嘉定區(qū)滬宜公路5958號“8.9”其他爆炸一般事故調查報告
2018年8月9日10時35分許，位于嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)滬宜公路5958號的上海嘉定外岡電鍍有限公司廠區(qū)內，發(fā)生一起爆炸事故，造成6人重傷，3人輕傷。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規(guī)定的事故發(fā)生后30日報告期，事故報告期后，其中2名重傷人員經全力搶救醫(yī)治無效死亡，其余受傷人員陸續(xù)出院。
事故發(fā)生后，市、區(qū)領導高度重視。市政府翁鐵慧副市長、吳清副市長、馬春雷副秘書長立即作出批示、指示，要求全力救治傷員，加強現場處置、科學施救，抓緊事故調查，查明原因，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生；并要求市安委辦要督促指導各區(qū)、各部門落實責任嚴格檢查，加強主體責任問責，切實提高安全生產水平。區(qū)委書記、區(qū)長章曦也在第一時間作出指示，要求全力救治受傷人員，迅速查明事故原因，嚴肅追究相關責任人責任，排查各類隱患，堅決防止類似事故的發(fā)生。
市安監(jiān)局花克勤副局長及相關處室負責人，區(qū)政府沈華棣副區(qū)長、夏衛(wèi)東副區(qū)長等領導趕赴現場，對現場救援、傷員救治、事故調查及善后處置等工作進行指導，并要求相關部門迅速展開應急救援處置、傷員救治和事故調查等工作。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）《上海市嘉定區(qū)人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會同區(qū)公安分局、消防支隊、總工會、外岡鎮(zhèn)人民政府，并邀請區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院組成事故調查組，展開事故調查工作，調查過程中聘請了華東理工大學安全工程咨詢中心有關專家參與事故直接原因的認定。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調查工作。通過現場勘查、調查取證、綜合分析等工作，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和改進工作的措施建議。現將調查情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故單位情況
1.常江，男，45歲,戶籍地址：安徽省懷遠縣徐圩鄉(xiāng)因上村。常江以個人名義租賃了滬宜公路5958號緊靠東側圍墻內的部分場所，雇傭工人在該場所內從事自行車零部件（主要是車把）的打磨、拋光。該加工點平時有員工11人，包括常江、常江妻子邵利、常江兒子常家文、邵利侄子邵將（事故發(fā)生時，有2名員工請假未上班）。調查中發(fā)現，常江在江蘇省昆山市注冊有1家個人獨資企業(yè)，企業(yè)名稱：昆山永祥花五金金屬制品加工廠，成立日期：2012年3月8日，注冊地址：陸家鎮(zhèn)金陽東路8號，經營范圍：五金金屬制品加工。
2.上海美凈企業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡稱“美凈公司”），類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：上海市嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)恒翔路255號1幢2層，法定代表人：楊雷，注冊資本：人民幣500.0000萬元整，成立日期：2014年3月19日，營業(yè)期限：2014年3月19日至2044年3月18日，經營范圍：企業(yè)管理，受托房屋租賃，金屬材料及制品、五金產品、辦公用品、鋼材、電線電纜、通信設備及相關產品、機電設備、勞防用品的銷售。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】
3.上海嘉定外岡電鍍有限公司（以下簡稱“外岡電鍍公司”），類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：嘉定區(qū)滬宜公路5958號，法定代表人：鄒銀泉，注冊資本：人民幣50.0000萬元整，成立日期：1989年7月18日，營業(yè)期限：1989年7月18日至2029年7月17日，經營范圍：五金加工，自有房屋租賃?！疽婪毥浥鷾实捻椖?，經相關部門批準后方可開展經營活動】
外岡電鍍公司2016年因未通過環(huán)保整治而停止生產，現從事自有房屋的出租。
（二）事故場所情況。
2016年3月29日，外岡電鍍公司與美凈公司簽訂《廠房租賃合同》，將位于嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)滬宜公路5958號的廠房及配套用房和設施扣除外岡電鍍公司自用的3間辦公室外，出租給美凈公司。2017年12月15日，美凈公司經營負責人楊源與常江簽訂《工業(yè)廠房租賃合同》，又將滬宜公路5958號內的部分場所轉租給自然人常江。轉租給常江的區(qū)域，原本為廠區(qū)的消防通道，其西側是廠房，東側為廠區(qū)圍墻。外岡電鍍公司在之前的使用過程中，在消防通道上進行了違法搭建，美凈公司在轉租給常江后，常江又對這個空間進行了改造，重新修了頂棚，與原來的主體廠房進行隔斷，在廠區(qū)東側圍墻外加建了粉塵收集室，并在東側圍墻上開設了門，從寶錢公路4900號另一公司的門口進出。
常江承租的場所約120平方米，依附于廠房和圍墻搭建，設置有輕質屋頂，自北向南分割為生產車間、廚房、辦公室。生產車間長23.5米，寬4.2米，約100平方米，分為北側生產區(qū)域和南側物料暫存區(qū)或緩沖空間或人員臨時駐留區(qū)域（下稱暫存區(qū)）。生產區(qū)域設置有5臺雙頭打磨機（即每臺打磨機可同時供兩人進行打磨拋光作業(yè)），打磨機緊貼外墻設置；在兩臺打磨機之間對應的外墻上，貼近地面位置，安裝有除塵用的排氣扇；在打磨機對應的外墻上端位置，另安裝有三臺排氣扇；在每一臺打磨機（作業(yè)人員的）后方，對應設置有電風扇；暫存區(qū)有一臺空壓機（用于吹掃粉塵）；生產區(qū)域北側的底端，砌有空心與實體相混的磚墻，與隔壁廠房臨時建筑相隔離；生產區(qū)域外墻外搭建了一間長12米寬1米的粉塵收集室，其墻體由單磚砌成，上面覆蓋有輕質屋頂，屋頂設置有排氣管道。生產車間內的電氣設備均為非防爆電氣設備。事故場所外墻原是圍墻，結構為空斗墻（也稱空心墻）。生產車間內及外面空地上有相當數量待加工（或加工好）的自行車車把，大部分為鋁質。
事故現場勘察情況顯示，此次事故既有爆炸的痕跡，也有燃燒的痕跡。根據現場勘察情況，此次事故中發(fā)生爆炸的部位主要有三處：一處位于生產區(qū)域內，在自北向南第二、第三兩臺打磨機之間的外墻處；第二處位于臨近生產區(qū)域的暫存區(qū)外墻處；第三處位于生產區(qū)域北面隔壁相連的廠房臨時建筑外墻處。（詳見《事故原因技術分析報告》）
（三）事故發(fā)生時現場人員情況。
事故發(fā)生時現場共有9人上班，分別是：常江，邵利（常江妻子），常家文（常江兒子），邵將（邵利侄子），陳現瑞，李玉朋，陳長栓，朱萬里，鄭光輝。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過情況
2018年8月9日上午7時許，常江的加工作坊開始上班，進行打磨拋光作業(yè)。到上午10時左右，生產區(qū)域北側第二臺和第三臺打磨機之間下方的排風扇處突然起火，坐在生產區(qū)域最外側拋光工位的李玉朋聽見車間里面有人喊“著火了，快關閘”，李玉朋馬上站起來關了身后西墻上的電源總閘。正在生產區(qū)域里側的常江、常家文和邵將三人就在靠近起火點位置附近滅火，其他人則用盆和桶從車間外面接水遞給他們滅火，同時邵利去寶錢公路4900號的門衛(wèi)處接了一根水管用于滅火。約10時35分許，車間內的明火基本撲滅，常家文在救火的原處位置，常江和邵將到車間外面的粉塵收集室，用水管從外面對起火的排風扇處的墻縫澆水，突然間發(fā)生了爆炸。
（二）事故救援情況
市應急聯動中心（消防指揮區(qū)）接到報警后，立即調派望新、城南、嘉定、安亭、朱橋5個中隊及嘉洞幺12輛車到場救援，嘉定消防支隊全勤指揮部到場指揮，10時59分火勢控制，11時01分熄滅。
事故發(fā)生后，常江、常家文、邵將、邵利、陳現瑞、李玉朋立即被送往瑞金總院搶救治療，受傷較輕的陳長栓、朱萬里、鄭光輝三人被送到嘉定區(qū)中心醫(yī)院接受治療。
三、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失
（一）事故造成人員傷亡情況
1.常江，男，45歲，安徽省懷遠縣人，全身多處爆炸傷92%（II-III度），伴吸入性損傷。（9月13日，經全力搶救無效死亡）
2.邵將，男，30歲，安徽省懷遠縣人，全身多處爆炸傷95%（II-III度），伴吸入性損傷。（9月10日，經全力搶救無效死亡）
3.常家文，男，22歲，安徽省懷遠縣人，全身多處爆炸傷70%（II-III度），伴吸入性損傷。（重傷，9月14日從瑞金總院出院，轉康復醫(yī)院治療后現已出院）
4.邵利，女，45歲，安徽省懷遠縣人，全身多處爆炸傷35%（II-III度），伴吸入性損傷。（重傷，已出院）
5.陳現瑞，男，33歲，安徽省懷遠縣人，全身多處爆炸傷20%（II-III度），伴吸入性損傷。（重傷，已出院）
6.李玉朋，男，27歲，安徽省界首市人，全身多處爆炸傷15%（II-III度），伴吸入性損傷。（重傷，已出院）
7.朱萬里，男，31歲,河南省鄲城縣人，全身多處爆炸傷6%（II-III度）。（輕傷，已出院）
8.陳長栓，男，38歲，河南省葉縣人，全身多處爆炸傷5%（II-III度）。（輕傷，已出院）
9.鄭光輝，男，33歲，河南省鄲城縣人，全身多處爆炸傷5%（II-III度）。（輕傷，已出院）
傷害程度依據：《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》（GB6441-1986）和《事故傷害損失工作日標準》（GB/T15499-1995）。
（二）事故造成的直接經濟損失
截止2018年9月27日，事故已造成直接經濟損失約人民幣328萬元。事故賠償及后續(xù)治療等費用尚需最終核定，未完全統計在內。
四、事故原因和性質
（一）直接原因
事故調查組聘請的有關專家經過對現場的外部勘察，視頻資料的調閱，查閱相關文件資料，結合相關人員詢問筆錄等工作，對本次事故發(fā)生的直接原因分析如下：
1.此次事故是一起其他爆炸事故，燃爆性物質為氫氣；
2.氫氣與空氣混合達到爆炸極限濃度，與點火源接觸，引發(fā)了此次爆炸事故，爆炸類型為爆炸性混合氣體爆炸；
3.除塵排風扇電器起火滅火過程中生成的高溫熱水，與生產過程/打磨作業(yè)過程中產生的鋁粉反應，生成燃爆性物質氫氣；
4.事故單位的外墻采用空心墻體結構，致使電器起火滅火過程中生成的氫氣，在其間聚集、擴散、富集，達到燃爆濃度，并在局部墻體內部形成較高濃度區(qū)域（受限于墻體的內部結構，氫氣在墻體內的分布并不均一）；
5.電器起火引燃現場存在的鋁粉塵，形成殘余火星；火星熄滅作業(yè)過程中，導致鋁粉塵的卷揚；高溫或燃燒著的鋁粉塵，飛濺進入空心墻體內，引燃墻體內的氫氣爆炸性混合物，并導致墻體內局部高濃度區(qū)域的爆炸。
（二）間接原因
1.常江無視國家法律，以個人名義承租下外岡鎮(zhèn)滬宜公路5958號內的違法搭建場所，未辦理任何入駐手續(xù)，違法違規(guī)組織從事高風險的金屬打磨、拋光作業(yè)。未履行安全生產管理主體責任，不具備基本安全生產條件，作業(yè)場所設施簡陋、缺少基本的安全防范設施；現場人員缺乏必要的安全生產知識，發(fā)生起火后撲救不當。
2.美凈公司將違法建筑對外出租，并將該違法建筑出租給不具備安全生產條件或者相應資質的個人；未建立并落實安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，相關人員未履行安全生產管理職責，未及時消除生產安全事故隱患，對承租單位的安全生產工作管理缺失。
3.外岡電鍍公司在原消防通道上進行違法搭建；未依法履行出租方的安全生產管理責任，未建立并落實安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，未對承租單位定期進行檢查，對承租單位的安全生產工作管理缺失。
4.滬宜公路5958號位于外岡鎮(zhèn)施晉村行政區(qū)域，施晉村村委會未及時發(fā)現并拆除該場所內存在的違法建筑，也未能及時發(fā)現本行政區(qū)域內的違法違規(guī)生產經營活動，“五違四必”整治不徹底，粉塵涉爆專項整治落實不到位，安全事故隱患排查治理工作開展不嚴不細，“打非治違”工作落實不力，安全監(jiān)管存在缺失。
（三）事故性質
經調查認定，嘉定區(qū)滬宜公路5958號“8.9”其他爆炸事故是一起一般等級的生產安全責任事故。
五、事故責任認定以及處理建議
（一）對事故責任人員的責任認定及處理建議
1.常江，無視國家法律，以個人名義承租下外岡鎮(zhèn)滬宜公路5958號內的違法搭建場所，未辦理任何入駐手續(xù)，違法違規(guī)組織從事高風險的金屬打磨、拋光作業(yè)。未履行安全生產管理主體責任，不具備基本安全生產條件；缺乏必要的安全生產知識。對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于常江已在事故報告期后死亡，建議不再追究其責任。建議外岡鎮(zhèn)政府對常江在滬宜公路5958號內的加工作坊予以取締。
2.美凈公司
（1）楊雷，美凈公司法定代表人。與外岡電鍍公司法定代表人鄒銀泉簽訂滬宜公路5958號的《廠房租賃合同》，未履行安全生產管理職責。未建立并落實安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度；未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對事故發(fā)生負有領導責任，建議由司法部門依法追究其刑事責任。
（2）楊源，美凈公司經營負責人。將違法建筑出租給不具備安全生產條件或者相應資質的個人，未履行安全生產管理職責，對承租單位的安全生產工作管理缺失，未及時消除生產安全事故隱患。對事故發(fā)生負有管理責任，建議由司法部門依法追究其刑事責任。
（3）張富剛，美凈公司經營負責人。未履行安全生產管理職責，對承租單位的安全生產工作管理缺失，未及時消除生產安全事故隱患。對事故發(fā)生負有責任，建議由司法部門依法追究其刑事責任。
（4）劉軍，美凈公司區(qū)域經理，負責滬宜公路5958號出租廠房的日常管理。對承租單位的安全生產工作管理缺失，未及時消除生產安全事故隱患。對事故發(fā)生負有責任，責成美凈公司按照企業(yè)相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。
3.外岡電鍍公司
（5）鄒銀泉，外岡電鍍公司法定代表人。在原消防通道上進行違法搭建；未履行出租方的安全生產管理責任，未建立并落實安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，未對承租單位定期進行檢查，對承租單位的安全生產工作管理缺失。對事故發(fā)生負有責任，建議由司法部門依法追究其刑事責任。
(二）對事故責任單位的責任認定及處理建議
1.美凈公司
將違法建筑對外出租，并將該違法建筑出租給不具備安全生產條件或者相應資質的個人；未建立并落實安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，相關人員未履行安全生產管理職責，未及時消除生產安全事故隱患，對承租單位的安全生產工作管理缺失。對事故發(fā)生負有責任，建議區(qū)安全生產監(jiān)督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。
2.外岡電鍍公司
在原消防通道上進行違法搭建；未履行出租方的安全生產管理責任，未建立并落實安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，未對承租單位定期進行檢查，對承租單位的安全生產工作管理缺失。對事故發(fā)生負有責任，建議外岡鎮(zhèn)政府會同相關職能部門責令外岡電鍍公司限期拆除滬宜公路5958號內的違法建筑；建議區(qū)安全生產監(jiān)督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。
3.施晉村村委會
未及時發(fā)現并拆除滬宜公路5958號內存在的違法建筑，也未能及時發(fā)現本行政區(qū)域內的違法違規(guī)生產經營活動，“五違四必”整治不徹底，粉塵涉爆專項整治落實不到位，安全事故隱患排查治理工作開展不嚴不細，“打非治違”工作落實不力，安全監(jiān)管存在缺失。對事故發(fā)生負有責任。建議施晉村黨支部、村委會向外岡鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府作出深刻檢查。
六、整改防范措施建議
（一）美凈公司要深刻吸取事故教訓，嚴格遵守國家法律法規(guī)，規(guī)范經營行為。切實落實企業(yè)安全生產主體責任，建立、健全安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，提高安全管理水平。認真履行出租方的安全生產管理責任，嚴格審核承租單位的安全生產條件或相應資質，杜絕承租單位違法違規(guī)組織生產；加強對承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現安全問題的，及時督促整改。
（二）外岡電鍍公司要深刻吸取事故教訓，嚴格遵守國家法律法規(guī)，認真落實“五違四必”整治要求。切實落實企業(yè)安全生產主體責任，建立、健全安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，提高安全管理水平，杜絕“以包代管”。認真履行出租方的安全生產管理責任，加強對承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現安全問題的，及時督促整改。
（三）外岡鎮(zhèn)政府、施晉村村委會要深刻吸取事故教訓，進一步強化落實基層屬地管理責任，消除“五違四必”整治盲點，深入開展粉塵防爆專項整治，充分利用網格化管理和大聯勤機制，建立健全安全隱患的發(fā)現機制和報告機制，創(chuàng)新工作方式方法，及時發(fā)現并嚴厲查處違法違規(guī)組織生產經營的行為，加強對出租廠房、場所的監(jiān)督檢查，督促出租方切實履行安全生產管理責任，杜絕此類事故的再次發(fā)生。
（四）各街鎮(zhèn)、各部門、各村居、各單位要認真吸取事故教訓，牢固樹立底線思維和紅線意識，強化責任，舉一反三，深入開展“五違四必”整治，全面加強粉塵防爆等重點行業(yè)領域的安全監(jiān)管，著力在抓源頭、抓排查、抓信息、抓情報、抓處置上下功夫，持續(xù)深入開展安全事故隱患排查治理工作，認真整治安全生產中的突出問題，發(fā)現存在重大隱患，要采取得力措施，堅決予以治理；重點嚴厲打擊非法違法組織生產、違法出租場所設備等行為，保持“打非治違”的高壓態(tài)勢，有效防范和堅決遏制各類事故的發(fā)生。
七、附件
《事故原因技術分析報告》
《上海市嘉定區(qū)人民政府關于嘉定區(qū)滬宜公路5958號“8.9”其他爆炸一般事故調查報告的批復》
嘉定區(qū)滬宜公路5958號
“8.9”其他爆炸一般事故調查組