東南鋁業(yè)有限公司 

　　“5·10”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

　　2016年5月10日上午10點30分左右，東南鋁業(yè)有限公司倉管主任張維水在操作叉車裝卸過程中由于操作失誤，被叉車壓住身亡。事故發(fā)生后，湖里區(qū)安監(jiān)局、湖里派出所相關人員立即趕到事故現(xiàn)場，組織救援和善后處理工作。依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關于授權事故調(diào)查組進行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，由區(qū)安監(jiān)局傅伯偉局長任組長，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)工會、湖里派出所等單位組成東南鋁業(yè)有限公司“5·10”事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院參加（廈湖安監(jiān)〔2016〕8號），對事故展開調(diào)查。經(jīng)過對事故現(xiàn)場的勘查、對事故監(jiān)控錄像的分析、對有關人員的取證調(diào)查、查閱單位有關安全生產(chǎn)管理資料等，對事故調(diào)查報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　東南鋁業(yè)有限公司

　　成立日期：1984年8月14日

　　經(jīng)營范圍：加工、銷售鋁制品

　　法定代表人：莊啤仔

　　公司類型：有限責任公司（外國法人獨資）

　　注冊地址：湖里區(qū)華昌路125號

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　　2016年5月10日上午10點30分左右，東南鋁業(yè)有限公司叉車駕駛員劉萬森和倉管主任張維水以及搬運工陳金康在廠內(nèi)裝卸鋁棒。叉車駕駛員劉萬森駕駛一臺叉車將鋁棒從集裝箱上卸下，張維水（沒有叉車操作證）駕駛另一輛叉車（沒有檢驗也沒有注冊登記證）接鋁棒，在接的過程因為沒有接到鋁棒的正中間位置，由于重心偏移，導致張維水的叉車側翻，張維水在慌忙之中從叉車上往下跳，剛好被側翻的叉車壓住。劉萬森和另外一名搬運工陳金康及時將張維水從叉車下抬出來，并撥打“120”求救，11時左右“120”將張維水送到廈門中山醫(yī)院進行搶救，經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

　　這次事故造成1人死亡，死者張維水，福建晉江人，男，年齡46歲，漢族，身份證號碼：35058219701126XXXX，初中文化，系東南鋁業(yè)有限公司倉管主任。事故造成直接經(jīng)濟損失15萬元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質

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　　1.東南鋁業(yè)有限公司倉管主任張維水無證駕駛叉車，導致叉車側翻，是造成這起事故的直接原因。

　　2.東南鋁業(yè)有限公司員工劉萬森沒有按規(guī)定將鋁棒先卸在平臺上，而讓張維水直接用另一輛叉車接鋁棒，違反操作規(guī)程，導致事故發(fā)生，也是造成這起事故的直接原因。

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　　1.東南鋁業(yè)有限公司雖然制定了安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，但是沒有嚴格執(zhí)行。對員工的安全教育流于形式，致使員工的安全意識淡薄，違章駕駛、違規(guī)操作，是造成這起事故的重要原因。

　　2. 東南鋁業(yè)有限公司安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，日常監(jiān)督檢查力度不夠，對存在安全隱患和工人的違規(guī)作業(yè)等行為不能做到及時糾正和有效制止，也是造成這起事故的原因之一。

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　　綜上所述，這是一起一般安全生產(chǎn)責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　1.東南鋁業(yè)有限公司對本公司制訂的各項管理制度不能嚴格落實，特種設備未能按規(guī)定檢驗和注冊。對員工的安全教育流于形式，日常監(jiān)督檢查不夠，對員工違規(guī)作業(yè)等行為不能做到及時糾正和制止。東南鋁業(yè)有限公司對該起事故負有重要責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規(guī)定，建議對該公司進行行政處罰。

　　2.東南鋁業(yè)有限公司員工張維水無證駕駛叉車作業(yè)，是造成這次事故的直接原因，對該起事故負有直接責任。因在事故中死亡，不予追究安全責任。

　　3.東南鋁業(yè)有限公司廠長苗惠萍，作為公司的安全生產(chǎn)工作主要負責人，未認真履行職責和督促公司員工嚴格按照特種設備的操作規(guī)程進行作業(yè)，未及時制止工人違規(guī)作業(yè)行為，未盡到日常安全管理責任，苗惠萍對該起事故負有一定管理責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規(guī)定，建議給予苗惠萍行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　這是一起因安全管理制度和操作規(guī)程不落實，工人違規(guī)操作造成的亡人事故，教訓極為慘痛，東南鋁業(yè)有限公司應采取一切必要措施強化安全生產(chǎn)管理：

　　1.東南鋁業(yè)有限公司應認真貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和規(guī)章，健全完善本公司的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程并加大落實力度，加強安全生產(chǎn)教育，舉一反三吸取事故教訓,提高各類人員的安全生產(chǎn)意識。

　　2.東南鋁業(yè)有限公司應對本公司的安全生產(chǎn)的各個環(huán)節(jié)進行一次全面的檢查整改，尤其是一些特種設備的使用和管理要落實專人專管。

　　3.東南鋁業(yè)有限公司應加強對作業(yè)人員的安全監(jiān)督檢查，督促員工各負其職，發(fā)現(xiàn)問題和隱患及時進行處理和整改，嚴禁違規(guī)作業(yè)，確保安全生產(chǎn)。 

　　4. 東南鋁業(yè)有限公司要加強對員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程作業(yè)的安全教育，不斷提高職工的安全防范意識，防止類似事故重復發(fā)生。

　　東南鋁業(yè)有限公司 “5·10”事故調(diào)查組

　　二○一六年六月二十四日