2018年9月4日上午9時50分，大亞灣西區(qū)永明衣架制品有限公司，1名作業(yè)人員在進行廠房防水補漏吊裝作業(yè)時墜落導致死亡。

根據(jù)國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》規(guī)定大亞灣經濟技術開發(fā)區(qū)管委會成立了大亞灣西區(qū)街道“9˙4”死亡事故調查小組（以下簡稱“事故調查組”）。區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長，成員由群團工作部、公安局、安監(jiān)局、人社局、西區(qū)街道辦、紀委監(jiān)察機關等部門人員組成，并聘請有關專家參與。事故調查小組經對事故現(xiàn)場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、專家論證等多種方式，現(xiàn)已查明事故經過和原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和人員的處理意見及防范措施。

調查認定，大亞灣西區(qū)街道“9·4”事故是一起生產安全責任事故。

    一、基本情況

（一）相關企業(yè)基本情況

1.惠州大亞灣永明衣架廠(下稱永明廠)，統(tǒng)一社會信用代碼：914413007740197681，公司法人；趙曉丹，企業(yè)機構類型：有限責任公司，成立日期：2005-04-28，地址  ：大亞灣西區(qū)石化大道西268號，經營業(yè)務范圍 ：生產和銷售衣架、工模。

    2.深圳市九九八物流有限公司（下稱九九八公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91441300MA5F5H687Q，公司法人；陸浩，企業(yè)機構類型：有限責任公司，成立日期：2018-05-29，地址  ：深圳市坪山區(qū)坑梓街道金沙社區(qū)龍山老屋2-3號。

（二）死者的情況

姓名：劉大五，男，1959年9月30日出生，四川鄰水縣石滓鄉(xiāng)曬金村人，身份證號：513031195909307312。

（三）協(xié)議關系

    1.永明廠法人趙曉丹電話同意將2號廠房出租給九九八公司，并于2018年7月16日由九九八公司股東劉大龍與永明廠簽訂了《安全生產管理協(xié)議書》，但因趙曉丹不在大亞灣，至事故發(fā)生時尚未簽訂廠房的《租賃合同》。

2.九九八公司因急于租用廠房，在沒有簽訂好廠房的《租賃合同》的情況下，將2號廠房的防水補漏等裝修工程承包給包工頭姜新衛(wèi)，并于2018年8月26日簽訂《施工合同》，工程內容為防水卷材攤鋪、噴灑底油，承包范圍是包人工，不包防水材料及吊裝。

3.九九八公司股東劉大龍在未經得姜新衛(wèi)同意，直接打電話給劉大五（死者）將吊運卷材的工作任務交由其組織實施，劉大五于2018年9月3日晚口頭約定臨時工萬農軒，于9月4日運送設備到場，同萬農軒一起安裝吊機，兩人共同吊運卷材。

（四）企業(yè)監(jiān)管及履職情況 

區(qū)安監(jiān)分局于2016年10月20日印發(fā)了《關于印發(fā)大亞灣區(qū)工貿企業(yè)安全生產分類監(jiān)管實施方案的通知》（惠灣安監(jiān)〔2016〕194號）。根據(jù)分類監(jiān)管工作要求將永明衣架制品有限公司危險性類別歸為Ⅱ類，由轄區(qū)街道辦負責監(jiān)管。經核查《大亞灣區(qū)工貿企業(yè)危險性分類表》中序號為142的企業(yè)是永明衣架制品有限公司。該廠危險性類別歸為Ⅱ類，屬于規(guī)模以下機械企業(yè)，由轄區(qū)街道辦負責監(jiān)管。因此，大亞灣西區(qū)街道辦是該公司安全生產監(jiān)管主體。

根據(jù)《大亞灣西區(qū)街道辦年度安全生產監(jiān)管檢查計劃》，該街道辦應于第二季度對該企業(yè)進行一次檢查，該街道辦于2月5日就對該企業(yè)進行了安全生產檢查，并按要求進行了閉環(huán)管理。

區(qū)安監(jiān)分局2018年未將永明衣架制品有限公司納入該局年度執(zhí)法檢查計劃，2015至2017年該局安全綜合科每年對企業(yè)開展安全檢查1次，相關問題已整改完畢。2018年末將永明衣架制品有限公司列入年度執(zhí)法檢查計劃。該局多次組織全區(qū)工貿行業(yè)企業(yè)召開安全生產監(jiān)管工作會議，部署安排安全生產工作，督促企業(yè)落實安全生產主體責任。并將安全生產相關工作要求和精神已通過局政府信息平臺“一企一檔”系統(tǒng)、QQ群等傳達至區(qū)工貿企業(yè)，永明衣架公司可通過“一企一檔”系統(tǒng)、QQ群、手機短信等進行資料下載和信息接收。

同時，邀請專家對企業(yè)安全生產主要負責人、安全管理人員進行安全教育培訓；該局綜合科已按要求完成了相關工作。

綜上，調查組認為大亞灣西區(qū)街道辦、區(qū)安監(jiān)分局履職到位。

二、事故發(fā)生地點、經過、救援和應急處置評估情況

    （一）事故發(fā)生的地點

    事故發(fā)生在永明衣架制品有限公司2號廠房左側

（二）事故經過、救援處置情況

1.事故發(fā)生經過

2018年9月4日早上7時25分，當事人劉大五和萬農軒拉吊機到惠州大亞灣永明衣架廠2號廠房，在沒有完全按規(guī)定固定吊機底座的情況下，由劉大五負責起升遙控，萬農軒負責按著吊機底座防止吊機傾覆。九九八公司股東劉大龍在地面幫忙掛吊鉤。9時50分左右，吊運的一捆防水材料（約45KG）已吊至屋面附近，劉大五站在屋面邊緣女兒墻上，要將卷材拉到屋頂，起重機桅桿受力過大導致吊機向下傾斜，同時，吊運卷材鋼絲繩綁扎松脫，吊運的卷材同劉大五先后從屋面墜落。 

    2.救援處置情況

9月4日9時50分左右劉大五墜落后，萬農軒仍在按著吊機底座，由于沒有帶電話，無法報警，大叫救人，九九八公司股東劉大龍聽到呼聲立即從2號廠房內跑到現(xiàn)場，看到劉大五已摔至地面，于9點55分撥打120,10多分鐘120進場，經過心肺復蘇和心電搶救之后宣告死亡。

    （三）接報后的處置情況

2018年9月4日10點51分區(qū)110指揮中心報告：一男子（防水工程工人）在西區(qū)樟浦村永明廠廠房吊運防水材料過程中，疑似從三樓不慎摔下，經惠陽三和醫(yī)院現(xiàn)場搶救無效死亡，現(xiàn)場有民警介入處理。當事人：劉大五，男，1959年出生，四川鄰水縣人。接報后，區(qū)總值班室立即調度區(qū)安監(jiān)分局、工貿局、人社局、住建局、房管局、城市執(zhí)法分局、西區(qū)街道辦等單位趕赴現(xiàn)場調查處置，并向區(qū)相關領導及兩委辦相關副主任報告。

10:54，調度區(qū)安監(jiān)分局派人前去處置；

10:56，調度西區(qū)街道辦程宏同志派人前去處置；

10:57，報告區(qū)應急辦值班領導尹新軍同志事件有關情況；

11:06，報告區(qū)兩委辦副主任、應急辦主任駱小強同志事件有關情況；

11:12，報告區(qū)兩委辦副主任李曉沖同志事件有關情況；

11:14，報告區(qū)領導黃偉忠同志事件有關情況；

11:15，調度區(qū)工貿局熊小佼同志派人前去處置；

11:18,  調度區(qū)住建局王永忠同志派人前去處置；

11:23,  調度區(qū)人社局派人前去處置；

11:56，電話報告市委市政府總值班室事件有關情況；

11:58，調度區(qū)房管局王寶宴同志派人前去處置；

12:19，調度區(qū)城市執(zhí)法分局譚光運同志派人前去處置；

12:34，以《突發(fā)事件專報2018年第19期》形式報市委市政府總值班室。

3.應急處置評估

各參與應急救援的部門及時響應，事故發(fā)生后的指揮調度、信息反饋有效可行；事故發(fā)生后相關職能部門協(xié)調聯(lián)動情況良好，對輿情的進行管控預防和安排，沒有出現(xiàn)不良的輿論和負面的社會影響，事故處置得當。

    （四）善后情況

依照大亞灣西區(qū)街道“9·4”死亡事故調查組的職責分工，大亞灣西區(qū)街道辦是事故善后工作協(xié)調單位，該街道辦分別于9月4日、9月5日、9月13日、9月21日先后四次組織相關單位和死者家屬進行協(xié)調。其中在9月13日的協(xié)議中九九八公司與包工頭姜新衛(wèi)以每方賠償30萬元給死者家屬達成賠償協(xié)議，姜新衛(wèi)于第二天跟死者家屬簽訂賠償協(xié)議，并將錢打入死者家屬賬號；九九八公司以沒有錢為借口第二天不到現(xiàn)場簽訂協(xié)議。9月21日，該街道辦再次組織死者家屬和相關部門在永明廠進行協(xié)調賠償，九九八公司現(xiàn)場負責人劉大龍不再接聽電話，永明廠于當天與死者家屬達成賠償協(xié)議，并將10萬元于當天下午付給死者家屬。九九八公司因認為賠償?shù)腻X較多與死者家屬還沒有達成賠償協(xié)議，還在繼續(xù)商談當中。

    （五）事故直接經濟損失

事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣70萬元。

    三、事故原因   

（一）事故直接原因

劉大五違章作業(yè)，高處墜落致傷、致死，是本事故的直接原因。

直接原因分析：

當事人劉大五在8.60米高的倉庫屋面進行吊裝作業(yè)過程中，屬高處作業(yè)，未佩戴安全防護用品，存在違章作業(yè)行為。

大亞灣經濟技術開發(fā)區(qū)公安局刑事偵察大隊三中隊在《大亞灣西區(qū)“9·4”劉大五非正常死亡現(xiàn)場勘查及尸檢情況說明》寫到“現(xiàn)場勘查見廠房房頂見有傾倒的簡易吊機支架，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)明顯博斗痕跡，尸表未見明顯工具類（如刀、槍、棍棒等）損傷，符合高墜損傷致顱腦損傷死亡。”

惠陽三和醫(yī)院出具劉大五的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書死因推斷為：特重型顱腦損傷。

綜上所述：劉大五死因為高墜導致顱腦損傷死亡。

    （二）間接原因

1.九九八公司存在源頭管理缺失，未按制定安全生責任制、沒有落實安全生產主體責任。

將防水工程發(fā)包給無營業(yè)執(zhí)照，不具備相應施工資質和不具備安全生產條件的姜新衛(wèi)個人，且未經姜新衛(wèi)同意直接找其長期合作的工人劉大五做吊運防水材料工作。沒有對從業(yè)人員進行安全教育與培訓，致使操作工人安全意識淡薄，存在違章作業(yè)。

?未督促檢查作業(yè)人員的安全生產工作：一是進行吊裝作業(yè)未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實；二是未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未告知作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施；三是未按要求發(fā)放勞保用品；四是桅桿式起重器安裝不當，基礎不平整，基座未固定，不符合相關要求，存在違規(guī)作業(yè)行為，未及時發(fā)現(xiàn)并制止。

2.姜新衛(wèi)無營業(yè)執(zhí)照，不具備相應施工資質，未建立安全管理制度，未與發(fā)包單位簽訂安全管理協(xié)議，未對員工進行安全教育培訓，沒有督促檢查工人的安全生產工作。

3.永明廠未對承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，未進行安全檢查。

四、事故的性質

經調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產安全責任事故。

五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一）對責任單位的認定和處理建議

    1.九九八公司存在源頭管理缺失，未按規(guī)定制定安全生產管理制度、沒有落實安全生產主體責任：將生產經營項目發(fā)包給不具備安全生產條件或者相應資質的個人，未經姜新衛(wèi)同意直接按排其長期合作的工人劉大五做吊運防水材料工作，未督促檢查作業(yè)人員的安全生產工作，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由惠州市安全生產監(jiān)督管理局該公司依法進行行政處罰。

2.永明廠未對承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，在承租單位施工時未進行安全檢查，建議由大亞灣西區(qū)街道辦責令其整改。

    （二）對責任個人的責任認定和處理建議

1.劉大五，男，四川鄰水縣人，在8.60米高的倉庫屋面進行吊裝作業(yè)過程中，屬高處作業(yè)，未佩戴安全防護用品，存在違章作業(yè)行為。對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于劉大五已死，不再追究其責任。

2.陸浩，男，九九八公司法人，未組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程;未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃;未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患;對事故的發(fā)生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由大亞灣經濟技術開發(fā)區(qū)公安局進行立案偵查，并依法進行處理。

3.姜新衛(wèi)，男，河南省項城市人，無營業(yè)執(zhí)照，不具備補漏工程相應施工資質而進行承包施工活動，建議依法承擔連帶賠償責任。

4.易桂芝，女，大亞灣西區(qū)上楊人，大亞灣永明衣架廠廠長，負責該廠的安全生產工作，雖然與深圳市九九八物流有限公司簽訂了《安全生產管理協(xié)議》，但沒有實施統(tǒng)一協(xié)調、管理，在承租單位現(xiàn)場施工時未進行安全檢查，建議由大亞灣永明衣架廠依據(jù)公司內部管理規(guī)定予以處罰。

六、事故防范措施及建議

事故單位應認真總結，并充分吸取這起事故教訓，針對事故暴露出的問題，需采取有效措施進行整改改進，避免同類事故發(fā)生。

1.深圳市九九八物流有限公司要進一步全面落實企業(yè)安全生產主體責任，加強安全生產管理和安全隱患排查整治，確保安全。

2.深圳市九九八物流有限公司要嚴格按照要求對員工進行安全培訓教育，并確保工人的安全培訓教育時間符合要求，提高工人安全意識。

3.深圳市九九八物流有限公司必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

4.大亞灣永明衣架廠應當加強對承租單位的管理，簽訂專門的安全協(xié)議，并對承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題及時督促整改。