2018年3月7日晚上6點58分左右,位于余姚市低塘街道西鄭巷村克山11號的楊震震個人模板加工作坊發(fā)生一起機械傷害事故,造成一人死亡,直接經濟損失90余萬元人民幣。

      接到報告后,市安監(jiān)局、市公安局低塘派出所、低塘街道辦事處領導先后趕赴現(xiàn)場,要求該廠立即停工、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。按照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)規(guī)定,3月8日,經余姚市人民政府授權,由市安監(jiān)局牽頭,會同市公安局、市監(jiān)察委員會、市總工會、低塘街道辦事處組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場踏勘、調查取證等工作,查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調查情況報告如下:

一、基本情況

      (一)事故單位基本情況

      楊震震個人模板加工作坊,位于余姚市低塘街道西鄭巷村克山11號寧波奧迪圣模具技術有限公司內,投資人是楊震震,從事模板加工項目。該作坊未經工商登記注冊,屬于非法生產經營。楊震震雇傭其弟弟楊振興及另一個工人一起從事模板加工。

      (二)事故設備基本情況

      事故設備為端面銑床,系楊震震購買的二手設備,設備上未見標牌,楊振興也未能提供事故設備使用說明書等資料,事故設備具體參數(shù)情況不明。楊震震未制定設備安全操作規(guī)程。

       (三)事故場地租賃情況

       楊震震個人模板加工作坊使用的場地系向寧波奧迪圣模具技術有限公司租賃,租用了寧波奧迪圣模具技術有限公司一樓廠房南邊的一塊場地,租賃期間為2016年6月1日至2019年6月1日,房租為20000元/年。雙方簽訂的《租房合同》約定:“乙方(承租方)保證自己和他人的生命財務(注:原文如此)安全,出現(xiàn)任何問題跟甲方(出租方)無關”;“廠房租賃期間,甲方有權督促并協(xié)助乙方做好消防、安全、衛(wèi)生工作”。除上述約定外,租賃合同中沒有安全管理職責方面的其他約定,租賃雙方也未另行簽訂安全生產管理協(xié)議。

       二、事故發(fā)生經過及應急救援情況

       (一)事故發(fā)生經過

2018年3月7日下午5時左右,楊震震個人模板加工作坊業(yè)主楊震震和其弟弟楊振興在余姚市低塘街道西鄭巷村克山11號寧波奧迪圣模具技術有限公司的出租廠房內進行模板銑削加工。當天晚上6點58分左右,楊震震在操作一臺端面銑床加工模板時,在未關掉銑床的情況下俯身處理加工的模板,不慎被卷入高速運轉的銑削刀具盤中。

(二)應急救援情況

事故發(fā)生后,旁邊的楊振興立即趕過去關掉銑床,試圖將楊震震救出來,但未成功,楊振興馬上報告給寧波奧迪圣模具技術有限公司管理人員藍韓欣,藍韓欣立即趕到現(xiàn)場,并撥打“110”、“119”報警電話。幾分鐘后,公安人員和消防人員趕到現(xiàn)場,將楊震震從銑床中救下來,并送往余姚市人民醫(yī)院搶救。但終因傷勢過重,楊震震于當天晚上11時左右經搶救無效死亡。

三、事故傷亡人員及善后處理情況

       (一)事故死亡人員情況

       楊震震,男,1983年3月14日出生,漢族,住址:河南省寧陵縣邏崗鎮(zhèn)劉豆樓村。個人從事模板加工。

       (二)事故善后處理情況

       2018年3月12日,在低塘街道西鄭巷村人民調解委員會的主持下,寧波奧迪圣模具技術有限公司法定代表人吳金水與楊震震的妻子竇愛強等家屬達成補償協(xié)議,事故善后處置平穩(wěn)。

       四、事故原因分析

(一)事故直接原因

楊震震安全意識淡漠,違反安全管理規(guī)定,在未關掉銑床的情況下俯身處理加工的模板,不慎被卷入高速運轉的銑削刀具盤中并導致死亡,是事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故間接原因

楊震震個人模板加工作坊不具備安全生產條件而從事生產經營活動,未有效落實安全生產責任制,未組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,存在重大事故隱患。

五、事故性質

經過對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。

       六、事故責任認定及處理建議

(一)楊震震安全意識淡漠,違反安全管理規(guī)定,在未關掉銑床的情況下俯身處理加工的模板,不慎被卷入高速運轉的銑削刀具盤中,對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)楊震震個人模板加工作坊不具備安全生產條件而從事生產經營活動,未有效落實安全生產責任制,未組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,存在重大事故隱患,建議予以取締。

(三)寧波奧迪圣模具技術有限公司雖然在《廠房租賃協(xié)議》中約定了部分安全管理職責,但約定不夠全面、規(guī)范,且未按照《安全生產法》的規(guī)定履行好對承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理,定期進行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題的,應當及時督促整改等職責,但與事故的發(fā)生沒有直接因果關系,不予追究。對其出租行為違反《安全生產法》規(guī)定的情況,建議市安監(jiān)局另行予以行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:

低塘街道辦事處要進一步加強對轄區(qū)內企業(yè)的安全生產監(jiān)管,特別是對“廠中廠”和“低小散”企業(yè)的安全生產監(jiān)管,通過強化安全生產行政執(zhí)法和宣傳教育,督促生產經營單位嚴格執(zhí)行安全生產相關法律法規(guī),不斷提升相關生產經營單位、從業(yè)人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能,發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理,發(fā)現(xiàn)安全生產違法行為要嚴格依法查處,切實履行好安全生產屬地監(jiān)管責任。

           余姚市低塘街道西鄭巷村楊震震個人模板加工作坊

                   “3.7”一般機械傷害事故調查組

                         2018年5月4日