2016年1月19日上午10時許，位于嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)武雙路125弄178號的上海鯨宏金屬制品有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣91萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施＜生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例＞的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2007〕31號），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會同區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、區(qū)公安分局、區(qū)市場監(jiān)管局，并邀請區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、    事故基本情況

事故發(fā)生單位：上海鯨宏金屬制品有限公司（以下簡稱鯨宏公司），公司類型：有限責(zé)任公司（國內(nèi)合資），住所：嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)武雙路125弄178號1幢，法定代表人：楊國良，注冊資本：人民幣300萬元，成立日期：2010年4月14日，經(jīng)營范圍：鋼結(jié)構(gòu)、管道制作（除特種設(shè)備），五金加工，建筑裝潢工程，機(jī)械設(shè)備（除特種設(shè)備）的安裝、維修、保養(yǎng)，五金交電、金屬材料、機(jī)電設(shè)備的銷售。公司現(xiàn)有員工15人左右。

鯨宏公司機(jī)修工許彬在檢修公司內(nèi)一臺10噸的電動葫蘆門式起重機(jī)時，從高約5米的起重機(jī)檢修平臺上墜落，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。

鯨宏公司制定了《安全生產(chǎn)管理規(guī)范細(xì)則》，其中包括有“登高作業(yè)安全注意事項”的內(nèi)容；并對員工每周進(jìn)行半小時加強(qiáng)安全生產(chǎn)意識的培訓(xùn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年1月19日上午10時許，鯨宏公司場地上一臺10噸的電動葫蘆門式起重機(jī)使用中突發(fā)故障。起重機(jī)操作工朱順農(nóng)將情況報告車間負(fù)責(zé)人孫尊強(qiáng)，孫尊強(qiáng)叫機(jī)修工許彬上去檢查，許彬拿了把鋼絲鉗從起重機(jī)西北角支撐腿的爬梯上攀上起重機(jī)平臺。一會兒后，站在起重機(jī)旁邊地面上的孫尊強(qiáng)聽到一聲巨響，見墜落到地面的許彬頭南腳北，頭面部位在不斷的流血。

（二）應(yīng)急救援情況

孫尊強(qiáng)立即撥打了“120”，并到辦公室報告了公司董事長楊國良。楊國良趕到現(xiàn)場，馬上安排公司車輛將許彬送至寶山區(qū)羅店醫(yī)院，10：43時，許彬經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：許彬，男，44歲，四川省雙流縣正興鎮(zhèn)涼風(fēng)頂3組，系鯨宏公司合同制機(jī)修工。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

事故直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣91萬元

四、現(xiàn)場勘查情況

鯨宏公司車間外場地上共安裝了二臺橋門式起重機(jī)，出現(xiàn)故障的一臺為10噸電動葫蘆門式起重機(jī)。制造單位上海寶山起重機(jī)械廠，生產(chǎn)日期1982年1月，2014年4月經(jīng)嘉定區(qū)特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所檢驗合格，現(xiàn)在有效期限內(nèi)使用。起重機(jī)南北方向平臺上有防護(hù)欄桿，東西方向平臺上無防護(hù)欄桿(屬葫蘆走向部位)，起重機(jī)西側(cè)兩個支撐腿之間的地面上留有血跡，血旁邊有一只絨線帽，垂直起重機(jī)平臺下地面有一把鋼絲鉗（詳見事故現(xiàn)場照片）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1、直接原因

根據(jù)調(diào)查及現(xiàn)場勘查分析，機(jī)械工許彬缺乏自我保護(hù)意識，登高作業(yè)未采取任何安全防護(hù)措施，身體失穩(wěn)從無防護(hù)欄桿部位的平臺上墜落，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

（1）未建立、健全并落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)管理不到位。現(xiàn)場管理人員未對攀登作業(yè)人員進(jìn)行危險性告知，未嚴(yán)格要求登高作業(yè)人員采取安全防護(hù)措施。

（2）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，未保證從業(yè)人員具備登高作業(yè)必要的安全生產(chǎn)知識。

（二）事故性質(zhì)

這是一起安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故

六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）機(jī)修工許彬缺乏自我保護(hù)意識，登高作業(yè)未采取安全防護(hù)措施；未查看平臺周邊安全環(huán)境，身體失穩(wěn)墜落，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因其已在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

（二）鯨宏公司車間負(fù)責(zé)人孫尊強(qiáng)對許彬登高作業(yè)未進(jìn)行危險性告知，未督促許彬采取必要的安全防護(hù)措施，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議鯨宏公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

（三）鯨宏公司董事長楊國良，作為公司法定代表人，未建立、健全并落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

    七、整改防范措施建議

（一）鯨宏公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，建立、健全并全面落實公司各級安全生產(chǎn)責(zé)任制。

（二）鯨宏公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，提高安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的針對性，提高管理人員的安全管理水平以及全體員工的安全意識。

（三）鯨宏公司要舉一反三，進(jìn)一步完善各項安全管理制度、操作規(guī)程和管理網(wǎng)絡(luò)；加強(qiáng)對生產(chǎn)現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查，如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險危害因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實；杜絕違章操作、違反勞動紀(jì)律的現(xiàn)象發(fā)生，防止事故再次發(fā)生。

八、事故調(diào)查組成員名單

2016年2月25日