河北省SHZY有限公司“5·7”中毒事故警示
2024 年 5 月 7 日 10 時許，河北省SHZY有限公司4 名員工在清理造紙車間白水池時中毒暈倒。4 人正在醫(yī)院救治，其中 2 人處于昏迷中（生命體征平穩(wěn)）、1 人恢復(fù)意識、1人意識清醒。
一、事故單位基本情況
SHZY有限公司成立于 2019 年 4 月，注冊資本 2000 萬元。經(jīng)營范圍：衛(wèi)生紙制造、銷售，廁用衛(wèi)生紙、餐巾紙、面巾紙、抽紙、手帕紙加工、銷售，紙漿銷售?，F(xiàn)有員工 28 人。
企業(yè)生產(chǎn)工藝流程為：
商品紙漿→碎漿→漿池調(diào)漿→脫水→壓榨→烘干→卷曲復(fù)卷→成品衛(wèi)生紙。
其中脫水、壓榨過程中產(chǎn)生的殘漿和污水流入造紙機(jī)下部白水池（圖 1）。事故發(fā)生
在白水池西側(cè)泵坑（圖 2），長 8 米、寬 3 米、深 3.8 米。
經(jīng)詢問涉事相關(guān)人員，初步梳理事故經(jīng)過如下（具體以事故調(diào)查為準(zhǔn)）：該企業(yè)自 2024 年 3 月 24 日停產(chǎn)至今，計劃近期復(fù)產(chǎn)復(fù)工。5 月 7 日上午 9 時，企業(yè)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人吉某安排李某、嚴(yán)某、李某柱、薛某 4 名員工清理白水池。9 時 50 分左右，薛某進(jìn)入泵坑打開白水池旁通閥門，將白水池內(nèi)污水和殘漿臨時排放到泵坑內(nèi)，然后啟動排水泵抽至污水系統(tǒng)。另外 3 人在泵坑上面輔助作業(yè)。10 時左右，薛某在泵坑中突然暈倒，李某、李某柱、嚴(yán)某 3人相繼進(jìn)入泵坑施救，暈倒在泵坑內(nèi)。10 時 08 分左右，吉某發(fā)現(xiàn) 4 人暈倒在泵坑內(nèi)，拔打 120 和119 救援電話。10 時 23 分左右，消防救援人員和 120 醫(yī)護(hù)人員陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場，將中毒人員救出并送往醫(yī)院救治。經(jīng)現(xiàn)場勘察分析，初步判定：由于近期氣溫升高，該企業(yè)停產(chǎn)期間白水池內(nèi)殘漿和污水經(jīng)一段時間發(fā)酵，產(chǎn)生硫化氫等有毒有害氣體。白水池旁通閥門打開后，有毒有害氣體隨污水流動擴(kuò)散至泵坑內(nèi)，導(dǎo)致泵坑內(nèi)的薛某中毒暈倒。其余 3 名員工在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，相繼進(jìn)入泵坑內(nèi)進(jìn)行救援發(fā)生中毒。具體事故原因正在進(jìn)一步調(diào)查。一是該公司主要負(fù)責(zé)人對安全生產(chǎn)工作疏于管理，對有限空間作業(yè)安全相關(guān)規(guī)定不熟悉、不了解，風(fēng)險管控措施落實(shí)不到位。二是該公司未及時依據(jù)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)定》修訂安全管理制度。對安全風(fēng)險辨識不全面，未辨識出事發(fā)泵坑的中毒風(fēng)險。部分有限空間知識培訓(xùn)考卷上的字跡與實(shí)際人筆跡不一致。三是該公司未落實(shí)有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)制，未明確專職或兼職的監(jiān)護(hù)人員，事發(fā)當(dāng)日作業(yè)審批表與現(xiàn)場作業(yè)實(shí)際不符，審批表上簽名的監(jiān)護(hù)人李某柱稱其并未從事監(jiān)護(hù)作業(yè)。四是該公司應(yīng)急演練流于形式，作業(yè)人員應(yīng)急處置能力差，盲目施救造成事故后果擴(kuò)大。一是加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理。制漿造紙、印染、皮革皮毛加工、羽毛（絨）加工等工貿(mào)企業(yè)要舉一反三，深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)定》，實(shí)行有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)制，嚴(yán)格落實(shí)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”要求，堅決防范遏制同類事故發(fā)生。二是提高專家指導(dǎo)服務(wù)質(zhì)量。承擔(dān)指導(dǎo)服務(wù)的機(jī)構(gòu)和專家要熟練掌握現(xiàn)場會診要點(diǎn)和要求，幫助企業(yè)準(zhǔn)確辨識評估排查安全風(fēng)險和問題隱患，提出針對性建議，推動企業(yè)切實(shí)落實(shí)各項風(fēng)險管控措施。三是強(qiáng)化企業(yè)停產(chǎn)復(fù)工風(fēng)險管理。相關(guān)季節(jié)性、間歇性生產(chǎn)的造紙、印染、皮革毛皮加工、羽毛（絨）加工等工貿(mào)企業(yè)，停產(chǎn)停工前要及時清理腌制池、酒糟池、白水池、紙漿池、罐體等有限空間內(nèi)污水和殘留物，避免因較長時間放置后發(fā)酵產(chǎn)生有毒有害氣體；復(fù)產(chǎn)復(fù)工前，如需進(jìn)行涉及有限空間作業(yè)的清潔清理或檢維修，要嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度和操作規(guī)程。
