2017年3月2日6時10分左右，霞涌華潤小徑灣貝賽思國際學校邊坡支護工程項目工地發(fā)生一起物體打擊事故，事故導致一人死亡。

根據(jù)國務院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規(guī)定和管委會授權,安委辦成立了華潤小徑灣貝賽思國際學校項目工地“3˙2”物體打擊事故調查小組（以下簡稱“事故調查組”）。區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長，區(qū)紀委監(jiān)察局黃敏為副組長，成員由工會、公安局、安監(jiān)局、住建局、人社局、霞涌街道辦等部門人員組成，并邀請了區(qū)檢察院參加；同時，聘請有關專家參與。事故調查小組經(jīng)對事故現(xiàn)場勘察、調閱相關檔案材料，詢問筆錄等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和人員的處理意見和防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目基本情況

項目建設單位:華潤沿海（惠州）發(fā)展有限公司

統(tǒng)一社會信用代碼914413007929051650其它有限責任公司。住所：惠州大亞灣澳頭安惠大道豐華商務大廈四層405室； 法定代表人：孔小凱；成立日期：2006年08月17日；營業(yè)期限：長期。經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)（憑資質證書經(jīng)營）。

項目名稱：華潤小徑灣貝賽思國際學校項目邊坡支護工程（為項目開工前對施工現(xiàn)場周邊山體進行邊坡支護，屬建設場地擋土措施）。合同總價貳拾捌萬元整（￥280000元）。

（二）總承包、施工單位：汕頭市達濠建筑總公司（下稱達濠公司）

統(tǒng)一社會信用代碼914405121930205178,屬全民所有制企業(yè)。住所：汕頭市濠江區(qū)赤港紅橋城建辦綜合樓二、三樓。法定代表人:黃邦平;經(jīng)營范圍：承擔房屋建筑工程、建筑裝飾工程、 地基與基礎工程、土石方工程的施工、承包。房屋建筑工程所需要的設備和需要的勞務人員。該公司于2016年9月與華潤沿海（惠州）發(fā)展有限公司簽訂華潤小徑灣貝賽思國際學校邊坡支護《獨立施工工程合同》。項目經(jīng)理：陳映彬。

（三）監(jiān)理單位

深圳市中行建設監(jiān)理有限公司，法定代表人：尚斌乾；有限責任公司（法人獨資）；營業(yè)執(zhí)照注冊號為：440301102794469，住所：深圳市福田區(qū)深南大道深圳特區(qū)報業(yè)大廈28D。經(jīng)營范圍：建筑工程建設監(jiān)理咨詢服務及技術服務，工程項目管理。

（四）項目相關情況

華潤小徑灣貝賽思國際學校項目邊坡支護工程，為項目開工前對施工現(xiàn)場周邊山體進行邊坡支護，屬建設場地擋土措施。建設方與施工方簽定《小徑灣貝賽思國際學校邊坡支護》獨立施工工程合同，總價貳拾捌萬元整（￥280000元）。貝賽思國際學校位于華潤沿海（惠州）發(fā)展有限公司所有的國土證編號：惠灣國用（2014）第13210200594號內。

華潤小徑灣貝賽思國際學校項目涉及修規(guī)調整，控規(guī)沒有取得批復，暫不符合報建條件。依據(jù)住建部《建筑工程施工許可管理辦法》第二條第二款“工程投資額在30萬元以下或者建筑面積在300平方米以下的建筑工程，可以不申請辦理施工許可”的規(guī)定。小徑灣貝賽思國際學校邊坡支護獨立施工工程沒有向惠州市大亞灣經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)住房和規(guī)劃建設局申請辦理《工程規(guī)劃放許可證》、《施工許可證》，住建局沒有介入監(jiān)管。

2016年11月7日、11日惠州市城市管理行政執(zhí)法局大亞灣經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)分局霞涌執(zhí)法隊分別對該項目施工方和建設方下發(fā)了《責令改正（停止）違法行為通知書》。該局認定，由于施工現(xiàn)場周邊山體進行邊坡支護，屬建設場地擋土措施，依據(jù)住建部《建筑工程施工許可管理辦法》第二條第二款“工程投資額在30萬元以下或者建筑面積在300平方米以下的建筑工程，可以不申請辦理施工許可”的規(guī)定?；葜菔谐鞘泄芾硇姓?zhí)法局大亞灣經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)分局依法責令停工沒有立案查處。

二、事故情況

（一）事故發(fā)生的地點

事故發(fā)生地點為華潤小徑灣貝賽思國際學校項目邊坡支護工程第31#孔樁內。

    1.31#孔樁設計、施工進度情況

該項目邊坡支護工程設計采用人工挖孔樁，共計73條，事發(fā)點為31#孔樁。31#孔樁設計孔深14米，孔徑1.3米。事發(fā)時，31#孔樁施工深度為6.3米。

2.吊運土方設備卷揚機情況（下稱卷揚機）

現(xiàn)場31#孔樁孔口邊大約0.5米處放置了一臺吊運孔樁內土方的卷揚機。該卷揚機型號為：JJK-0.5T型，卷揚機高2.3米，工作半徑1.2米，提升電動機功率3KW，轉速1050r/min，提升速度2.55m/min，提升鋼絲繩直徑為14毫米。

3.31#孔樁安全防護情況

31#孔樁孔口高出周邊地面0.2米，孔口周邊采用半圓形護欄并掛設安全網(wǎng)進行防護，護欄高度1.2米，為φ20螺紋鋼焊接；孔內未按規(guī)定設置半圓形防護網(wǎng)等設施。

4.裝土鐵桶情況（下稱鐵桶）

現(xiàn)場勘查31#孔樁裝土用鐵桶是自制鐵桶，該桶直徑0.49米，桶深0.48米，桶鼻高度0.34米，桶鼻采用φ18螺紋鋼與桶體直接焊接，空桶重38.5公斤。

5.連接鐵桶和卷揚機鋼絲繩的卡具情況

連接鐵桶和卷揚機鋼絲繩的卡具類型為鑄鐵卸扣，規(guī)格為16厘米。卸扣橫銷與U形體通過絲扣連接，絲扣數(shù)量為7絲。     6.孔樁施工過程情況

經(jīng)調查該項目人工挖孔樁采用人工開挖，一人井下作業(yè)，一人井上作業(yè)，井下人員挖土，使用鐵桶裝土，通過卡具將鐵桶和卷揚機鋼絲繩連接固定，井上人員通過操作電動卷揚機，將鐵桶吊運出井口，倒出土方，重新將鐵桶放入井下，如此重復作業(yè)，直至樁孔完成。

（二）事故經(jīng)過、救援處置情況：

 1.事故發(fā)生經(jīng)過

017年3月2日早晨6：00左右，黃善美（死者）和同班組工友一同進入華潤小徑灣貝賽思國際學校項目邊坡支護工程項目工地內。黃善美（死者）與黃良甫一組到達31#孔樁位置進行施工，黃善美（死者）在31#孔樁井下挖土、裝土作業(yè)，黃良甫在31#孔樁地面吊運土、卸土作業(yè)，事故發(fā)生前，已吊運兩桶土。6：10左右，第三次吊運將空鐵桶向井底下放時，連接鐵桶和卷揚機鋼絲繩的卸扣銷軸突然竄出，導致正在下降的鐵桶與卷揚機鋼絲繩脫開，鐵桶掉入31#孔樁底部，砸中樁孔底正在作業(yè)的黃善美頭部，經(jīng)現(xiàn)場作業(yè)工人搶救，將其從孔樁內吊上來，平躺放在地上，6點41分撥打120，7點04分惠亞醫(yī)院救護車到達現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)生搶救無效死亡。

2.應急處置情況

事故發(fā)生后，項目現(xiàn)場工人黃良甫在6:40分撥打120要求派出救護車到現(xiàn)場搶救。

惠亞醫(yī)院在6:41接到120指揮中心任務，派出救護車7:04分到達現(xiàn)場對工人實施搶救。

7:14分經(jīng)搶救無效死亡后，醫(yī)生報區(qū)110指揮中心；

7:15分，110指揮中心通知霞涌派出所工作人員立即趕赴現(xiàn)場，經(jīng)確認情況后，通知法醫(yī)現(xiàn)場勘驗，法醫(yī)勘驗后確認死因無可疑并出具《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》；

7:43分，區(qū)110指揮中心向區(qū)總值室報告霞涌華潤小徑灣貝賽思國際學校邊坡支護工地發(fā)生一起事故，事故導致一人死亡事件。

區(qū)總值班室立即向區(qū)相關領導報告，相關領導高度重視，立即指示調度區(qū)住建、安監(jiān)、霞涌街道辦等單位有關人員趕赴現(xiàn)場處置。

3.應急處置評估

經(jīng)評估，華潤小徑灣貝賽思國際學校項目工地“3˙2”物體打擊死亡事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時。醫(yī)療救援隊伍反應迅速、響應及時，處置有效。 

    （三）死者的基本情況

死者：黃善美，男，52歲，漢族，家庭住址：廣西鐘山縣同古鎮(zhèn)富竹20－1號,身份證號：452427196512062913，工種:挖樁工，2017年2月進入該公司工作。

    （四）善后情況

    目前，事故單位已同黃善美的家人達成賠償協(xié)議，死者遺體于2017年3月6日火化，善后工作已處理完畢。

    （五）事故直接經(jīng)濟損失 

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣96.8萬元。

    三、事故原因   

1.事故直接原因

連接鐵桶和卷揚機鋼絲繩的卸扣銷軸突然竄出，導致正在下降的鐵桶與卷揚機鋼絲繩脫開，鐵桶掉入31#孔樁底部，砸中樁孔底部正在作業(yè)的黃善美頭部致其死亡，是事故直接原因。

直接原因分析：

經(jīng)現(xiàn)場勘察，事故發(fā)生地在該項目31#孔樁內。該孔樁采用人工開挖，使用鐵桶裝土，電動卷揚機吊運。設計深度14米，孔徑1.3米。事故發(fā)生時，施工深度6.3米。該項目使用JJK-0.5T型卷揚機，將卷揚機鋼絲繩與鐵桶通過卸扣連接。在本次事故中，由于吊運土方，鐵桶上下運動，產(chǎn)生桶鼻晃動，桶鼻螺紋鋼與卸扣橫銷不斷摩擦，導致卸扣橫銷轉動，最終松動、竄出并脫落，造成鐵桶與卷揚機鋼絲繩脫開，掉入31#孔樁底部，砸中樁孔底正在作業(yè)的黃善美頭部，致其死亡。

2.間接原因

（1）達濠公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全生產(chǎn)管理不到位。

①連接鐵桶和卷揚機鋼絲繩的卡具選用不合理。該項目選用的卡具為16厘鑄鐵卸扣，卸扣橫銷與U性體結合絲扣數(shù)量為7絲，該型卡具無防脫自鎖裝置，在長時間吊運使用過程中容易發(fā)生松動脫落。

②孔樁工人黃善美、黃良甫班前未對作業(yè)機具認真檢查。3月2日早上6:00左右，工人黃善美、黃良甫進入31#孔樁作業(yè)，6：10左右便發(fā)生了事故，可見當天作業(yè)前連接鐵桶和卷揚機鋼絲繩的卸扣已經(jīng)發(fā)生了松動，二人當天未對設備進行檢查便開始作業(yè)。

③未按施工方案和技術規(guī)范要求設置半圓形防護措施。施工方案要求樁孔挖至5米以下在孔口設置用密眼鋼絲制成的半圓形防護罩。也未按照《廣東省建筑施工安全管理資料統(tǒng)一用表》（2011年版）中人工挖孔樁安全技術交底第九條：井口下方離井底3米內應設置半圓形鋼板護蓋的要求設置半圓形鋼板護蓋。

④項目安全管理人員履責不到位。未按規(guī)定開展班前教育活動，未按施工方案和技術規(guī)范要求設置半圓形防護措施，未對現(xiàn)場使用的機械設備進行作業(yè)前檢查，存在以包代管的現(xiàn)象；

2、深圳市中行建設監(jiān)理有限公司沒有及時檢查和發(fā)現(xiàn)施工單位使用不符合國家標準的設備進行施工；沒有檢查和發(fā)現(xiàn)人工挖孔樁采用的防護措施不到位。

四、事故的性質

經(jīng)調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

    （一）對責任單位的認定和處理建議

1. 達濠公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全生產(chǎn)管理不到位，存在以包代管的現(xiàn)象；未嚴格控制工人上下班時間，未按規(guī)定開展班前教育活動，未對現(xiàn)場使用的機械設備進行作業(yè)前檢查；連接鐵桶和卷揚機鋼絲繩的卡具選用不合理；對事故的發(fā)生負有責任，其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十五條、第三十三條的有關規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對該公司依法進行行政處罰。

    2.深圳市中行建設監(jiān)理有限公司對施工單位是否使用國家標準的設備和人工挖孔樁采用的防護措施檢查不到位，建議由大亞灣住房和規(guī)劃建設局對其依法進行處理。

    （二）對責任個人的責任認定和處理建議

1.陳映彬，男，51歲，達濠公司駐華潤小徑灣貝賽思國際學校項目邊坡支護工程項目經(jīng)理。安全管理不到位；未依法全面實施本單位的安全生產(chǎn)教育，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時消除安全生產(chǎn)事故隱患。其違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的有關規(guī)定。對此次事故的發(fā)生負有主要領導責任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》相關規(guī)定對其處罰。

2.黃瓊豐，男，43歲，汕頭潮陽人，項目技術總工；鄒蓉，男，32歲，湖南平衡祁東人，項目安全員；邱華平，男，41歲，廣東汕頭人，項目施工員；彭恩兵，男，44歲，四川重慶人，項目施工隊帶班；莊云利，男，49歲，重慶市人，挖孔樁班長。對事故隱患排查不到位，員工安全教育培訓不到位，對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由達濠公司按內部有關規(guī)定處罰。

六、事故防范措施及建議

（一）達濠公司必須嚴格按照現(xiàn)行國家、行業(yè)或地方標準等的有關規(guī)定組織施工。人工挖孔樁作業(yè)工人勞動強度大、危險性高，容易對周邊建筑物造成影響等缺點，特別是井下作業(yè)環(huán)境惡劣，以被嚴格限制使用并逐步淘汰。因此，在采用人工挖孔樁施工嚴格按照現(xiàn)行標準組織施工。采用人工挖孔樁施工時，孔樁周邊及內部安全防護措施應到位,確保安全。

（二）達濠公司施工機具應經(jīng)常檢查并確保可以安全使用。施工、監(jiān)理單位應組織專人對每個樁進行檢查，對提升機的卷揚機構、支架、吊繩、掛鉤、保險裝置和吊桶（或土筐）、剎車制動等設備和工器進行全面排查。施工、監(jiān)理單位、作業(yè)班組長應對施工作業(yè)人員進行人工挖孔樁作業(yè)專項安全教育、交底。

（三）區(qū)住建局要將該起事故向全區(qū)通報，督促全區(qū)建筑施工企業(yè)要認真吸取事故教訓，全面落實安全生產(chǎn)主體責任，加強安全生產(chǎn)管理和排查整治施工工地存在的安全隱患，確保安全。

（四）惠州市城市管理行政執(zhí)法局大亞灣經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)分局要依法落實查處違法建設的執(zhí)法主體責任，采取有效措施，制止違建行為。