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南京某地塊項(xiàng)目工地,在1塔式起重機(jī)安裝作業(yè)過程中發(fā)生一起塔機(jī)倒塌事故

   2022年8月20日16時20分許,南京某地塊項(xiàng)目工地,在1#塔式起重機(jī)安裝作業(yè)過程中發(fā)生一起塔機(jī)倒塌事故,造成3人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約675萬元人民幣。



Part 1

事故發(fā)生經(jīng)過


2022年8月20日上午6時,塔機(jī)安裝班組(周某、吉某、王某甲、梁某某、張某丙、黎某某)陸續(xù)到達(dá)施工現(xiàn)場,當(dāng)天的工作任務(wù)是完成G24C地塊1#塔機(jī)的安裝作業(yè)。班組長周某安排吉某與他配合在地面完成塔機(jī)標(biāo)準(zhǔn)件拼裝任務(wù),王某甲擔(dān)任電工和塔機(jī)司機(jī),梁某某帶領(lǐng)張某丙、黎某某負(fù)責(zé)塔機(jī)安裝。6時20分,安裝拆卸工梁某某在工作微信群中上傳一張過渡節(jié)銷軸無法安裝的照片,現(xiàn)場負(fù)責(zé)人朱某某在看到照片后,現(xiàn)場確認(rèn)了過渡節(jié)安裝方向,并要求梁某某使用工作銷代替銷軸,實(shí)際上工作銷也未安裝。15時左右,安裝人員午飯后返回現(xiàn)場,在過渡節(jié)銷軸仍未安裝的情況下,又繼續(xù)安裝了后平衡臂和一塊配重。16時20分左右,司機(jī)王某甲在駕駛室內(nèi)操作塔機(jī),梁某某、張某丙、黎某某站在塔機(jī)平衡臂上,王某甲操作塔機(jī),意圖將起重臂第一節(jié)轉(zhuǎn)至朝南,安裝其余的起重臂節(jié),當(dāng)平衡臂轉(zhuǎn)向塔機(jī)基礎(chǔ)西南方位時,過渡節(jié)與預(yù)埋支腿連接處發(fā)生斷裂,塔機(jī)在回轉(zhuǎn)過程中傾覆,塔機(jī)上的四名工人隨即墜落?,F(xiàn)場人員立即撥打報警電話,120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場時,梁某某和黎某某已無生命體征,張某丙和王某甲被送醫(yī)救治,張某丙后經(jīng)搶救無效死亡,王某甲經(jīng)救治已康復(fù)出院。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn),在塔機(jī)安裝過程中,過渡節(jié)分別與預(yù)埋支腿和基礎(chǔ)節(jié)連接,上下連接面各有4個角8個接頭,共需要安裝16根銷軸。G24C地塊涉事塔機(jī)過渡節(jié)東北角下接頭、東南角上接頭,共4根銷軸未安裝,西北角下接頭僅連接1根銷軸,西南角下接頭連接2根銷軸但其中1根未安裝到位,合計(jì)5根銷軸未安裝,1根銷軸未安裝到位。

Part 2

事故原因

(一)直接原因
塔機(jī)安裝單位在部分銷軸未安裝的情況下,安拆人員違規(guī)繼續(xù)進(jìn)行塔機(jī)安裝作業(yè),當(dāng)起重臂順時針轉(zhuǎn)動至南側(cè)方向,塔機(jī)不能承受朝平衡臂(西南)方向的傾覆力矩,導(dǎo)致塔機(jī)在回轉(zhuǎn)過程中傾覆。
(二)間接原因
1.塔機(jī)安裝單位
在塔機(jī)安裝過程中,未按規(guī)定指定安裝主管全過程監(jiān)管安裝工作,在銷軸無法安裝的情況下,未及時中止安裝作業(yè);對過渡節(jié)安全風(fēng)險辨識不到位,在復(fù)測基礎(chǔ)預(yù)埋支腿不滿足安裝要求的情況下,擅自使用過渡節(jié)進(jìn)行補(bǔ)償時未按規(guī)定及時修改安裝專項(xiàng)施工方案;編制的塔機(jī)安裝專項(xiàng)施工方案不符合塔機(jī)使用說明書的要求,在預(yù)埋支腿施工時未檢查固定框尺寸,也未使用標(biāo)準(zhǔn)節(jié),導(dǎo)致預(yù)埋支腿不滿足安裝要求。
2.過渡節(jié)生產(chǎn)單位
在僅有預(yù)埋支腿之間的相對高差的情況下,未按特種設(shè)備生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定設(shè)計(jì)計(jì)算,就套用陜西建機(jī)過渡節(jié)設(shè)計(jì)圖(2019版)生產(chǎn)過渡節(jié),且出廠時未按規(guī)定隨附安全技術(shù)規(guī)范要求的設(shè)計(jì)文件、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、安裝及使用維護(hù)保養(yǎng)說明等相關(guān)技術(shù)資料和文件,導(dǎo)致過渡節(jié)與預(yù)埋支腿之間的銷軸難以正常安裝。
3.施工總承包單位
對塔機(jī)安裝單位報送的塔機(jī)安裝專項(xiàng)施工方案審核把關(guān)不嚴(yán),未發(fā)現(xiàn)并糾正預(yù)埋支腿的安裝不符合塔機(jī)使用說明書相關(guān)要求;塔機(jī)安裝作業(yè)期間,未指定專職安全生產(chǎn)管理人員監(jiān)督檢查塔機(jī)安裝作業(yè)情況,對塔機(jī)安裝單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并督促其整改塔機(jī)安裝實(shí)際與塔機(jī)安裝專項(xiàng)施工方案不符的事故隱患。
4.監(jiān)理單位
對施工總承包單位在未成立項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)的情況下組織施工制止不力,且未按規(guī)定報告建設(shè)單位或主管部門;對報送的塔機(jī)安裝專項(xiàng)施工方案審核把關(guān)不嚴(yán),未發(fā)現(xiàn)并糾正預(yù)埋支腿的安裝不符合塔機(jī)使用說明書相關(guān)要求;未安排備案總監(jiān)理工程師在崗履職,項(xiàng)目監(jiān)理部實(shí)際負(fù)責(zé)人冒用項(xiàng)目備案總監(jiān)理工程師簽名、使用備案總監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)印章審查專項(xiàng)施工方案;現(xiàn)場監(jiān)理員未按要求履行旁站職責(zé),未發(fā)現(xiàn)并制止塔機(jī)安裝過渡節(jié)與安裝專項(xiàng)施工方案不符的情況。
5.樁基施工單位
允許施工總承包單位使用本單位的施工許可手續(xù),為實(shí)際不在其施工范圍內(nèi)的塔機(jī)安裝提供相關(guān)安裝告知材料,視為事故關(guān)聯(lián)方。


Part 3

責(zé)任認(rèn)定和處理建議

(一)司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員
1.朱某某,塔機(jī)安裝單位項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人,因涉嫌重大責(zé)任事故罪,已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。
2.彭某,塔機(jī)安裝單位常務(wù)副總經(jīng)理,因涉嫌重大責(zé)任事故罪,已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。
3.孫某,監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理員,因涉嫌重大責(zé)任事故罪,已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。
4.王某乙,監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部實(shí)際負(fù)責(zé)人,因涉嫌重大責(zé)任事故罪,已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。
5.印某某,過渡節(jié)生產(chǎn)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人,因涉嫌重大責(zé)任事故罪,已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。
(二)給予行政處理的單位
1.塔機(jī)安裝單位,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰,并由南京市建設(shè)行政主管部門依據(jù)《省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)蘇建質(zhì)安〔202075號文的補(bǔ)充通知》(蘇建質(zhì)安〔2022198號)要求,實(shí)行聯(lián)合懲戒措施,在規(guī)定期限內(nèi)不得承攬新的工程項(xiàng)目。
2.過渡節(jié)生產(chǎn)單位,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。
3.施工總承包單位,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰,并由南京市建設(shè)行政主管部門依據(jù)《省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)蘇建質(zhì)安〔2020〕75號文的補(bǔ)充通知》(蘇建質(zhì)安〔2022〕198號)要求,實(shí)行聯(lián)合懲戒措施,在規(guī)定期限內(nèi)不得承攬新的工程項(xiàng)目。
4.監(jiān)理單位,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰,并由南京市建設(shè)行政主管部門依據(jù)《省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)蘇建質(zhì)安〔202075號文的補(bǔ)充通知》(蘇建質(zhì)安〔2022198號)要求,實(shí)行聯(lián)合懲戒措施,在規(guī)定期限內(nèi)不得承攬新的工程監(jiān)理服務(wù)項(xiàng)目。
5.樁基施工單位,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由南京市建設(shè)行政主管部門依法嚴(yán)肅處理,并依據(jù)《省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)蘇建質(zhì)安〔202075號文的補(bǔ)充通知》(蘇建質(zhì)安〔2022198號)要求,實(shí)行聯(lián)合懲戒措施,納入企業(yè)信用管理,在規(guī)定期限內(nèi)不得承攬新的工程項(xiàng)目。
(三)給予行政處罰的人員
1.檀某某,塔機(jī)安裝單位法定代表人,對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。
2.張某甲,施工總承包單位法定代表人,對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。
(四)對黨紀(jì)政紀(jì)處分公職人員建議
在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的公職人員履職方面的問題線索,按照干部管理權(quán)限移交相關(guān)紀(jì)委監(jiān)委予以追責(zé)問責(zé)。
(五)對其他有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議
1.建議由市安委會對市建委進(jìn)行約談,由市建委對市質(zhì)安站進(jìn)行問責(zé)懲戒。
2.王某,監(jiān)理單位副總經(jīng)理,對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由單位依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報南京市應(yīng)急管理局備案。