2016年7月29日凌晨2時08分左右，位于余姚市馬渚鎮(zhèn)四聯(lián)村的余姚市四聯(lián)石業(yè)有限公司（以下簡稱“四聯(lián)公司”）發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失123.8萬元人民幣。
接到報告后，市安監(jiān)局、馬渚鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場，要求四聯(lián)公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，由市安監(jiān)局牽頭，會同市公安局、市監(jiān)察局、市總工會、馬渚鎮(zhèn)人民政府組成聯(lián)合事故調(diào)查組，并邀請市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、基本情況
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余姚市四聯(lián)石業(yè)有限公司，成立于2014年3月12日，注冊號：330281000265973，類型：有限責(zé)任公司，住所：余姚市馬渚鎮(zhèn)四聯(lián)村，法定代表人：楊海其，注冊資本：1680萬元人民幣，營業(yè)期限：2014年3月12日至2024年3月11日止，經(jīng)營范圍：建筑用石灰（凝灰?guī)r）的露天開采（在許可證件有效期內(nèi)經(jīng)營）、石材、沙石、石粉碎屑的加工、銷售。安全生產(chǎn)許可證號：330219197011196176，有效期：2019年3月28日止。
（二）事故設(shè)備基本情況
鄂式破碎機，型號：PE－900*1200，海鹽縣通惠地質(zhì)礦山機械有限公司生產(chǎn)，主要技術(shù)參數(shù)：進料口尺寸：1200*900mm,最大進料粒度750mm，功率160KW，轉(zhuǎn)速750（r/min）。該破碎機使用說明書規(guī)定：“在破碎時，若因破碎腔內(nèi)物料阻塞而造成停車，應(yīng)立即關(guān)閉電動機”，“運轉(zhuǎn)時嚴禁從上面朝機器內(nèi)觀視”。
四聯(lián)公司《破碎系統(tǒng)操作工安全操作規(guī)程》規(guī)定：“處理破碎機堵石時，應(yīng)停機處理，專人監(jiān)護，并掛上‘禁止合閘有人工作’警示牌”。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2016年7月29日凌晨2時06分左右，四聯(lián)公司破碎系統(tǒng)操作工袁明寬發(fā)現(xiàn)喂料口有石塊堵塞情況，未按照操作規(guī)程停機處理堵石，卻用自制工具（系挖掘機挖斗的牙齒，鐵質(zhì)）處理堵石。凌晨2時08分左右，中控室操作人員肖**從中控室擅自竄崗至喂料口附近，并從喂料口上面觀察堵石情況，適遇鐵質(zhì)自制工具飛起擊中肖**頭面部，肖**當(dāng)即倒地，袁明寬將其抱起呼叫，但發(fā)現(xiàn)肖**口鼻流血，已經(jīng)沒有反應(yīng)。
?。ǘ?yīng)急救援情況
事故發(fā)生后，袁明寬通知機修工陳義權(quán)關(guān)掉破碎機，并打電話報告給帶班領(lǐng)導(dǎo)李明，李明撥打了“120”急救電話和“110”報警電話，同時報告給公司領(lǐng)導(dǎo)。接到李明的報告后，四聯(lián)公司負責(zé)人楊海其、安管員李繼華等人先后趕到現(xiàn)場，并將傷者肖**送往余姚市人民醫(yī)院搶救。但因傷勢過重，肖**于當(dāng)日凌晨4時20分左右經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故死亡人員及善后處理情況
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肖**，男，1978年3月12日出生，身份證號碼：**，漢族，住**。2016年4月被招入四聯(lián)公司工作，擔(dān)任破碎系統(tǒng)中控室操作員。
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2016年8月1日，在馬渚鎮(zhèn)司法所的主持下，四聯(lián)公司與肖**的妻子陳家祿等家屬達成了補償協(xié)議，善后事宜處置平穩(wěn)。
四、事故原因分析
（一）事故直接原因
1.肖**安全意識淡漠，作為破碎系統(tǒng)中控室操作人員卻擅自竄崗到破碎系統(tǒng)喂料口附近，并違反規(guī)定從喂料口上面觀察堵石情況，被飛起來的鐵塊擊中頭面部。
2.破碎系統(tǒng)喂料口缺少安全防護設(shè)施，未設(shè)置防護網(wǎng)，對可能飛起的石塊、鐵塊不能有效阻擋。
3.破碎系統(tǒng)操作工袁明寬違反操作規(guī)程，遇到喂料口堵石情況時沒有按照操作規(guī)程停機處理，而是在未停機的情況下采用自制鐵質(zhì)工具處理堵石，導(dǎo)致自制鐵質(zhì)工具飛起擊中肖**頭面部。
（二）事故間接原因
1.四聯(lián)公司未有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，對員工的安全教育培訓(xùn)還有欠缺，不按照操作規(guī)程處理堵石的情況長期存在。
2.四聯(lián)公司主要負責(zé)人楊海其未有效履行法定職責(zé)，對破碎系統(tǒng)操作工未按照操作規(guī)程處置堵石可能造成事故隱患的情況重視不夠，未及時制止糾正。
3.四聯(lián)公司安全員李繼華未有效履行安全監(jiān)管職責(zé)，對破碎系統(tǒng)操作工未按照操作規(guī)程處置堵石可能造成事故隱患的情況未及時制止糾正。
五、事故性質(zhì)
經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，事故調(diào)查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任認定及處理建議
（一）肖**安全意識淡漠，擅自竄崗，直接導(dǎo)致事故的發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不予追究。
?。ǘ┧穆?lián)公司未有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未嚴格要求操作工按照操作規(guī)程操作，未設(shè)置安全防護設(shè)施，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予四聯(lián)公司行政處罰。
?。ㄈ┧穆?lián)公司主要負責(zé)人楊海其未有效履行法定職責(zé)，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予楊海其行政處罰。
?。ㄋ模┧穆?lián)公司安全員李繼華安全監(jiān)管不到位，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。建議四聯(lián)公司按照公司規(guī)章制度給予相應(yīng)處理。
?。ㄎ澹┧穆?lián)公司破碎系統(tǒng)操作工袁明寬未按照操作規(guī)程處理堵石，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。建議四聯(lián)公司按照公司規(guī)章制度給予相應(yīng)處理。
七、事故防范和整改措施
為了深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：
（一）四聯(lián)公司要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，同時要保證必要的安全生產(chǎn)資金投入，設(shè)置必要的安全防護設(shè)施，強化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場檢查，努力提升從業(yè)人員的安全意識，切實履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，消除各類事故隱患。
?。ǘR渚鎮(zhèn)人民政府要進一步加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)尤其是高危企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，通過強化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位及時有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處，切實履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。
（三）市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局要切實履行好安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，進一步加強對高危企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，通過四聯(lián)公司的事故教訓(xùn)，舉一反三，對全市范圍內(nèi)的非煤礦山企業(yè)進行一次全面監(jiān)督檢查，對破碎系統(tǒng)不按操作規(guī)程操作、未設(shè)置安全防護措施的現(xiàn)象進行督促整改，防止類似事故的再次發(fā)生。
余姚市四聯(lián)石業(yè)有限公司
“7.29”一般物體打擊事故調(diào)查組
2016年9月19日
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