2018年12月13日0時(shí)20分許，位于嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)園國(guó)路398號(hào)的上海運(yùn)城制版有限公司內(nèi)，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣92萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號(hào)），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、總工會(huì)，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

事故單位：上海運(yùn)城制版有限公司（以下簡(jiǎn)稱“運(yùn)城公司”），類(lèi)型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳與境內(nèi)合資），住所：上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)上海國(guó)際汽車(chē)零部件配套工業(yè)園區(qū)園國(guó)路398號(hào)，法定代表人：李春虎，注冊(cè)資本：人民幣6210.0000萬(wàn)元整，成立日期：1993年11月29日，營(yíng)業(yè)期限：1993年11月29日至2043年11月28日，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)各類(lèi)軟包裝凹印輥筒，銷(xiāo)售本公司自產(chǎn)產(chǎn)品及提供售后服務(wù)?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

運(yùn)城公司建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，于2016年3月取得了《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)企業(yè)（輕工）》證書(shū)，證書(shū)編號(hào)：AQBⅡQG（滬）201500063。

（二）事故設(shè)備情況

運(yùn)城公司機(jī)加自動(dòng)線于2013年引進(jìn)，是對(duì)印刷用的鋼輥從粗加工、精加工、研磨、打號(hào)一條線完成。機(jī)加自動(dòng)線由一臺(tái)上料機(jī)、一臺(tái)雙頭鏜床、四臺(tái)數(shù)控車(chē)床，一臺(tái)動(dòng)平衡機(jī)、四臺(tái)研磨機(jī)、一臺(tái)打號(hào)機(jī)、一臺(tái)下料機(jī)、兩臺(tái)自動(dòng)機(jī)械手臂以及自動(dòng)機(jī)械手臂輸送帶組成，由一個(gè)中控控制。機(jī)加自動(dòng)線由兩名工人操作，一個(gè)負(fù)責(zé)自動(dòng)線前半段的車(chē)床，一個(gè)負(fù)責(zé)后半段的研磨打號(hào)。發(fā)生事故的區(qū)域是機(jī)加自動(dòng)線西側(cè)前半段的3號(hào)數(shù)控車(chē)床。正常情況下，操作工如要進(jìn)入機(jī)加自動(dòng)線工作區(qū)域，必須從機(jī)加自動(dòng)線的安全門(mén)進(jìn)入，打開(kāi)前半段的三扇安全門(mén)中的任何一扇，前半段的自動(dòng)機(jī)械手臂會(huì)停止運(yùn)行；打開(kāi)后半段兩扇安全門(mén)中的任何一扇，后半段的自動(dòng)機(jī)械手臂會(huì)停止運(yùn)行。

運(yùn)城公司制定有《機(jī)加自動(dòng)線安全操作規(guī)程》及《機(jī)加自動(dòng)線操作指導(dǎo)書(shū)》，運(yùn)城公司提供了2018年10月19日對(duì)員工進(jìn)行機(jī)加自動(dòng)線安全培訓(xùn)的簽到記錄。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年12月13日00時(shí)20分許，運(yùn)城公司機(jī)加自動(dòng)線后半段操作工候萬(wàn)江在動(dòng)平衡崗位聽(tīng)到身后兩聲慘叫，馬上轉(zhuǎn)身往自動(dòng)線里面查看，發(fā)現(xiàn)前半段操作工徐新波被自動(dòng)機(jī)械手臂夾在3號(hào)數(shù)控機(jī)床里面，徐新波的肩膀被夾在機(jī)械手臂的鋼爪與正在加工的鋼輥之間，自動(dòng)線故障報(bào)警，數(shù)控機(jī)床和自動(dòng)機(jī)械手臂都停止了工作。

（二）救援情況

侯萬(wàn)江馬上喊來(lái)了班長(zhǎng)員左平，員左平看到后想去操作自動(dòng)機(jī)械手臂控制面板把機(jī)械手臂抬起來(lái)，因自動(dòng)線已經(jīng)故障報(bào)警，操作控制面板不能控制機(jī)械手臂，員左平叫來(lái)了機(jī)修工楊丙午，與聞聲趕來(lái)的調(diào)度張曉彬一起拆卸了自動(dòng)機(jī)械手臂鋼爪上的螺絲，把徐新波救了下來(lái)。同時(shí)，車(chē)間另一調(diào)度邱惠霞撥打了“120”急救電話，“120”救護(hù)人員趕到后在現(xiàn)場(chǎng)搶救了約半個(gè)小時(shí)，徐新波恢復(fù)了一點(diǎn)心跳，然后被送往安亭醫(yī)院繼續(xù)救治，12月13日1時(shí)30許，徐新波因搶救無(wú)效死亡。

上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》確認(rèn)徐新波死亡原因?yàn)椤靶夭繑D壓傷”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：徐新波，男，24歲，漢族，戶籍住址：山西省萬(wàn)榮縣裴莊鄉(xiāng)南埝村179號(hào)。系運(yùn)城公司機(jī)加自動(dòng)線操作工。

徐新波與上海任仕達(dá)人才服務(wù)有限公司簽訂有《勞動(dòng)合同》，合同期限自2015年5月1日起至2022年4月30日止，被派遣至運(yùn)城公司工作。

運(yùn)城公司與上海任仕達(dá)人才服務(wù)有限公司簽訂了《外包服務(wù)協(xié)議》。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣92萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)：機(jī)加自動(dòng)線前半段自動(dòng)機(jī)械手臂伸在3號(hào)數(shù)控機(jī)床內(nèi)，機(jī)械手臂鋼爪下端的螺絲已被拆掉，3號(hào)數(shù)控機(jī)床內(nèi)有一根正在加工的鋼輥。3號(hào)數(shù)控機(jī)床內(nèi)靠近外側(cè)邊緣有一把吹掃用的氣槍?zhuān)瑲鈽屩車(chē)星邢骱蟮蔫F屑。3號(hào)數(shù)控機(jī)床邊上有一個(gè)工具箱。機(jī)加自動(dòng)線周?chē)b有隔離柵欄，但在上料倉(cāng)、下料倉(cāng)及動(dòng)平衡測(cè)試區(qū)域均有空隙可進(jìn)入自動(dòng)線。隔離柵欄上共裝有5扇安全門(mén)，前半段有3扇，后半段有2扇；機(jī)加自動(dòng)線的前半段與后半段之間無(wú)隔離設(shè)施。隔離柵欄上張掛有“非工作人員禁止入內(nèi)”的禁止標(biāo)牌。機(jī)加自動(dòng)線東側(cè)的墻壁上張貼有機(jī)加自動(dòng)線《安全操作注意事項(xiàng)》，《安全操作注意事項(xiàng)》上顯示：“自動(dòng)線正常運(yùn)行期間禁止非工作人員進(jìn)入生產(chǎn)線內(nèi)部，進(jìn)入生產(chǎn)線維護(hù)設(shè)備、更換刀具、更換砂輪必須經(jīng)過(guò)安全門(mén)進(jìn)出，佩戴安全帽、不可攀爬、不可通過(guò)上下料倉(cāng)處、不可通過(guò)護(hù)欄縫隙進(jìn)入。通過(guò)安全門(mén)進(jìn)入生產(chǎn)線后，并確保安全鎖已斷開(kāi)。”（詳見(jiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)照片）

事故發(fā)生后，自動(dòng)機(jī)械手臂的生產(chǎn)廠商沈陽(yáng)新松機(jī)器人自動(dòng)化股份有限公司對(duì)發(fā)生事故的機(jī)加自動(dòng)線的安全門(mén)信號(hào)、系統(tǒng)急停、自動(dòng)機(jī)械手臂、外部軸滑臺(tái)的安全功能現(xiàn)狀進(jìn)行了復(fù)檢，檢測(cè)結(jié)果均為正常，符合原設(shè)計(jì)的安全要求。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

徐新波安全意識(shí)缺乏，違反《機(jī)加自動(dòng)線安全操作規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定。在機(jī)加自動(dòng)線正常運(yùn)行期間，未通過(guò)安全門(mén)進(jìn)入自動(dòng)線，未意識(shí)到潛在的危險(xiǎn)，進(jìn)入到正在運(yùn)行的自動(dòng)機(jī)械手臂工作范圍內(nèi)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）教育和督促員工執(zhí)行安全操作規(guī)程工作不到位。運(yùn)城公司教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位，致使員工缺乏必要的安全意識(shí)，違反安全操作規(guī)定，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）工作場(chǎng)所安全設(shè)施存在缺陷。機(jī)加自動(dòng)線周?chē)m裝有隔離柵欄，隔離柵欄上裝有5扇安全門(mén)，但在上料倉(cāng)、下料倉(cāng)及動(dòng)平衡測(cè)試區(qū)域均有空隙可進(jìn)入自動(dòng)線，且自動(dòng)線的前半段與后半段之間無(wú)隔離設(shè)施，安全防護(hù)隔離設(shè)置不合理，存在安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）崗位安全操作規(guī)程不完善。運(yùn)城公司雖制定有《機(jī)加自動(dòng)線安全操作規(guī)程》及《機(jī)加自動(dòng)線操作指導(dǎo)書(shū)》，但安全操作基本注意事項(xiàng)、現(xiàn)場(chǎng)禁止標(biāo)識(shí)描述不精確，致使員工未能意識(shí)到崗位潛在的危險(xiǎn)，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底。運(yùn)城公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)事故隱患排查治理責(zé)任，對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全事故隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除，是事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.運(yùn)城公司機(jī)加自動(dòng)線操作工徐新波，安全意識(shí)缺乏，違反《機(jī)加自動(dòng)線安全操作規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定。在機(jī)加自動(dòng)線正常運(yùn)行期間，未通過(guò)安全門(mén)進(jìn)入自動(dòng)線，未意識(shí)到潛在的危險(xiǎn)，進(jìn)入到正在運(yùn)行的自動(dòng)機(jī)械手臂工作范圍內(nèi)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.運(yùn)城公司機(jī)加工車(chē)間C班班長(zhǎng)員左平，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；對(duì)班組安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除班組存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成運(yùn)城公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

3.運(yùn)城公司機(jī)加工車(chē)間車(chē)間主任馮志國(guó)，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；對(duì)工作場(chǎng)所安全設(shè)施存在缺陷未及時(shí)改善；對(duì)車(chē)間安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除車(chē)間存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成運(yùn)城公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

4.運(yùn)城公司生產(chǎn)經(jīng)理景曉偉，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；對(duì)工作場(chǎng)所安全設(shè)施存在缺陷未及時(shí)改善；對(duì)車(chē)間安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除車(chē)間存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成運(yùn)城公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

5.運(yùn)城公司安全員鄭旭平，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作組織開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除存在的事故隱患；對(duì)《安全操作規(guī)程》、現(xiàn)場(chǎng)禁止標(biāo)識(shí)等審核不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成運(yùn)城公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

6.運(yùn)城公司項(xiàng)目安全員高攀，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作組織開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除存在的事故隱患；對(duì)《安全操作規(guī)程》、現(xiàn)場(chǎng)禁止標(biāo)識(shí)等審核不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成運(yùn)城公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

7.運(yùn)城公司總經(jīng)理淮毅軍，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；對(duì)工作場(chǎng)所安全設(shè)施存在缺陷未及時(shí)改善；對(duì)車(chē)間安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除車(chē)間存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成運(yùn)城公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

運(yùn)城公司教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位，致使員工安全意識(shí)缺乏；工作場(chǎng)所安全設(shè)施存在缺陷；未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)事故隱患排查治理主體責(zé)任；《安全操作規(guī)程》及現(xiàn)場(chǎng)禁止標(biāo)識(shí)等制訂不完善，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）運(yùn)城公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，重新審核并完善各崗位《安全操作規(guī)程》，進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)培訓(xùn)的針對(duì)性。要針對(duì)此次事故，對(duì)全體員工進(jìn)行一次遵守安全規(guī)程和增強(qiáng)安全意識(shí)的專(zhuān)題培訓(xùn)，切實(shí)提高管理人員的安全管理水平以及全體員工的安全生產(chǎn)意識(shí)。

（二）運(yùn)城公司要進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅(jiān)決杜絕違章行為。

（三）運(yùn)城公司要在全公司范圍內(nèi)認(rèn)真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，仔細(xì)評(píng)估工作場(chǎng)所的安全設(shè)施設(shè)置、設(shè)備布置狀況，完善警示、禁止標(biāo)識(shí)標(biāo)志，采取有效措施改進(jìn)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)硬件條件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類(lèi)事故隱患，防止和避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)照片

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                                                                                                                                            “12.13”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查組