（一）項目概況及事故責(zé)任單位情況

2021年4月15日，內(nèi)蒙古包鋼金屬制造有限責(zé)任公司(后變更為包鋼稀土鋼板材公司)與山東國舜公司簽訂了《內(nèi)蒙古包鋼金屬制造有限責(zé)任公司球團(tuán)帶式焙燒機(jī)脫硫脫硝提標(biāo)改造項目(BOT模式)特許經(jīng)營協(xié)議》，由山東國舜公司采用BOT(建設(shè)-運營-移交)模式，負(fù)責(zé)項目前期調(diào)研、投融資、設(shè)計勘測、建設(shè)、運營、移交等全部工作，特許經(jīng)營期滿18年后向委托方移交。

1.山東國舜建設(shè)集團(tuán)有限公司(以下簡稱山東國舜公司)

經(jīng)營范圍為環(huán)保咨詢服務(wù)、對外承包工程、技術(shù)服務(wù)咨詢、燃煤煙氣脫硫脫硝裝備制造和銷售、建筑工程設(shè)計、各類工程建設(shè)活動、建筑勞務(wù)分包等。公司資質(zhì)類別及等級為機(jī)電工程施工總承包壹級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級、環(huán)保工程專業(yè)承包壹級、防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級。公司具有輕型鋼結(jié)構(gòu)工程設(shè)計專項甲級、環(huán)境工程設(shè)計專項（大氣污染防治工程）甲級資質(zhì)。

2.內(nèi)蒙古包鋼稀土鋼板材有限責(zé)任公司（以下簡稱包鋼稀土鋼板材公司）

企業(yè)類型為其他有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍為金屬冶煉及副產(chǎn)品、冶金技術(shù)開發(fā)咨詢服務(wù)等。公司共設(shè)11個部門，職能部門設(shè)置綜合部、黨工部(工會)、制造環(huán)保(作業(yè))部、設(shè)備(作業(yè))部、研發(fā)中心、財務(wù)部、安全管理部、銷售部；生產(chǎn)部門設(shè)置煉鐵作業(yè)部、鋼軋作業(yè)部、冷軋作業(yè)部。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

    2022年3月13日晚7時,項目部夜班進(jìn)行檢維修作業(yè)?，F(xiàn)場共21人:作業(yè)人員19人，分為三組;管理人員2人(司慶震、謝順國)負(fù)責(zé)現(xiàn)場巡檢。第一組6人負(fù)責(zé)煙道垂直段內(nèi)的熱切割作業(yè)，其中宋西法、黃澤鋒、袁建廷、楊玉福4人位于煙道垂直段內(nèi)部37m高度處進(jìn)行導(dǎo)流板熱切割作業(yè)，劉朝峰于煙道水平段與垂直段交匯處南側(cè)進(jìn)行動火作業(yè)安全監(jiān)護(hù)，潘朝志在煙道外部負(fù)責(zé)氧氣-丙烷氣瓶的更換工作。第二組7人位于脫硫塔內(nèi)部第4層噴淋層，其中6人進(jìn)行噴淋頭的清堵、安裝工作，謝順國負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。第三組黃成玉、果記濤、石玉章、李允祥、荊軍后、馬德爭、陳殿頌7人位于脫硫塔內(nèi)部第1-3層間進(jìn)行噴淋頭清堵工作。事故發(fā)生

時司慶震在辦公室。

3月14日1時40分許，第一組在煙道垂直段內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)流板熱切割作業(yè)時，熱切割所產(chǎn)生的金屬熔渣掉落到煙道下部設(shè)置的導(dǎo)流板或支撐物上，折射飛濺到煙道水平段內(nèi)設(shè)置的除霧器約3.5m高度處,高溫切割金屬熔渣引燃了除霧器。動火監(jiān)護(hù)人員劉朝峰發(fā)現(xiàn)火情后，進(jìn)行了初起火災(zāi)撲救，潘朝志、司慶震相繼參與了滅火，后火勢蔓延速度太快，引燃了升溫箱和煙道內(nèi)涂刷的玻璃鱗片防護(hù)層，三人見火勢無法控制，隨即撤離著火點。1時50分左右，吊車司機(jī)海永永使用吊車吊籃將煙道垂直段上部進(jìn)行作業(yè)的第一組4名人員撤離到地面，司慶震打電話給謝順國讓其組織第二組人員迅速撤離，楊玉福(正在吊籃中)打電話通知其姐夫石玉章(第三組遇難人員)撤離作業(yè)現(xiàn)場(第二次1時51分、第三次2時16分石玉章電話已無法接通)。

1時52分左右，第二組7名人員及時從脫硫塔逃生，并沿脫硫塔塔身外掛鋼梯撤離到地面。脫硫塔內(nèi)部第1-3層之間作業(yè)的第三組7名人員，未能及時撤出，導(dǎo)致全部中毒窒息死亡。

事故現(xiàn)場概貌圖

（一）直接原因

 項目部檢維修作業(yè)人員在煙道垂直段內(nèi)部進(jìn)行導(dǎo)流板熱切割動火作業(yè)過程中，所產(chǎn)生的切割金屬熔渣掉落到煙道內(nèi)設(shè)置的導(dǎo)流板或支撐物上，折射飛濺至除霧器上引發(fā)初起火災(zāi);除霧器著火后未能及時撲滅，火災(zāi)擴(kuò)大引燃了升溫箱和煙道內(nèi)涂刷的玻璃鱗片防護(hù)層?；馂?zāi)煙氣竄入脫硫塔內(nèi)，脫硫塔下部1-3層噴淋層作業(yè)空間環(huán)境復(fù)雜,逃生通道不暢，作業(yè)人員無法快速撤離。造成正在塔內(nèi)1-3層噴淋層作業(yè)的7人全部中毒窒息死亡。

事故現(xiàn)場示意圖

（二）間接原因

1.企業(yè)層面

(1)山東國舜公司

一是安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，安全管理不到位。未依法履行建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審驗程序。作為BOT特許經(jīng)營模式投資、建設(shè)和運營方，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理混亂，高處、動火和有限空間等危險作業(yè)和檢維修等安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不落實，對項目部安全檢查失管失控。項目部安全管理人員配備不足，24小時連續(xù)工作僅配備一名安全員。在進(jìn)行高處、有限空間、動火等危險作業(yè)時，未履行審批手續(xù)且沒有落實安全防范措施。在檢維修過程中，對臨時增加的施工內(nèi)容未及時補充編制安全施工方案。

二是安全教育培訓(xùn)制度不健全，教育培訓(xùn)不到位。未對從業(yè)人員進(jìn)行入廠三級安全教育培訓(xùn)，安全教育培訓(xùn)時長嚴(yán)重不足，培訓(xùn)內(nèi)容不全、流于形式，導(dǎo)致現(xiàn)場作業(yè)人員缺乏對突發(fā)生產(chǎn)安全事故的預(yù)判和處置能力。未對從事動火和有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員和作業(yè)人員進(jìn)行專項安全培訓(xùn)。在惡劣天氣進(jìn)行高處有限空間動火作業(yè)，焊接與熱切割作業(yè)人員袁建廷未經(jīng)考核，無特種作業(yè)資格，高處作業(yè)人員黃澤鋒、袁建廷、楊玉福未經(jīng)考核，無特種作業(yè)資格。

三是安全風(fēng)險辨識防控能力不足，隱患排查不徹底。項目部未對檢維修施工現(xiàn)場交叉作業(yè)安全風(fēng)險進(jìn)行辨識,未充分考慮除霧器和出口煙道玻璃鱗片防護(hù)層火災(zāi)風(fēng)險，動火作業(yè)區(qū)域未采取防止切割熔渣飛濺的必要防護(hù)措施，滅火設(shè)施準(zhǔn)備不充分，夜班臨時指派未經(jīng)過專項培訓(xùn)的人員擔(dān)任動火作業(yè)監(jiān)護(hù)人員。有限空間安全疏散通道設(shè)置不合理。

四是勞動組織不合理，違規(guī)使用勞務(wù)派遣人員。項目部違反勞動保障法律法規(guī)和設(shè)計要求，采用兩班兩倒制，延長勞動者工作時間，造成作業(yè)人員疲勞上崗。未按《勞務(wù)派遣暫行規(guī)定》中用工范圍和用工比例要求，超額使用勞務(wù)派遣工，項目部共121名員工，其中112名為勞務(wù)派遣人員，且勞務(wù)派遣人員缺乏安全知識培訓(xùn)。

（2）包鋼稀土鋼板材公司

一是安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位。未依法履行建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審驗程序。對BOT模式相關(guān)各方在安全生產(chǎn)權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任方面職責(zé)界定不清，將安全責(zé)任以協(xié)議的形式轉(zhuǎn)嫁給山東國舜公司，沒有認(rèn)真履行本企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,缺少對受委托單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，存在以包代管、只包不管問題。

二是對山東國舜公司安全生產(chǎn)管理缺位。對進(jìn)場作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)、特種作業(yè)人員資格審查流于形式，相關(guān)工作制度不落實。對項目建設(shè)和開始運營期間長期存在的組織機(jī)構(gòu)不健全、安全管理人員配備不足等問題，未及時予以糾正和從嚴(yán)管理。

三是對山東國舜公司安全生產(chǎn)檢查不到位。未按《特許經(jīng)營協(xié)議》要求，對山東國舜公司安全防范措施和執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)管理制度情況進(jìn)行檢查，對存在的問題和隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)和督促整改。對山東國舜公司危險作業(yè)規(guī)章制度不健全、不審批、不培訓(xùn)、不落實等檢查不到位。

2.政府及監(jiān)管部門層面

（1）昆都侖區(qū)應(yīng)急管理局

履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，屬地監(jiān)管措施缺失，未對包鋼股份公司、包鋼稀土鋼板材公司進(jìn)行安全監(jiān)督檢查。

（2）昆都侖區(qū)政府

落實政府屬地管理責(zé)任不到位，組織、督促負(fù)有安全監(jiān)管職能的部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，未對屬地自治區(qū)大型國有企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任進(jìn)行監(jiān)督管理。

（3）包頭市應(yīng)急管理局

專業(yè)監(jiān)管執(zhí)法人員嚴(yán)重缺少，具有執(zhí)法資格人員數(shù)量不能滿足執(zhí)法和監(jiān)管工作需要。履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位,對昆區(qū)應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，對昆區(qū)政府安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，內(nèi)蒙古包鋼稀土鋼板材有限責(zé)任公司球團(tuán)帶式焙燒機(jī)脫硫脫硝提標(biāo)改造項目“3.14”較大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

(一)舉一反三，強化企業(yè)主體責(zé)任的落實

山東國舜公司和包鋼稀土鋼板材公司要全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對照事故暴露出的問題，結(jié)合自身實際，深入排查整改問題隱患，真正防風(fēng)險、除隱患、遏事故。要建立完善安全管理制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各部門、崗位、工種安全職責(zé)，建立責(zé)任制考核標(biāo)準(zhǔn)并保證全員落實。要建立完善的安全管理體系，切實做到主要負(fù)責(zé)人履職到位、操作規(guī)程落實到位、從業(yè)人員培訓(xùn)到位、安全資金投入到位、隱患排查到位、應(yīng)急保障到位，不斷夯實安全生產(chǎn)管理基礎(chǔ)工作。要嚴(yán)格按有關(guān)法律規(guī)定和設(shè)計要求，合理安排作業(yè)工序，杜絕兩班兩倒，嚴(yán)禁“野蠻作業(yè)”、“趕工期作業(yè)”等現(xiàn)象。山東國舜公司要加強對項目部的安全管理，配齊項目部安全管理人員，嚴(yán)格控制勞務(wù)派遣人員數(shù)量。包鋼稀土鋼板材公司對發(fā)生事故的項目要嚴(yán)格履行安全設(shè)施“三同時”手續(xù)，經(jīng)第三方安全評價機(jī)構(gòu)驗收評價合格，具備安全生產(chǎn)條件，方可復(fù)工運營。

(二)痛定思痛，全面梳理外包項目的安全問題

包鋼股份公司及其下屬公司要痛定思痛，嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定，加強對承包、承租以及其他合作方式單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，嚴(yán)格履行協(xié)議中約定的各方安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴(yán)防安全管理邊界出現(xiàn)“真空地帶”。包鋼股份公司要對BOT及類似項目進(jìn)行全面安全檢查，不得以任何理由推脫發(fā)包方的安全管理責(zé)任，將所有該類項目納入到外包單位的管理范疇，堅決不允許BOT等項目成為安全管理的“法外之地”，一包了之、以包代管。要建立健全對承包商的管理制度，對外來施工單位的資格審查、選擇、開工前準(zhǔn)備、作業(yè)過程監(jiān)督、工作評價、續(xù)用等全過程加強管理。要對進(jìn)入企業(yè)的承包承租單位作業(yè)人員進(jìn)行入廠安全教育，對其安全操作規(guī)程、施工方案和應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行審查，在進(jìn)行高處、動火和有限空間等危險作業(yè)時，要根據(jù)風(fēng)險特征和防范要點，對所有參與作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，并簽字確認(rèn)，要對作業(yè)過程進(jìn)行全過程監(jiān)督。要嚴(yán)格控制工程分包，嚴(yán)禁層層轉(zhuǎn)包，與外來施工單位存在交叉作業(yè)時，必須依法簽訂安全管理協(xié)議。

（三）強化應(yīng)急處置，提高應(yīng)急救援能力

包鋼集團(tuán)公司要認(rèn)真總結(jié)此次事故經(jīng)驗教訓(xùn)，對事故信息報告和應(yīng)急處置過程中存在的問題，有針對性的制定整改措施。要提高重點崗位人員，特別是環(huán)保設(shè)施相關(guān)崗位人員及外包單位人員的安全操作能力、應(yīng)急處置能力，組織安全警示教育培訓(xùn)，從源頭上堵塞漏洞，切不可“好了傷疤忘了疼”，屢屢重蹈覆轍。要充分辨識作業(yè)過程及應(yīng)急救援中的各類安全風(fēng)險，提出針對性安全應(yīng)對措施，將事前預(yù)防和事后補救措施一并納入其中,不僅有“安全氣囊”，也要有“緊急剎車”。要修訂完善有關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案，增強應(yīng)急演練的針對性、可操作性和實用性，加強員工對異常情況下安全風(fēng)險辨識、應(yīng)急處置以及避災(zāi)逃生技能的知識培訓(xùn)，提高安全風(fēng)險意識和防范事故能力。市區(qū)兩級政府及轄區(qū)內(nèi)的綜合消防救援隊伍和各類專業(yè)應(yīng)急救援隊伍要切實做好應(yīng)急準(zhǔn)備，全面落實工作責(zé)任，遇有突發(fā)事故和緊急情況，立即采取應(yīng)急處置措施，迅速科學(xué)開展救援，嚴(yán)防次生事故，嚴(yán)防事故后果擴(kuò)大升級。