2017年5月24日12時30分許，位于嘉定區(qū)皇慶路88號的軌道交通11號線城北路站A地塊商業(yè)辦公（一期）項目工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失100萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關事項的決定》（嘉府發(fā)〔2007〕31號），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會同區(qū)監(jiān)察局、總工會、公安分局、建管委，并邀請區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將具體情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

軌道交通11號線城北路站A地塊工程位于上海市嘉定區(qū)的城北區(qū)域，為軌道交通11號線的終點站。該項目的規(guī)劃設計范圍為城北路站站點地區(qū)內(nèi)的A地塊，即上海軌道交通11號線嘉定城北路終點站所在地塊，地面西面為城北區(qū)的主干道城北路，南面為平城路，北面為皇慶路，東面為陳家山路。

該項目共分四期建設，本次事故發(fā)生在一期消防工程分包施工過程中。

分包工程名稱：軌道交通11號線城北路站A地塊商業(yè)辦公項目（一期）消防工程。分包工程地點：上海嘉定區(qū)城北路皇慶路。分包工程承包范圍：消防工程A地塊商業(yè)辦公項目（一期）裙房B1-3F（軸線1-44、軸線A-R）,包括：消防報警系統(tǒng)及其聯(lián)動控制系統(tǒng)、消防栓系統(tǒng)、自動噴淋系統(tǒng)等所有的設備及管線安裝施工、材料設備采購（甲供設備除外）、系統(tǒng)調(diào)試及開通、消防檢測、消防驗收及相應的技術培訓和售后服務等全套消防工程，具體按施工圖紙及相關書面文件確認。分包合同價款：合同價為人民幣3760萬元。分包工程計劃開工日期：2017年2月28日，計劃竣工日期：2017年6月30日。

該項目建設單位為上海鼎嘉房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，圖紙設計由同濟大學建筑設計研究院（集團）有限公司設計，總承包單位為長業(yè)建設集團有限公司，消防系統(tǒng)專業(yè)分包單位為上海環(huán)昱建設（集團）有限公司，監(jiān)理單位為上海建騰建筑工程監(jiān)理有限公司。

（二）單位基本情況

1．總包單位：長業(yè)建設集團有限公司（以下簡稱“長業(yè)建設集團”），類型：有限責任公司，住所：紹興市解放南路1566號，法定代表人：虞學澤，注冊資本：叁億壹仟伍佰捌拾捌萬元整，成立日期：1999年12月27日，營業(yè)期限：1999年12月27日至2030年12月27日止，經(jīng)營范圍：工業(yè)與民用建筑工程施工，工業(yè)與民用建筑工程設計，建筑裝飾施工，市政建設工程施工等。資質類別及等級：建筑工程施工總承包特級；可承接建筑各等級工程施工總承包、工程總承包和項目管理業(yè)務。《安全生產(chǎn)許可證》編號：（浙）JZ安許證字〔2005〕040327-18/4，有效期：2017年2月3日至2020年2月2日。

2．專業(yè)分包單位：上海環(huán)昱建設（集團）有限公司（以下簡稱“環(huán)昱公司”），類型：有限責任公司（國內(nèi)合資），住所：浦東新區(qū)書院鎮(zhèn)三三公路4689號，法定代表人：潘國正，注冊資本：人民幣10000.0000萬元，成立日期：1999年2月9日，營業(yè)期限：1999年2月9日至2023年8月31日，經(jīng)營范圍：消防工程，消防技術服務，消防器材維修等。資質類別及等級：消防設施工程專業(yè)承包一級?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：（滬）JZ安許證字〔2016〕011983，有效期：2016年9月7日至2019年9月6日。         

3．監(jiān)理單位：上海建騰建筑工程監(jiān)理有限公司（以下簡稱“建騰監(jiān)理公司”），類型：有限責任公司（國內(nèi)合資），住所:嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)寶安路4435號-26號，法定代表人：張愛國，注冊資本：人民幣300.0000萬元整；成立日期：2001年4月13日，營業(yè)期限：2001年4月13日至2021年4月12日，經(jīng)營范圍：一般工業(yè)與民用建筑安裝工程監(jiān)理及技術咨詢，工程項目管理，房屋建筑、市政、機電安裝、綠化園林工程監(jiān)理，工程造價咨詢，工程技術咨詢服務，招投標代理。資質等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級。

（三）合同簽訂情況

1．上海鼎嘉房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與長業(yè)建設集團于2012年12月13日簽訂了《軌道交通11號線城北路站A地塊商業(yè)辦公項目一期工程（C01標）施工總承包合同》，承包范圍包括消防等專業(yè)安裝工程，雙方同時簽訂了《安全生產(chǎn)責任協(xié)議書》。

2．長業(yè)建設集團與環(huán)昱公司于2017年2月18日簽訂了《軌道交通11號線城北路站A地塊商業(yè)辦公項目（一期）工程項目專業(yè)分包合同（消防工程）》，雙方同時簽訂了《上海市建設工程承發(fā)包安全管理協(xié)議（適用分包）》、《現(xiàn)場管理協(xié)議書》。

3．上海鼎嘉房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與建騰監(jiān)理公司于2012年12月12日簽訂了《建設施工委托監(jiān)理合同》，委托建騰監(jiān)理公司對所有工程項目進行監(jiān)理。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2017年5月24日12時30分許，位于嘉定區(qū)皇慶路88號的軌道交通11號線城北路站A地塊商業(yè)辦公（一期）項目工地內(nèi)，午休后上班的環(huán)昱公司施工人員在位于地下一層的材料倉庫門口等待倉庫保管員朱培華前來開倉庫門，準備領取材料和工具后開始工作，但朱培華一直沒有出現(xiàn)。弱電帶班王素成和工人朱培艮（朱培華堂弟）就在地下室里尋找朱培華，最后在地下一層的管道井內(nèi)發(fā)現(xiàn)朱培華側躺在地上，已無呼吸。經(jīng)現(xiàn)場勘查及詢問調(diào)查，認定朱培華是在去地下室倉庫開門的途中，從一樓至地下室樓梯中間平臺的南面管道井洞口（3.3米*1.2米）摔落至管道井洞內(nèi)地下一層地面，墜落高度3.3米。

（二）救援情況

王素成發(fā)現(xiàn)朱培華后立即打電話報告現(xiàn)場負責人陳金生，陳金生趕到現(xiàn)場后讓電帶班王忠偉撥打了“120”急救電話；13時30分許，“120”救護人員趕到現(xiàn)場，確認朱培華已經(jīng)死亡。

三、事故造成的傷亡和損失

（一）人員傷亡情況

死者：朱培華，男，57歲，戶籍地址：江蘇省響水縣七套鄉(xiāng)產(chǎn)旺村朱莊組55號，系環(huán)昱公司倉庫保管員。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣100萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：死者朱培華仰面躺在地下室管道井內(nèi)的地面上，頭北腳南，頭部地面上一灘血跡。管道井北側樓梯連接地下室和一樓層面，樓梯中間平臺南側的管道井洞口沒有安全防護措施，樓梯兩側無護欄，一樓層面樓梯入口的外圍有防止人員進入的防護欄桿和三角警戒繩，但無明顯的禁止跨越的標識，樓梯一樓層面及地下室的兩個入口均未封閉，樓梯內(nèi)無照明設施（詳見事故現(xiàn)場照片）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

朱培華安全意識缺乏，在前往地下室倉庫開門時，未走地下室車庫入口的常規(guī)安全通道，而是貪近從一樓層面北立面外腳手架底部穿越樓梯外圍的防護欄桿進入樓梯，不慎從樓梯中間平臺南側的管道井洞口摔到管道井洞內(nèi)，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）施工現(xiàn)場一樓至地下室的樓梯及樓梯南側的管道井洞口無有效的安全防護措施，且未設置照明，存在安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）施工現(xiàn)場未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，未履行安全生產(chǎn)事故隱患排查治理責任，現(xiàn)場安全管理缺失，對存在的安全事故隱患未及時督促和消除，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓及安全交底針對性不強，致使朱培華安全意識缺乏，貪近違規(guī)穿越防護欄桿走樓梯去地下室，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質

根據(jù)事故調(diào)查取證及事故現(xiàn)場的勘查情況，事故調(diào)查組認定這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1. 朱培華安全意識缺乏，未走常規(guī)安全通道，貪近違規(guī)穿越防護欄桿進入樓梯，不慎從樓梯中間平臺南側的管道井洞口摔到管道井洞內(nèi)，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2. 環(huán)昱公司項目經(jīng)理潘建華、現(xiàn)場負責人陳金生、安全員瞿濤未履行安全生產(chǎn)事故隱患排查治理責任，未能及時消除施工現(xiàn)場存在的安全隱患，現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失；對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓及安全技術交底針對性不強，致使施工人員安全意識缺乏，對事故發(fā)生負有管理責任。建議環(huán)昱公司按公司內(nèi)部規(guī)章制度對上述三人進行處理。

3. 王佳漢作為長業(yè)建設集團項目經(jīng)理未認真落實項目施工的安全生產(chǎn)責任制，對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作督促、檢查不夠，對專業(yè)分包單位現(xiàn)場安全管理工作監(jiān)督不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領導責任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

（二）對事故單位的責任認定和處理建議

1.環(huán)昱公司對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓及安全技術交底針對性不強，致使施工作業(yè)人員安全意識缺乏；未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，未認真履行安全生產(chǎn)隱患排查治理責任，現(xiàn)場安全管理缺失，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

2.建騰監(jiān)理公司對施工單位在施工過程中的各項安全措施檢查、監(jiān)督不到位。未有效地督促協(xié)調(diào)施工單位嚴格執(zhí)行有關安全作業(yè)的法規(guī)、規(guī)定、標準；未能對可能預見的事故積極提出預防和改進措施，及時制止和糾正各種違章行為，消除安全隱患。對事故發(fā)生負有監(jiān)理責任，建議區(qū)建管委依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）環(huán)昱公司要認真吸取事故教訓，層層落實各級安全生產(chǎn)責任制，認真履行安全生產(chǎn)管理職責，履行安全生產(chǎn)事故隱患排查治理責任，及時消除施工場所存在的事故隱患；加強施工現(xiàn)場的安全管理，開展有針對性的安全教育培訓，切實增強施工作業(yè)人員遵章守紀的安全意識。

（二）長業(yè)建設集團要認真吸取事故教訓，嚴格履行總包單位的安全生產(chǎn)管理責任，依法加強對分包單位的統(tǒng)一組織管理、現(xiàn)場指導和監(jiān)督檢查，認真組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，及時督促整改；與分包單位一起有針對性的開展安全培訓教育活動，提高從業(yè)人員的安全意識和自我保護意識。

（三）建騰監(jiān)理公司要吸取事故教訓，認真履行監(jiān)理工作職責，提高工程監(jiān)理現(xiàn)場控制能力，全面加強對施工現(xiàn)場的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在事故隱患的，及時發(fā)出書面通知單要求施工單位整改。要嚴格執(zhí)行《中華人民共和國建筑法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》和《建設工程監(jiān)理規(guī)范》等相關法律法規(guī)，加強對項目監(jiān)理人員的安全教育，不斷提高監(jiān)理責任意識，及時發(fā)現(xiàn)和有效制止從業(yè)人員的不安全行為，切實對建設工程安全生產(chǎn)承擔監(jiān)理責任。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場照片

                                  2017年7月13日