2017年7月16日6時(shí)35分許，位于嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)昌翔路158號(hào)的上海南亞覆銅箔板有限公司三廠排板車間內(nèi)，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣105萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2007〕31號(hào)），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會(huì)同區(qū)監(jiān)察局、總工會(huì)、公安分局、并邀請(qǐng)區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、事故基本概況

事故單位：上海南亞覆銅箔板有限公司（以下簡(jiǎn)稱“南亞公司”），類型：一人有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），住所：上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)昌翔路158號(hào)，法定代表人：包秀銀，注冊(cè)資本：人民幣17204.9497萬(wàn)元整，成立日期：2000年6月27日，營(yíng)業(yè)期限：2000年6月27日至2020年6月26日，經(jīng)營(yíng)范圍：研發(fā)、制作、銷售覆銅箔板和粘接片，印制電路板領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢，從事貨物及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

南亞公司于2014年10月通過(guò)了工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審。

南亞公司三廠排板車間的工作內(nèi)容是對(duì)PP板進(jìn)行分列，將需要的PP板送到下一個(gè)工序，將其余的PP板用塑料防塵膜蓋住后，使用堆垛機(jī)將PP板堆放到貨架上。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2017年7月16日6時(shí)30分左右，南亞公司三廠排板車間內(nèi)，排板工周靜靜正在給貨架庫(kù)位上的PP板蓋塑料防塵膜，新員工葉瀟看到后就幫著周靜靜一起蓋塑料防塵膜，葉瀟站在貨架邊靠近堆垛機(jī)軌道的一側(cè)。這時(shí)，負(fù)責(zé)下料的堆垛機(jī)操作工李生連問(wèn)周靜靜與葉瀟：“好了沒(méi)”，周靜靜與葉瀟回答：“好了”。李生連隨即啟動(dòng)堆垛機(jī)向前移動(dòng)，僅過(guò)了幾秒鐘，李生連看到葉瀟面朝貨架的身影，馬上拔下堆垛機(jī)安全鑰匙停車，葉瀟已側(cè)身倒在地上，戴著的口罩內(nèi)有大量的血流出。

（二）救援情況

排板工周靜靜與堆垛機(jī)操作工李生連發(fā)現(xiàn)葉瀟倒地后連忙大聲呼救，班組長(zhǎng)李麗得知情況后立刻跑到隔壁車間叫人，并向排板車間主管周月榮電話報(bào)告，同時(shí)安排車間內(nèi)的排板工張艷萍立即撥打了“120”急救電話，大約20分鐘后，“120”急救車趕到，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救，救護(hù)人員確認(rèn)葉瀟死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：葉瀟，女，19歲，戶籍住址：湖北省羅田縣九資河鎮(zhèn)文家畈村十組，系南亞公司新招聘的操作工。

葉瀟與南亞公司于2017年7月5日簽訂勞動(dòng)合同，合同期限從2017年7月5日起至2020年7月4日止。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣105萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)：排版車間兩排貨架中間有一臺(tái)堆垛機(jī)，中間有堆垛機(jī)移動(dòng)的導(dǎo)軌。堆垛機(jī)在原點(diǎn)位置時(shí)，后架豎桿與貨架之間的水平間距為49厘米，中間無(wú)安全防護(hù)設(shè)施；堆垛機(jī)頂架橫桿在落地時(shí)離地間距為169厘米。堆垛機(jī)右側(cè)貨架邊地面上有大量血跡（詳見(jiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)照片）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

葉瀟缺乏必要的安全意識(shí)，身體探入堆垛機(jī)移動(dòng)軌道線范圍內(nèi)給貨架庫(kù)位上的PP板蓋塑料防塵膜，未意識(shí)到潛在的危險(xiǎn)；堆垛機(jī)操作工李生連雖進(jìn)行了詢問(wèn)，但在未完全確認(rèn)安全的情況下啟動(dòng)堆垛機(jī)向前移動(dòng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）企業(yè)對(duì)員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位、針對(duì)性不強(qiáng)，致使員工缺乏必要的安全意識(shí)，違反安全操作規(guī)定，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）堆垛機(jī)與貨架之間無(wú)有效的安全防護(hù)措施，無(wú)明顯的警示標(biāo)志，存在安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）企業(yè)雖在《常規(guī)作業(yè)安全操作規(guī)范》及《排板作業(yè)規(guī)范》中對(duì)電動(dòng)升降機(jī)或移動(dòng)小車的運(yùn)行安全有所規(guī)定，但堆垛機(jī)作為重要的運(yùn)行設(shè)備，未制定明確、具體、細(xì)致的安全操作規(guī)程，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）企業(yè)未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)事故隱患排查治理責(zé)任，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)存在的安全事故隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除，是事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1. 葉瀟缺乏必要的安全意識(shí)，身體探入堆垛機(jī)移動(dòng)軌道線范圍內(nèi)給貨架庫(kù)位上的PP板蓋塑料防塵膜，未意識(shí)到潛在的危險(xiǎn)，堆垛機(jī)向前移動(dòng)時(shí)未能離開(kāi)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2．堆垛機(jī)操作工李生連雖然詢問(wèn)了排板工周靜靜和葉瀟，但在未完全確認(rèn)安全的情況下啟動(dòng)堆垛機(jī)向前移動(dòng)，違反了安全操作規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議南亞公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

3．公司行政安全經(jīng)理林國(guó)祥、排板車間代理主管周月榮、排板車間班組長(zhǎng)李麗、排板員周靜靜，對(duì)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)事故隱患排查治理不徹底，堆垛機(jī)安全操作規(guī)程制定不具體細(xì)致且未上崗上墻。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議南亞公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1. 南亞公司對(duì)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位、針對(duì)性不強(qiáng)，致使員工安全意識(shí)缺乏，違反安全操作規(guī)定；未制定明確、具體、細(xì)致的堆垛機(jī)安全操作規(guī)程；未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)隱患排查治理責(zé)任；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）南亞公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)，特別要加強(qiáng)對(duì)新員工的安全教育培訓(xùn)，確保員工具備必要的崗位安全生產(chǎn)知識(shí)，切實(shí)提高安全生產(chǎn)意識(shí)。

（二）南亞公司要健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，健全安全生產(chǎn)操作規(guī)程，特別是要重新制定具體細(xì)致的堆垛機(jī)安全操作規(guī)程并上崗上墻。加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅(jiān)決杜絕違章行為。

（三）南亞公司要嚴(yán)格遵守國(guó)家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，在全公司范圍內(nèi)認(rèn)真開(kāi)展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患。對(duì)堆垛機(jī)與貨架之間無(wú)有效的安全防護(hù)措施、無(wú)明顯的警示標(biāo)志的事故隱患，要采取有效措施認(rèn)真進(jìn)行整改，防止和避免類似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)照片

2017年9月14日