2018年11月14日上午9時(shí)許，位于嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)嘉新公路1415號(hào)的上海同發(fā)工貿(mào)有限公司內(nèi)，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失103萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號(hào)），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

上海同發(fā)工貿(mào)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“同發(fā)公司”），類型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資），住所：嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)嘉新公路1415號(hào)1-5幢，法定代表人：孫斌，注冊(cè)資本：人民幣660.0000萬(wàn)元整，成立日期：2009年6月5日，營(yíng)業(yè)期限：2009年6月5日至2019年6月4日，經(jīng)營(yíng)范圍：塑料制品、汽車配件、塑料粒子的生產(chǎn)，百貨、塑料制品、塑料粒子、金屬材料及制品、汽車配件的銷售?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

同發(fā)公司建立了《組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)》、《法律法規(guī)與安全管理制度》、《隱患排查和治理》、《安全生產(chǎn)投入》等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度。

（二）合同簽訂情況

1.2018年11月上旬，同發(fā)公司廠房外墻需要重新粉刷，公司日常經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人、副總經(jīng)理吳建坤聯(lián)系了與同發(fā)公司有長(zhǎng)期合作進(jìn)行零星施工的自然人張文兵前來(lái)施工，并指定公司采購(gòu)專員吳佳與張文兵對(duì)接及簽訂合同。

2018年11月9日，吳佳與自然人張文兵簽訂了《廠房維修合同》。施工內(nèi)容及范圍包括所有外墻涂料粉刷，合同總金額26000元。

2.嘉新公路1415號(hào)場(chǎng)所原是上海東方照明電器有限公司，2012年2月10日，上海東方照明電器有限公司與同發(fā)公司簽訂《租賃協(xié)議書(shū)》，將嘉新公路1415號(hào)廠區(qū)整體租賃給同發(fā)公司使用，租賃期10年，自2011年3月1日至2021年2月28日。

3. 嘉新公路1415號(hào)場(chǎng)所用電由國(guó)網(wǎng)上海市電力公司嘉定供電公司以10千伏輔1正峰線路向廠區(qū)內(nèi)變配電站供電，2011年9月1日，上海東方照明電器有限公司與上海市電力公司簽訂有《高壓供用電合同》。

4.2017年11月1日，同發(fā)公司與國(guó)網(wǎng)上海市電力公司嘉定供電公司運(yùn)維檢修部簽訂了《鄰近電力設(shè)施安全維護(hù)協(xié)議書(shū)》，《協(xié)議書(shū)》規(guī)定維護(hù)要求包括：“廠區(qū)內(nèi)進(jìn)行高空作業(yè)必須注意與電力設(shè)施保持足夠的安全距離或聯(lián)系供電部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)制定方案后進(jìn)行工作”；“有電力線路穿越廠房的屋頂維修前應(yīng)通知供電部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)查勘，做好相應(yīng)的安全、組織措施后方可進(jìn)行施工”等內(nèi)容。

外墻粉刷施工前同發(fā)公司未與供電部門(mén)聯(lián)系過(guò)。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

張文兵通過(guò)譚直軍找了況財(cái)富等施工人員。11月9日，張文兵帶了譚直軍、況財(cái)富等5名施工人員先對(duì)兩棟廠房進(jìn)行了外墻粉刷。

11月14日，張文兵再次帶了譚直軍、況財(cái)富等6名施工人員對(duì)兩棟辦公樓及變配電站進(jìn)行外墻粉刷。上午8時(shí)許，譚直軍從變配電站北面的倉(cāng)庫(kù)東側(cè)窗臺(tái)爬到倉(cāng)庫(kù)頂部對(duì)變配電站北面墻壁進(jìn)行粉刷，況財(cái)富從變配電站南面墻壁上的鐵質(zhì)嵌入式攀登梯爬到變配電站房頂對(duì)變配電站另外三面墻壁的頂部進(jìn)行粉刷。9時(shí)許，況財(cái)富對(duì)譚直軍說(shuō)：“缺一點(diǎn)涂料”，譚直軍回答他：“那就不要弄了，下去了”，況財(cái)富就將油漆桶和滾筒遞給了譚直軍，譚直軍從北面?zhèn)}庫(kù)的窗臺(tái)爬了下來(lái)，過(guò)了5分鐘，譚直軍聽(tīng)見(jiàn)有人喊：“人掉下來(lái)了”，譚直軍和工友連忙跑到變配電站南面，發(fā)現(xiàn)況財(cái)富頭北腳南面朝下趴在變配電站南面的地上，背上衣服燒了一個(gè)洞，嘴里有流血。

（二）救援情況

譚直軍及工友們發(fā)現(xiàn)后馬上撥打了“120”急救電話， “120”急救車到后將況財(cái)富送往瑞金北院，況財(cái)富在醫(yī)院搶救半個(gè)多小時(shí)后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：況財(cái)富，男，30歲，漢族，戶籍住址：湖北省利川市謀道鎮(zhèn)向陽(yáng)村九組020號(hào)，系張文兵找來(lái)的刷墻施工人員。

張文兵與譚直軍、況財(cái)富等施工人員均未簽訂聘用合同。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣103萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)：變配電站位于廠區(qū)西南側(cè)，高5米，變配電站東、南、西三面外墻面頂部約40厘米已粉刷；變配電站北側(cè)相連有一幢高約3米的倉(cāng)庫(kù)，倉(cāng)庫(kù)外墻及變配電站北面外墻基本粉刷完畢；變配電站南側(cè)圍墻外有一根高壓電線桿；高壓電線桿上有三根高壓電線接入廠區(qū)內(nèi)變配電站；接入點(diǎn)在變配電站南墻離地4.8米處；高壓電線接入點(diǎn)下方有鐵質(zhì)嵌入式攀登梯；變配電站南側(cè)地面留有一灘血跡，兩只鞋子；倉(cāng)庫(kù)東側(cè)地面留有2桶涂料，1個(gè)滾筒（詳見(jiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)照片）。

醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》顯示況財(cái)富直接死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?，引起死亡原因的是電擊傷、墜落傷?/p>

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

況財(cái)富缺乏必要的安全意識(shí)。未認(rèn)識(shí)到高壓觸電的危險(xiǎn)，從屋頂試圖通過(guò)嵌入式攀登梯攀爬下變配電站，從高壓電線間穿過(guò)時(shí)觸電、墜落，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度未落實(shí)。同發(fā)公司雖制定有《相關(guān)方及外用工（單位）安全管理規(guī)定》，但在外墻涂料粉刷施工過(guò)程中未落實(shí)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）對(duì)施工人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺失。未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全交底，未能使施工人員認(rèn)識(shí)到工作中的潛在危險(xiǎn)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）外墻粉刷施工安全組織管理缺失。對(duì)涉及高處施工的作業(yè)未搭建腳手架，未落實(shí)必要的安全防護(hù)措施；在變配電間高壓電線接入點(diǎn)附近進(jìn)行外墻粉刷，未聯(lián)系供電部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)制定方案，未做好相應(yīng)的安全、組織措施；是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）將外墻粉刷的施工項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的承包人，未嚴(yán)格審核承包人的安全生產(chǎn)條件以及相應(yīng)資質(zhì)；承包人未有效履行施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)職責(zé)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.況財(cái)富缺乏必要的安全意識(shí)，未認(rèn)識(shí)到高壓觸電的危險(xiǎn)，從屋頂試圖通過(guò)嵌入式攀登梯攀爬下變配電站，從高壓電線間穿過(guò)時(shí)觸電、墜落，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2. 同發(fā)公司采購(gòu)專員吳佳負(fù)責(zé)與承包人張文兵對(duì)接，直接負(fù)責(zé)外墻粉刷施工項(xiàng)目，未落實(shí)公司相關(guān)的安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，對(duì)施工人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺失，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全生產(chǎn)隱患，未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全交底，施工安全組織管理缺失，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成同發(fā)公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

3.同發(fā)公司管理部經(jīng)理顏利榮，負(fù)責(zé)同發(fā)公司日常安全管理工作，看見(jiàn)同發(fā)公司在進(jìn)行外墻粉刷施工后，未對(duì)施工項(xiàng)目進(jìn)行了解、跟蹤，未督促落實(shí)公司相關(guān)的安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全生產(chǎn)隱患，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成同發(fā)公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

4.同發(fā)公司副總經(jīng)理吳建坤，作為同發(fā)公司日常經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人，未落實(shí)公司相關(guān)的安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度；未嚴(yán)格審核承包方的安全生產(chǎn)條件以及相應(yīng)資質(zhì)；未落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員；在變配電間高壓電線接入點(diǎn)附近進(jìn)行外墻粉刷，未聯(lián)系供電部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)制定方案，未落實(shí)做好相應(yīng)的安全、組織措施；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工作業(yè)存在的安全生產(chǎn)隱患，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。

5. 承包人張文兵未能履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。未對(duì)施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全交底，未能使施工人員認(rèn)識(shí)到施工中的潛在危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）同發(fā)公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國(guó)家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，依法發(fā)包生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，不得將項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位和個(gè)人。

（二）同發(fā)公司要切實(shí)提高企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，發(fā)包生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目的，除了與承包單位簽訂專門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)外，還要對(duì)承包承租單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促和消除，避免類似事故的再次發(fā)生。

（三）同發(fā)公司要建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)公司各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程和管理網(wǎng)絡(luò)，確保安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程得到有效落實(shí)。舉一反三，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類安全隱患。

（四）同發(fā)公司要嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)電力法》、《電力設(shè)施保護(hù)條例》的規(guī)定，在依法劃定的電力設(shè)施保護(hù)區(qū)內(nèi)進(jìn)行可能危及電力設(shè)施安全的作業(yè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)電力管理部門(mén)批準(zhǔn)并采取安全措施后，方可進(jìn)行作業(yè)。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)照片

 上海同發(fā)工貿(mào)有限公司

                                                 “11.14”觸電一般事故調(diào)查組