蒲城縣光華花炮引線有限公司“4·01”

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

2017年4月1日晚20時40分左右，蒲城縣光華花炮引線有限公司發(fā)生一起燃燒爆炸傷亡事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失80萬元左右。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，縣政府成立了蒲城縣光華花炮引線有限公司“4·01”燃燒爆炸傷亡生產(chǎn)安全事故調(diào)查組開展事故調(diào)查，并邀請縣人民檢察院派員參加，同時還聘請相關(guān)花炮專家參與調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了事故防范及整頓措施的建議，現(xiàn)將事故調(diào)查報告如下：

一、事故單位基本情況

蒲城縣光華花炮引線有限公司，位于陜西省蒲城縣興鎮(zhèn)余興村東500米，法定代表人胡文全，注冊資本100萬元人民幣，企業(yè)成立于2010年9月，經(jīng)營范圍主要是引線類：A級制造、銷售。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2017年4月1日晚上20時40分左右，蒲城縣光華花炮引線有限公司發(fā)生一起燃燒爆炸傷亡生產(chǎn)安全事故。4月1日晚20時40分左右，蒲城縣光華花炮引線有限公司生產(chǎn)廠區(qū)西南角85號繞引工房發(fā)生爆炸，劇烈爆炸引起85號繞引工房內(nèi)存放的成品引線及其他物件燃燒并拋射出去，繼而引發(fā)79號、89號兩個繞引工房也發(fā)生了燃燒爆炸。事故發(fā)生后，該公司值班領(lǐng)導向公司領(lǐng)導進行了報告，該公司立即啟動了《生產(chǎn)安全事故應急救援預案》，進行現(xiàn)場救援，組織少量工人趕到爆炸現(xiàn)場周邊進行搜尋、救援，組織廠區(qū)其他工人撤出生產(chǎn)廠區(qū)，同時向110、119、120請求救援，向相關(guān)政府部門進行了報告。接到報告后，縣政府主管安全陳健副縣長、值班領(lǐng)導菊峰副縣長立即趕赴事發(fā)地現(xiàn)場指揮，縣公安局、安監(jiān)局、興鎮(zhèn)政府、花炮執(zhí)法大隊、花炮打非大隊、消防大隊、120急救部門第一時間趕到現(xiàn)場進行救援處置，晚上21時20分左右成功撲滅事故現(xiàn)場明火。該公司組織清點工人人數(shù)時未找到繞引工人李亞妮，在隨后展開的搜尋工作中在爆炸事故現(xiàn)場不遠處發(fā)現(xiàn)李亞妮的尸體，證實該名工人在爆炸中當場死亡。

三、傷亡人員情況和經(jīng)濟損失

李亞妮，女，38歲，身份證號：610************569,陜西省蒲城縣興鎮(zhèn)余興村村民,蒲城縣光華花炮引線有限公司繞引工。

該起事故造成直接經(jīng)濟損失80萬左右元。

四、事故性質(zhì)及原因

（一）事故性質(zhì)

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三條，經(jīng)調(diào)查組認定，該起事故為一般生產(chǎn)安全事故。

（二）事故直接原因

蒲城縣光華花炮引線有限公司繞引工人李亞妮未嚴格執(zhí)行公司上下班制度，下班后仍私自在繞引工房進行繞引作業(yè)；繞引工房內(nèi)超量存放成品引線，違反了《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》規(guī)定（依據(jù)“4.01”事故調(diào)查技術(shù)組的初步技術(shù)分析報告），引發(fā)燃燒爆炸。

（三）事故間接原因

1、蒲城縣光華花炮引線有限公司

蒲城縣光華花炮引線有限公司的日常安全生產(chǎn)管理措施存在漏洞，未嚴格執(zhí)行危險工序生產(chǎn)安全管理制度；安全生產(chǎn)管理層與上崗人員安全意識不高；未安排專人專項對上下班工人入廠著裝、持拿器具、機械維護進行安全檢查、巡查、檢修，安全檢查、巡查、檢修記錄不全。

2、蒲城縣煙花爆竹執(zhí)法大隊

安全監(jiān)管實效差。

3、蒲城縣興鎮(zhèn)政府

履行屬地安全監(jiān)管實效差。

五、事故責任認定及處理建議

1、李亞妮，蒲城縣光華花炮引線有限公司員工，對該起事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議對其免于追究責任。

2、對本起事故主體責任單位蒲城縣光華花炮引線有限公司，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款，建議處以五十萬元的罰款。

3、對本起事故監(jiān)管責任單位蒲城縣煙花爆竹執(zhí)法大隊，安全監(jiān)管實效差，建議蒲城縣煙花爆竹執(zhí)法大隊向縣政府寫出書面檢查。

4、對本起事故屬地管理責任單位蒲城縣興鎮(zhèn)政府，履行屬地安全監(jiān)管實效差，建議蒲城縣興鎮(zhèn)政府向縣政府寫出書面檢查。

5、胡文全，蒲城縣光華花炮引線有限公司法人代表，對該起事故負有管理責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議對其處三萬元的罰款。

6、胡良成，蒲城縣光華花炮引線有限公司安全主管，對該起事故負有管理責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全主管職務，依法追究刑事責任。

7、羅凱，蒲城縣煙花爆竹安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊一中隊內(nèi)勤，對該起事故負有監(jiān)管責任，建議對其處以誡勉談話。

8、仝鉬，蒲城縣興鎮(zhèn)社區(qū)干部，對該起事故負有屬地監(jiān)管責任，建議對其處以誡勉談話。

9、李繼武，蒲城縣興鎮(zhèn)余興村書記、村主任，對該起事故負有屬地監(jiān)管責任，依據(jù)蒲城縣委《關(guān)于進一步加強村級干部隊伍建設的意見》相關(guān)規(guī)定，建議興鎮(zhèn)政府對其進行處理。

六、防范和整改措施

1、蒲城縣光華花炮引線有限公司要切實落實好企業(yè)的主體責任；建立健全并落實好安全生產(chǎn)制度和安全臺帳；安排專人每天開展生產(chǎn)安全檢查，做好臺賬記錄；加強對工人的三級教育和培訓工作，保證工人充分了解操作規(guī)程，工序的危險程度；為工人購買安全責任社會保險；建立健全安全隱患排查治理的長效機制。要切實吸取本次事故的教訓，做好以后的安全生產(chǎn)工作。

2、蒲城縣煙花爆竹執(zhí)法大隊要舉一反三，認真落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責任，切實提高煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全監(jiān)管的水平和能力，深入開展安全生產(chǎn)大檢查工作，嚴厲查處煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)“三超一改”、“三違”等違法違規(guī)行為。汲取本次生產(chǎn)安全事故教訓，完善煙花爆竹執(zhí)法大隊各項監(jiān)管工作制度。

3、興鎮(zhèn)人民政府要認真落實屬地管理責任，扎實開展安全隱患排查集中治理工作，對轄區(qū)內(nèi)所有煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)進行全面、徹底、不間斷地排查。并采取多種形式和方法開展安全生產(chǎn)宣傳教育活動，積極營造安全生產(chǎn)的良好氛圍。汲取本次生產(chǎn)安全事故教訓，完善鎮(zhèn)政府履行屬地安全監(jiān)管工作制度。

蒲城縣光華花炮引線有限公司“4·01”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2017年4月17日