關于珠海市S365線井岸大橋維修加固工程“8.23”一般高處墜落淹溺事故

的調(diào)查報告

2016年8月23日20時30分許，由武漢二航路橋特種工程有限責任公司（以下簡稱武漢二航公司）負責施工的珠海市S365線井岸大橋維修加固工程發(fā)生一起1名工人從橋面墜落黃楊河溺亡的事故。事故造成包建平（男，38歲，四川省樂山犍為縣人，身份證號碼：511123197812170674）1人死亡，直接經(jīng)濟損失約91萬元。

區(qū)安監(jiān)局于8月26日下午15時55分接到市安監(jiān)局電話通知后，立即安排人員趕到事發(fā)地點了解事故情況，安排部署善后處理和事故調(diào)查工作，依規(guī)上報事故情況。

8月26日，區(qū)人民政府依法成立珠海市S365線井岸大橋維修加固工程“8.23”一般高處墜落淹溺事故調(diào)查組，由區(qū)安監(jiān)局牽頭對此次事故進行調(diào)查，調(diào)查組由珠海市西部地區(qū)公路管理處、區(qū)監(jiān)察局、斗門公安分局、區(qū)人社局、區(qū)總工會和白蕉鎮(zhèn)政府等單位派員組成,同時邀請斗門區(qū)人民檢察院派員參加，調(diào)查組組長由區(qū)委常委、常務副區(qū)長何為擔任。事故調(diào)查組深入事故現(xiàn)場勘查，查閱相關安全生產(chǎn)檔案資料，詢問有關當事人并取證分析，查清了事故的原因、經(jīng)過、性質(zhì)及責任。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

武漢二航路橋特種工程有限責任公司概況

名稱：武漢二航路橋特種工程有限責任公司

注冊號：420106000095308

住所：武昌區(qū)小洪山東區(qū)湖北省科技創(chuàng)業(yè)大廈A座A單位21層2101-2104號

法定代表人：孟憲鵬

注冊資本：陸仟萬元整

成立日期：2003年11月27日

營業(yè)期限：2003年11月27日至2023年11月26日

經(jīng)營范圍：土木工程建筑項目專業(yè)承包：市政建筑、公路、橋梁、水電、航務工程的施工、拆除；維修加固工程、預應力及地基處理工程專業(yè)承包施工；橋梁檢測；工程設計與咨詢。 

　　珠海市S365線井岸大橋維修加固工程概況

井岸大橋橋長553.05米，橋寬15.7米，建成于1988年。橋面寬：12.7m行車道+2×1.5m人行道，設計荷載為汽-20級，掛車-100級，人群荷載為3.0KN/㎡。通航按四級航道設計。

本次維修加固主要內(nèi)容包括1、主橋：拆除主橋微彎板，現(xiàn)澆整體式橋面板；采用新增拱片法加固拱片；采用橫系梁增大截面法加強拱片的橫向聯(lián)系；對原拱片裂縫、缺陷進行處理。2、引橋、采用增大截面法加固墩身、主拱肋及橫系梁，并在橫系梁底部施加橫向預應力；拆除漿砌石腹拱圈及拱上側墻，重新現(xiàn)澆鋼筋混凝土腹拱圈及拱上側墻；采用泡沫混凝土換填拱上回填砂礫；重做橋面板及鋪裝層。

死者情況

死者包建平（男，38歲，四川省樂山犍為縣人，身份證號碼：511123197812170674）為井岸大橋維修加固項目第一施工班組（約38人）的工人，事故發(fā)生時主要負責井岸大橋第四跨（主橋第一跨）橋面鋼模板（面積約為60厘米×150厘米）填縫施工。

　 二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況 

事故發(fā)生經(jīng)過

2016年8月23日下午，井岸大橋維修加固工程項目部第一班組對大橋第四跨進行施工，至下午19時下班吃晚飯。由于施工進度沒有完成，晚飯后約20時，班組長何國全安排第一班組加班施工。死者包建平和晏立、張洪星等工人負責橋面鋼模板填縫施工。晚上20時30分許，包建平單獨在第5塊鋼模板填縫施工時不慎摔倒在模板上，由于鋼模板有松動，包建平摔倒使模板向外側滑動側翻，包建平連同鋼模板一起墜入黃楊河中。距離最近（約3米）的張洪星正在第3塊鋼模板背對著包建平進行填縫施工，聽到響聲后回身發(fā)現(xiàn)包建平和他作業(yè)位置的鋼模板已經(jīng)墜入黃楊河，班組長何國全聽到響聲后也趕到現(xiàn)場并電話通知了項目技術員楊豪，楊豪立即將情況報告了項目部生產(chǎn)經(jīng)理洪德紅等項目部管理人員。

事故救援情況　

　　珠海市S365線井岸大橋維修加固工程項目部接到事故報告后，立即啟動事故應急救援預案，向斗門海事處報告并請求船只救援，組織海事船只及附近漁民漁船進行現(xiàn)場搜救，由于當時河水處于退潮狀態(tài)，水流較急，至8月24日凌晨仍未搜救到落水人員。隨后項目部加大搜救力度，增加漁船對沿河兩岸上下游進行搜尋，并緊急聯(lián)系打撈公司安排潛水員對落水點周圍范圍搜尋。直到8月25日早上7時許，在白蕉鎮(zhèn)寧海世紀城三期旁水閘附近找到包建平（已死亡）。項目部立即向白蕉派出所報告了該事故，公安部門出具的《居民死亡醫(yī)學（推斷）書》顯示死亡原因為：溺死。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

這起事故造成包建平（男，38歲，四川省樂山犍為縣人，身份證號碼：511123197812170674）1人死亡，直接經(jīng)濟損失約91萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

事故發(fā)生的直接原因：一是井岸大橋的第四跨鋼模板存在動搖現(xiàn)象，存在生產(chǎn)安全事故隱患；二是事故發(fā)生地點下方的安全防護網(wǎng)有間隙，安全防護措施不到位；三是死者包建平安全意識淡薄，在進行鋼模板填縫施工時違反安全管理規(guī)定，未佩戴安全帶及穿救生衣。

事故發(fā)生的間接原因：一是項目部主要負責人督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時消除已發(fā)現(xiàn)的生產(chǎn)安全事故隱患；二是項目部未落實生產(chǎn)安全隱患排查治理制度，在生產(chǎn)安全隱患未徹底排除前安排工人冒險作業(yè)；三是項目部在橋面鋼模板下方安裝的安全防護網(wǎng)不規(guī)范；四是項目部對工人的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，死者包建平未按規(guī)定佩戴勞動防護用品。

經(jīng)調(diào)查認定，珠海市S365線井岸大橋維修加固工程“8.23”一般高處墜落淹溺事故屬生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任人的處理建議

　　（一）包建平，男，項目部第一班組橋面鋼模板填縫工人，主要負責橋面鋼模板的填縫施工等。安全意識淡薄，自我防護意識差，在施工過程中未按規(guī)定佩戴安全帶及穿救生衣，對這起事故負有直接責任。鑒于其本人在事故中死亡，免于追究其相關責任。

（二）何國全，男，項目部第一班組班組長，主要負責第一班組的日常管理工作。對班組工人的安全生產(chǎn)教育不到位，員工未嚴格按規(guī)定佩戴勞動防護用品作業(yè)；安全生產(chǎn)管理不到位，未能及時消除施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故隱患，安排工人冒險作業(yè)，對事故負有直接管理責任。建議武漢二航公司調(diào)整其工作崗位并處一定的經(jīng)濟處罰。

　　（三）張旺錄，男，項目部安全員，主要負責項目施工現(xiàn)場的日常安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行安全生產(chǎn)崗位職責，安全生產(chǎn)管理不到位，未能及時消除施工現(xiàn)場已發(fā)現(xiàn)的生產(chǎn)安全事故隱患；對工人的安全生產(chǎn)教育不到位，員工未嚴格按規(guī)定佩戴勞動防護用品作業(yè)，對事故負有管理責任。建議武漢二航公司給予其警告的處分并處一定的經(jīng)濟處罰。

　　（四）洪德紅，男，項目部生產(chǎn)經(jīng)理，主要負責項目部工地日常施工工作。未認真履行崗位職責，落實管生產(chǎn)必須管安全的原則。對工人的安全生產(chǎn)教育不到位，員工未嚴格按規(guī)定佩戴勞動防護用品作業(yè)；安全生產(chǎn)管理不到位，在生產(chǎn)安全事故隱患未整改完畢前安排工人冒險作業(yè)，對事故負有管理責任。建議武漢二航公司給予其記過的處分并處一定的經(jīng)濟處罰。

　　（五）李益東，男，武漢二航公司安全環(huán)保部部長兼項目部專職安全員，主要負責編制項目的安全生產(chǎn)專項方案、制度，參與項目安全生產(chǎn)的專項檢查。未認真履行崗位職責，未認真落實生產(chǎn)安全隱患排查治理制度，項目部施工現(xiàn)場已發(fā)現(xiàn)的事故隱患未能及時進行整改；安全生產(chǎn)檢查不到位，現(xiàn)場施工工人存在未佩戴安全帶和穿救生衣的違章作業(yè)行為，對事故負有管理責任。建議武漢二航公司給予其記過的處分并處一定的經(jīng)濟處罰。

　　（六）吳威，男，項目部常務副經(jīng)理，主要負責項目部的日常管理工作，包括安全生產(chǎn)管理工作。未能依法嚴格履行生產(chǎn)安全管理職責，對工人的安全生產(chǎn)教育培訓不到位；未督促落實項目部安全生產(chǎn)隱患整改措施，對事故負有領導責任。建議武漢二航公司給予其記大過的處分并處一定的經(jīng)濟處罰。

（七）李凡生，男，項目部項目經(jīng)理，負責項目部的管理工作，對項目部安全生產(chǎn)工作負總責。未能依法嚴格履行生產(chǎn)安全管理職責，嚴格實施本單安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故負有主要領導責任。建議由珠海市斗門區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的相關規(guī)定立案查處。

（八）武漢二航公司未認真履行生產(chǎn)安全管理職責，對工人的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；未落實公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取相應的技術和管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未按照相關行業(yè)標準安裝安全防護網(wǎng)；在隱患未徹底排除前安排員工冒險作業(yè)。對該起事故的發(fā)生負有責任。建議由珠海市斗門區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的相關規(guī)定立案查處。

六、事故防范和整改措施

（一）武漢二航公司珠海市S365線井岸大橋維修加固工程項目部要把這次事故調(diào)查處理結果向全體員工通報，舉一反三，吸取事故教訓，嚴格落實各項安全防范措施，加大教育培訓力度，扎實開展安全生產(chǎn)教育，強化員工崗位培訓，增強全體員工的安全生產(chǎn)意識，牢固樹立安全第一的理念，樹立安全無小事的思想，切實將安全生產(chǎn)工作落到實處。

（二）武漢二航公司珠海市S365線井岸大橋維修加固工程項目部必須開展一次全面的安全生產(chǎn)整頓，對存在的生產(chǎn)安全隱患特別是臨邊防護隱患進行全面的排查并整改，認真落實各項安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，嚴格遵守崗位操作規(guī)程，強化現(xiàn)場管理和監(jiān)督機制，抓好現(xiàn)場各個環(huán)節(jié)的管理，堵塞漏洞，清理安全隱患死角，確保在生產(chǎn)過程中的安全；并將隱患排查和整改情況書面報送行政主管部門、斗門區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、白蕉鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室各一份,相關部門將作為今后的監(jiān)督檢查依據(jù)。

（三）珠海市S365線井岸大橋維修加固工程項目部要認真學習并貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《廣東省安全生產(chǎn)管理條例》、《珠海市安全生產(chǎn)管理條例》及有關安全生產(chǎn)法律法規(guī)，扎實開展安全生產(chǎn)教育，強化崗位培訓，加大宣傳教育力度，增強全體員工的安全生產(chǎn)意識，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　　　　 珠海市S365線井岸大橋維修加固工程“8.23”

　　　　　　一般高處墜落淹溺事故調(diào)查組（代章）

　　2016年10月9日