應(yīng)急處置，對(duì)中毒人數(shù)存在統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)或漏報(bào)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以9500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其撤職處分。 16.劉勇，寧夏捷美豐友化工有限公司總經(jīng)理。受公司董事長(zhǎng)（法人）委托，負(fù)責(zé)公司全面工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，安全督促檢查不到位，且未能及時(shí)準(zhǔn)確掌握和上報(bào)中毒人數(shù)，存在漏報(bào)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條和第四十條的規(guī)定，建議對(duì)其處以2013年度年收入40%的罰款，暫扣其《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書》，重新進(jìn)行培訓(xùn)考核;同時(shí)，建議四川瀘天化股份有限公司給予其行政警告處分。 除上述責(zé)任人員外，對(duì)事故的其他相關(guān)責(zé)任人，建議由中國(guó)成達(dá)工程有限公司、寧夏捷美豐友化工有限公司和四川瀘天化股份有限公司及其技術(shù)服務(wù)部按單位內(nèi)部管理規(guī)定，分別對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)自治區(qū)安委會(huì)辦公室。 1.中國(guó)成達(dá)工程有限公司為事故的主要責(zé)任單位。編制的寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇中未分析氨事故火炬系統(tǒng)存在的風(fēng)險(xiǎn)并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，也未明確氨事故火炬系統(tǒng)的設(shè)備選型和設(shè)備一覽表，存在嚴(yán)重的設(shè)計(jì)缺陷；在提供給寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司技術(shù)詢價(jià)文件中明確提出了火炬系統(tǒng)中要求設(shè)置分液罐。同時(shí)在技術(shù)詢價(jià)文件中又明確“對(duì)氨火炬已設(shè)計(jì)有凝液分離罐，廠商對(duì)氨火炬可不再設(shè)計(jì)氣液分離罐”。致使氨事故火炬設(shè)計(jì)不符合國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）的要求，且在項(xiàng)目中交驗(yàn)收中也沒有發(fā)現(xiàn)此缺陷等，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十六條和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十九條的規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對(duì)中國(guó)成達(dá)工程有限公司處以44萬元的罰款；同時(shí)，建議由自治區(qū)建設(shè)行政主管部門將其清除出寧夏建筑市場(chǎng)，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。 2.寧夏捷美豐友化工有限公司為事故的主要責(zé)任單位。安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，缺少公司董事長(zhǎng)和分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)等關(guān)鍵崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任；對(duì)火炬系統(tǒng)EPC總承包商的設(shè)計(jì)資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)；裝置中交和開車前組織的“三查四定”工作不嚴(yán)謹(jǐn)，沒有發(fā)現(xiàn)該設(shè)計(jì)及施工漏項(xiàng)；系統(tǒng)檢修后開車，沒有按要求進(jìn)行開車安全條件表單逐項(xiàng)確認(rèn)；對(duì)勞務(wù)外（分）包單位統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)不到位；事發(fā)后，沒有及時(shí)對(duì)廠外過路車輛及群眾進(jìn)行疏散，導(dǎo)致企業(yè)職工和廠外（公路）過路人員多人急性氨中毒，且未能及時(shí)準(zhǔn)確掌握和上報(bào)中毒人數(shù)，存在漏報(bào)中毒人數(shù)的違法行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對(duì)寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司處以44萬元的罰款；同時(shí)，建議由寧東管委會(huì)安監(jiān)局責(zé)令其停產(chǎn)整頓，整改完成后經(jīng)安全監(jiān)管部門復(fù)查驗(yàn)收合格，方可恢復(fù)試生產(chǎn)，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。 3.四川瀘天化股份有限公司及其技術(shù)服務(wù)部為事故的主要責(zé)任單位。生產(chǎn)裝置開停車組織系統(tǒng)不健全、事發(fā)當(dāng)日關(guān)鍵崗位的管理人員不在崗，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄等，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條之規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對(duì)四川瀘天化股份有限公司處以44萬元的罰款；同時(shí)，建議寧夏捷美豐友化工有限公司終止其服務(wù)合同，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。 4.寧夏天化后勤服務(wù)有限公司為事故的責(zé)任單位。勞務(wù)派遣人員安全培訓(xùn)特別是應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)教育不到位，職工缺乏自救、互救知識(shí)等,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由自治區(qū)人力資源社會(huì)保障部門責(zé)令其停業(yè)整頓，經(jīng)勞動(dòng)主管部門復(fù)查驗(yàn)收合格，方可恢復(fù)營(yíng)業(yè)，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。 5.陜西金黎明石化工程公司未在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理區(qū)外勘查設(shè)計(jì)（施工）企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)就在我區(qū)境內(nèi)承攬工程項(xiàng)目；且存在超越其設(shè)計(jì)資質(zhì)等級(jí)許可的范圍承攬工程設(shè)計(jì)的違法行為，建議由自治區(qū)建設(shè)主管部門依據(jù)有關(guān)建筑方面的法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。 6.北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司未在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理區(qū)外監(jiān)理企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)就在我區(qū)境內(nèi)承攬工程項(xiàng)目，且沒有嚴(yán)格依照法律、法規(guī)以及有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)文件和建設(shè)工程承包合同對(duì)火炬系統(tǒng)工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該工程設(shè)計(jì)不符合建筑工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或者合同約定的質(zhì)量要求，建議由自治區(qū)建設(shè)主管部門依據(jù)有關(guān)建筑方面的法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。 7.寧東鎮(zhèn)人民政府對(duì)此次公共安全事故的應(yīng)急管理協(xié)調(diào)和處置不夠及時(shí)有效，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議責(zé)成寧東鎮(zhèn)人民政府向?qū)帠|基地管委會(huì)作出深刻書面檢查，同時(shí)抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局備案。 8.寧東管委會(huì)規(guī)劃建設(shè)土地局對(duì)建設(shè)單位和參與轄區(qū)工程建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、施工和監(jiān)理等單位的日常監(jiān)管存在一定程度的不到位問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議責(zé)成其向?qū)帠|管委會(huì)作出深刻書面檢查，同時(shí)抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局、住建廳備案。 9.寧東管委會(huì)質(zhì)監(jiān)局對(duì)事故單位的特種設(shè)備（含安全閥）設(shè)計(jì)和安裝等環(huán)節(jié)監(jiān)管存在一定程度不夠到位的問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議責(zé)成其向?qū)帠|管委會(huì)作出深刻書面檢查，同時(shí)抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局案。 10. 自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院在接診事故中毒患者后，只重視了中毒人員的救治，對(duì)信息報(bào)送工作的重要性認(rèn)識(shí)不夠，沒有按照相關(guān)規(guī)定，及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告接診中毒人員信息，導(dǎo)致衛(wèi)生部門未能及時(shí)準(zhǔn)確掌握和上報(bào)中毒人數(shù)。建議責(zé)成自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院向自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委作出深刻書面檢查，并報(bào)自治區(qū)安委會(huì)辦公室備案。 該起事故給國(guó)家和人民生命財(cái)產(chǎn)安全造成了較大損失，影響嚴(yán)重，教訓(xùn)深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組建議： （一）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。寧夏捷美豐友化工有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要針對(duì)此次事故暴露出的問題，舉一反三，全面開展隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作，認(rèn)真查找存在的事故隱患，防止類似事故的再次發(fā)生。要修訂完善安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，進(jìn)一步明確各級(jí)管理人員、從業(yè)人員的職責(zé)，將安全責(zé)任層層分解落實(shí)到每個(gè)崗位，切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理，努力實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)精細(xì)化管理。要消除工程質(zhì)量缺陷。項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位應(yīng)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》及《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）等規(guī)定，進(jìn)一步補(bǔ)充完善該項(xiàng)目的安全與職業(yè)衛(wèi)生設(shè)施設(shè)計(jì)及相應(yīng)的安全防護(hù)措施；并盡快對(duì)工程質(zhì)量存在的缺陷進(jìn)行修復(fù)完善。 （二）組織開展化工企業(yè)排放和火炬系統(tǒng)對(duì)標(biāo)檢查。各地要按照自治區(qū)安全監(jiān)管局《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司氨氣中毒事故的通報(bào)》（寧安監(jiān)?；?014〕136號(hào)）的要求，組織化工企業(yè)開展排放和火炬系統(tǒng)對(duì)標(biāo)檢查，按照總局《關(guān)于加強(qiáng)化工過程管理的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于加強(qiáng)化工企業(yè)泄漏管理的指導(dǎo)意見》，結(jié)合正在開展的“六打六治”專項(xiàng)行動(dòng)和自治區(qū)安全生產(chǎn)“十大專項(xiàng)行動(dòng)”，重點(diǎn)對(duì)照《化工企業(yè)安全設(shè)計(jì)管理導(dǎo)則》（AQ/T3033）、《石油天然氣工程設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50183）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，查設(shè)計(jì)缺陷、設(shè)備缺陷，查安全儀表、閥門完好可靠情況，查自動(dòng)控制系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)，并對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵裝置進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。進(jìn)一步加大公共安全隱患的排查力度，對(duì)化工生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸環(huán)節(jié)存在的可能危及公共安全的問題，逐一制定應(yīng)急處置措施和應(yīng)急預(yù)案；細(xì)化工作計(jì)劃和安全措施，嚴(yán)格檢維修安全管理。 （三）切實(shí)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作。進(jìn)一步加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，尤其加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位、作業(yè)人員和救援人員（含勞務(wù)派遣人員）應(yīng)急知識(shí)的培訓(xùn)，使其了解中毒、窒息等可能發(fā)生事故的特點(diǎn)、危害性，掌握自救互救知識(shí)，防止盲目施救。要加強(qiáng)對(duì)從事維修作業(yè)的臨時(shí)工、農(nóng)民工、外包單位人員的安全生產(chǎn)和應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)，提高安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力。各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，尤其是從事危險(xiǎn)作業(yè)的單位，要嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)和工程技術(shù)人員值班值守制度，嚴(yán)格動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等安全作業(yè)許可，加強(qiáng)試生產(chǎn)、開停車安全管理和泄漏安全管理，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)巡檢和重要參數(shù)監(jiān)控。 （四）切實(shí)加強(qiáng)事故應(yīng)急工作。各級(jí)政府和有關(guān)部門要針對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特點(diǎn)，制定有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案特別是急性工業(yè)中毒應(yīng)急預(yù)案，定期組織開展應(yīng)急演練，不斷健全和完善應(yīng)急預(yù)案，并做到企業(yè)應(yīng)急預(yù)案與地方政府應(yīng)急預(yù)案相銜接。建立危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急專家隊(duì)伍，加大應(yīng)急投入，完善應(yīng)急物資和應(yīng)急裝備儲(chǔ)備，提高危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急處置能力。各市、縣（區(qū)）安監(jiān)局要督促引導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)結(jié)合自身特點(diǎn)，有針對(duì)性地組織開展應(yīng)急演練，使作業(yè)人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，提高企業(yè)和從業(yè)人員的應(yīng)急處置能力。 （五）切實(shí)加強(qiáng)寧東能源化工基地的安全監(jiān)管。寧東能源化工基地是我區(qū)的重要工業(yè)基地，高危行業(yè)集中，安全風(fēng)險(xiǎn)大，寧東能源化工基地管委會(huì)要按照安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”和“屬地監(jiān)管”的原則，認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，建立健全安全監(jiān)管（含職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管）機(jī)構(gòu)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)園區(qū)內(nèi)各企業(yè)的日常安全監(jiān)管，積極推進(jìn)化工園區(qū)的一體化管理。盡快理順寧東“ 110”和“120”接警和應(yīng)急救援體制，切實(shí)做好生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置和救援工作。各級(jí)政府要根據(jù)國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室《關(guān)于加強(qiáng)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作的通知》（安委辦明電〔2014〕21號(hào)）和化工園區(qū)安全管理的有關(guān)要求，編制安全發(fā)展規(guī)劃，開展園區(qū)安全評(píng)價(jià)，加強(qiáng)對(duì)工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)工作的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，規(guī)范園區(qū)安全監(jiān)管工作，確保工業(yè)園區(qū)尤其是化工園區(qū)的安全穩(wěn)定。
