河南國龍礦業(yè)建設有限公司

“4·22”落煤筒倒塌事故

調查報告

2018年4月22日12時48分，河南國龍礦業(yè)建設有限公司車集項目部（以下簡稱“國龍礦建”）在拆除廢舊落煤筒的過程中，落煤筒倒塌，造成1人死亡，直接經濟損失約120萬元。

2018年4月23日11時永城市安監(jiān)局接到河南國龍礦業(yè)建設有限公司車集項目部發(fā)生一起傷亡事故報告。接到報告后永城市安監(jiān)局按程序報告給永城市政府，永城市政府依據《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，組織市監(jiān)察委、公安局、安監(jiān)局、總工會于2018年4月23日下午成立了河南國龍礦業(yè)“4·22”事故調查組。隨后事故調查組對事故展開調查，經過現(xiàn)場勘察，詢問有關當事人19人（次），調取當日監(jiān)控影像，查閱包含施工安全技術措施、安全管理協(xié)議、崗位責任制、當班出勤記錄、隱患排查臺賬等有關資料40余份，查清了事故發(fā)生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、施工單位基本情況

（一）國龍礦建基本情況

國龍礦建是以礦山工程施工為主，集鉆探、凍結、礦建、安裝、建筑為一體的礦山綜合施工企業(yè)，具備礦山工程施工總承包一級、建筑工程施工總承包一級資質、機電設備安裝工程專業(yè)承包一級資質、建筑幕墻工程專業(yè)承包二級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級、防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級資質、鋼結構工程專業(yè)承包三級、地基與基礎工程專業(yè)承包三級、市政公用工程總承包三級資質。公司現(xiàn)有員工2000余名，工程技術人員200余名。

國龍礦建以承建大中型煤礦、洗煤廠、公路、隧道為主。公司下設礦建公司、建筑公司、凍結公司、安裝公司，具備地質勘探、井筒凍結與掘砌、井筒注漿、井巷快速施工、機電加工與安裝、永久井架加工與安裝、壓力容器與壓力管道安裝與維修、工業(yè)與民用建筑、大型樁基等方面的資質。

（二）建筑公司基本情況

建筑公司為河南國龍礦業(yè)建設有限公司的下屬單位，負責施工國龍礦建土建、房建工程，并對工程的安全、生產、質量、進度、文明施工等負責，管理人員主要有國龍礦建副總工程師林朋合、國龍礦建建筑公司行政負責人房志杰、國龍礦建建筑公司黨支部書記王洪亮、國龍礦建建筑公司安全技術副經理范西朋。

（三）車集項目部基本情況

車集項目部于2018年2月20日設立，負責車集選煤廠煤場密閉改造工程施工，改造工程包括原煤緩沖倉、末原煤倉、中煤矸石儲煤棚、煤泥儲煤棚、返煤點儲煤棚、末精煤汽車裝車點及棧橋等單位工程。車集項目部負責該項目的安全、生產、質量、進度、文明施工等，由建筑公司對其進行考核。項目部管理人員有項目經理周現(xiàn)偉、項目副經理莫楠、項目技術負責人李磊、項目安全員孫來友、施工協(xié)調員李威威等13人。

（四）隸屬關系

車集項目部是建筑公司派駐的管理部門，建筑公司是河南國龍礦業(yè)建設有限公司的下屬單位，主要負責土建、房建工程。

（五）事故地點基本概況

事故發(fā)生在落煤筒拆除現(xiàn)場。

落煤筒坐落在車集選煤廠北部，緊挨密閉改造工程施工場區(qū)。落煤筒直徑6米，高27.37m，筒身整體為鋼筋混凝土結構，筒體分為屋帽、漏斗、筒身、地基四部分。

二、事故發(fā)生和搶險救援經過

（一）工程承發(fā)包關系

國龍礦建施工密閉改造工程中需拆除廢舊落煤筒，國龍礦建車集項目部通過與車集選煤廠協(xié)商，約定以變更工程量的方式進行結算。約定達成后項目部把落煤筒拆除工程發(fā)包給當?shù)卮迕窭顣暂x，李曉輝把拆除作業(yè)包給幫他干天工的李永志，拆除當天，李永志又把拆除作業(yè)以500元的價格包給孫紅偉。

（二）事故發(fā)生經過

2018年4月22日7點30分左右，項目經理周現(xiàn)偉到達車集選煤廠煤場改造工程施工現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)當時正下雨，工程無法施工，決定當天停工；隨后周現(xiàn)偉跟隨副總工程師林朋合、行政負責人房志杰去位于商丘市區(qū)的其他工地進行交流學習，當時莫楠在家休息，沒有去施工現(xiàn)場。

22日上午，李曉輝進入施工現(xiàn)場準備拆除作業(yè)，在征得國龍礦建項目施工協(xié)調員李威威的同意后，李曉輝、李永志、孫紅偉、等人在現(xiàn)場等待鉤機司機，在閑聊中李永志得知孫紅偉曾拆除過類似建筑，協(xié)商后孫紅偉同意以500元的報酬把落煤筒拆倒，然后李曉輝安排人員拉好警戒，10點30分左右孫紅偉使用李永志的鉤機開始破除筒壁，12時37分40秒，落煤筒整體下墜，并向東北側傾斜，此時孫紅偉撤離到塌落范圍外，等待幾分鐘后，落煤筒沒有倒塌，12時43分孫紅偉又駕駛鉤機在落煤筒西側作業(yè)，12時48分22秒時，落煤筒開始向西側緩慢傾斜倒塌，孫紅偉駕駛鉤機躲避，由于孫紅偉躲避路線判斷失誤，12時48分33秒倒塌的落煤筒將孫紅偉和鉤機壓在下面。

（三）搶險救援經過

事故發(fā)生后，李曉輝打電話給現(xiàn)場協(xié)調李威威，李威威安排進行救援并通知了項目副經理莫楠，莫楠在接到電話后約12時5分抵達現(xiàn)場，組織人員進行救援，并打了永煤醫(yī)院的120救護電話。經過破碎落煤筒，氧氣切割拆除挖掘機駕駛室，對覆蓋的混凝土塊進行清理等措施，13時55分左右，搶救人員把孫紅偉從駕駛室內被抬出，120把孫紅偉送往徐州醫(yī)院，搶險救援結束。

三、事故發(fā)生時間

根據視頻監(jiān)控錄像，認定事故發(fā)生時間為2018年4月22日12時48分。

四、事故原因

（一）直接原因

鉤機司機孫紅偉違章冒險作業(yè)，使用鉤機從落煤筒底座拆除，造成落煤筒倒塌，且躲避路線判斷失誤，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1、現(xiàn)場人員李曉輝、李永志違章指揮。

2、李威威擅自同意李曉輝進場拆除落煤筒，且未制止李曉輝組織人員冒險拆除落煤筒的行為。

3、項目部把工程發(fā)包給不具備資質的施工人員。

4、施工方案和安全技術措施未全員學習貫徹。

5、安全員孫來友安全意識不強，監(jiān)管不到位，對李曉輝組織人員擅自拆除落煤筒的行為未制止。

6、車集項目部項目經理周現(xiàn)偉、副經理莫楠，未認真履行安全生產主體責任，安全管理不到位。

五、事故性質

經過調查認定，河南國龍礦業(yè)建設有限公司“4·22”落煤筒倒塌事故是一起責任事故。

六、責任劃分和處理建議

（一）對有關責任人的責任劃分和處理建議

1、周現(xiàn)偉，車集項目部經理，項目部安全管理第一負責人，對工程發(fā)包給不具備資質人員的行為失察，安全管理不到位，對事故負領導責任，且接到事故報告后未及時向有關部門報告生產安全事故。建議給予撤職處分。

2、莫楠，中共黨員，車集項目部項目副經理，安全主體責任落實不到位，對此次事故負直接領導責任。建議給予撤職處分。

3、李磊，項目技術負責人，對制定的拆除方案未及時貫徹，對本次事故負次要責任，建議給予記過處分。

4、李威威，中共黨員，車集項目部協(xié)調員，擅自同意李曉輝進場施工，對違章拆除落煤筒的行為不加制止，對事故發(fā)生負重要責任。建議解除勞動關系。

5、李曉輝，拆除落煤筒工程承包人。無資質承包拆除落煤筒工程，違反《施工安全協(xié)議書》擅自組織人員入場，在拆除過程中違章指揮，對事故發(fā)生負主要責任。建議國龍礦建把其列入施工人員黑名單。

6、孫來友，車集項目部安全員，安全意識淡薄，現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，對違章拆除作業(yè)未阻止；發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，未及時向項目負責人和安全生產管理機構報告，對事故發(fā)生負重要監(jiān)管責任。建議給予記大過處分。

7、李永志，鉤機老板，由李曉輝聘請干天工。是聘請孫紅偉干活的實際人員，現(xiàn)場違章指揮作業(yè)，對此次事故負主要責任。建議國龍礦建把其列入施工人員黑名單。

8、孫紅偉，鉤機司機，拆除落煤筒實際操作人員。違章冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。因其在事故中死亡，建議不予追究責任。

（二）對事故單位的處理建議

1、依據《安全生產法》第一百零九條第一款，對河南國龍礦業(yè)建設有限公司處30萬元罰款。

2、依據《安全生產法》第九十二條第一款，對周現(xiàn)偉處1.68萬的罰款。

3、依據《建設工程安全生產管理條例》第五十五條，對河南國龍礦業(yè)建設有限公司處20萬元罰款。

4、責令河南國龍礦業(yè)建設有限公司向永城市安監(jiān)局作出深刻檢查。

以上罰款由永城市安全生產監(jiān)督管理局執(zhí)行。

七、防范措施

（一）河南國龍礦業(yè)建設有限公司要切實落實企業(yè)安全生產主體責任，認真落實安全風險管控、隱患排查治理雙重預防機制，堵塞事故漏洞。

（二）河南國龍礦業(yè)建設有限公司要嚴格按照有關規(guī)定進行工程承發(fā)包，規(guī)范發(fā)包流程，加強過程控制和動態(tài)管理，嚴禁將工程發(fā)包給無資質的單位或個人。

（三）河南國龍礦建建筑公司要加強職工安全培訓，提高全體職工的安全意識、風險辨識能力和安全技能，對施工人員要全員培訓，合格后方可作業(yè)。

（四）河南國龍礦建建筑公司認真吸取事故教訓，組織開展事故警示教育活動，強化安全意識，杜絕事故的再次發(fā)生。

附件一：《關于成立永城市人民政府河南國龍礦建“4.22”事故事故調查組的請示》及批復

附件二：國龍礦建“4.22”落煤筒倒塌事故調查組名單

組  長：謝貴軒 永城市安監(jiān)局局長

副組長：曹向紅 永城市監(jiān)察委常委

洪常青 永城市安監(jiān)局副局長

成  員：胡  芳 永城市總工會副主席

        孟  靜 永城市總工會保護部部長

        李新民 永城市公安局治安大隊副大隊長

        王滿想 永城市安監(jiān)局礦山科科長

        蔣  乾 永城市安監(jiān)局礦山科科員

附件三：《河南國龍礦業(yè)建設有限公司“4·22”落煤筒倒塌事故調查報告》會審意見表