附件3

四川隆信浜建筑工程有限公司廣西鋼鐵公司防城港基地項(xiàng)目部“7·24”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

2019年7月24日18時(shí)50分,中國(guó)五冶集團(tuán)有限公司廣西鋼鐵防城港基地項(xiàng)目部鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)承包單位四川隆信浜建筑工程有限公司電焊工余海民,在防城港基地項(xiàng)目部燒結(jié)區(qū)域鋼結(jié)構(gòu)加工預(yù)制場(chǎng)進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)，不慎觸電倒地,經(jīng)送港口區(qū)人民醫(yī)院搶救無效,于24日20時(shí)43分死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，市人民政府依法成立事故調(diào)查組對(duì)事故開展調(diào)查，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料等調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的過程，查清了事故原因，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范同類事故措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、 事故概述

（一）事故時(shí)間：2019年7月24日18時(shí)50分。

（二）事故地點(diǎn)：四川隆信浜建筑工程有限公司廣西鋼鐵防城港基地項(xiàng)目部燒結(jié)區(qū)域鋼結(jié)構(gòu)加工預(yù)制場(chǎng)。

（三）事故類型：觸電。

（四）死傷人數(shù)：1人死亡。

二、 事故單位及相關(guān)人員基本情況

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四川隆信浜建筑工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱: 四川隆信浜)，法定代表人：唐維標(biāo)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510107594689166L，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），2012年5月14日注冊(cè)成立，注冊(cè)登記機(jī)關(guān)：成都市武候區(qū)行政審批局，公司地址：成都市武候區(qū)洗面橋橫街6號(hào)1單元8樓806號(hào)。公司經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工、鋼結(jié)構(gòu)制作安裝等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：D351521514，資質(zhì)類別及等級(jí)：鋼結(jié)構(gòu)工程和建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包壹級(jí)。安全生產(chǎn)許可證號(hào)：（川）JZ安許證字〔2012〕001446，許可范圍：建筑施工，有效期：2019年2月11日至2022年2月11日。2019年6月2日，四川隆信浜建筑工程有限公司法定代表人唐維標(biāo)簽發(fā)授權(quán)委托書，授權(quán)張小波負(fù)責(zé)四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)管理一切事宜，授權(quán)有效期至2020年12月30日。

（二）中國(guó)五冶集團(tuán)有限公司的基本情況

中國(guó)五冶集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱: 中國(guó)五冶)，法定代表人：程并強(qiáng)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510100201906490X，公司類型：有限責(zé)任公司（國(guó)有控股），1980年9月20日注冊(cè)成立，注冊(cè)登記機(jī)關(guān)：成都市原工商行政管理局，公司地址：成都市錦江區(qū)五冶路9號(hào)。公司經(jīng)營(yíng)范圍：工程總承包、施工總承包，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：D151039709，資質(zhì)類別及等級(jí)：冶金工程總承包特級(jí)等。安全生產(chǎn)許可證號(hào)：（川）JZ安許證字〔2004〕000111，許可范圍：建筑施工，有效期：2016年10月24日至2019年10月24日，是廣西鋼鐵集團(tuán)公司防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)施工項(xiàng)目的施工總承包單位。2019年4月8日，中國(guó)五冶印發(fā)《關(guān)于調(diào)整中國(guó)五冶集團(tuán)防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項(xiàng)目經(jīng)理部的通知》（五冶集辦〔2019〕217號(hào)），任命王樹苗為項(xiàng)目經(jīng)理，廖偉為項(xiàng)目副經(jīng)理，后因王樹苗水土不服辭職，現(xiàn)由廖偉全面負(fù)責(zé)中國(guó)五冶防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項(xiàng)目部施工管理工作。

（三）死者基本情況

余海民，男，46歲，漢族。 2019年7月16日，與張小波簽訂《勞務(wù)用工合同》，在廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項(xiàng)目部從事電焊作業(yè)。余海民持有焊接與熱切割作業(yè)特種作業(yè)操作證， 7月24日18時(shí)50分，余海民使用型號(hào)為BXI－400－2的交流電焊機(jī)（額定輸出電流400A，輸入電壓380V）進(jìn)行電焊作業(yè)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年7月24日下午，四川隆信浜廣西鋼鐵防城港基地?zé)Y(jié)鋼結(jié)構(gòu)項(xiàng)目部安排余海民、張財(cái)源、張碧建、張玉峰等人，在燒結(jié)區(qū)域鋼結(jié)構(gòu)加工預(yù)制場(chǎng)潮濕導(dǎo)電良好的地上進(jìn)行漏斗拼裝組對(duì)焊接作業(yè)。24日18時(shí)50分，余海民穿戴的電焊手套和勞保鞋子（非絕緣手套和勞保鞋），因大雨過后悶熱潮濕出汗，造成電焊手套和勞保鞋子潮濕失去絕緣作用。余海民在一手拿電焊鉗，一手取剩余焊頭過程中，身體與潮濕地面接觸形成回路，導(dǎo)致意外觸電倒在地上抽搐并口吐白沫。張財(cái)源、張碧建等施工人員發(fā)現(xiàn)余海民觸電后，立即挑開余海民手上的電焊鉗，使其脫離電源后，立即開車送余海民到防城港市港口區(qū)人民醫(yī)院搶救，于7月24日20時(shí)43分經(jīng)搶救無效死亡。

（二）事故報(bào)告和核查情況

2019年7月24日22時(shí)6分，港口區(qū)衛(wèi)健局電話向港口區(qū)應(yīng)急管理局黃琛局長(zhǎng)報(bào)告事故信息：24日19時(shí)30分，港口區(qū)人民醫(yī)院急診科收治一名電擊死亡患者，死者余海民為中國(guó)十一冶廣西鋼鐵防城港基地工人（在醫(yī)院多次盤問下，張財(cái)源將余海民用工單位改為是十一冶的工人）。市應(yīng)急管理局于24日23時(shí)14分，接到港口區(qū)應(yīng)急管理局電話報(bào)告后，立即責(zé)成中國(guó)十一冶廣西鋼鐵防城港基地項(xiàng)目部對(duì)事故進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)，24日23時(shí)50分，通過核實(shí)，中國(guó)十一冶報(bào)告在其承包的施工項(xiàng)目并未發(fā)生觸電事故，后張財(cái)源改稱余海民是私自在港口區(qū)企沙鎮(zhèn)承攬做工時(shí)發(fā)生觸電死亡的。

2019年7月24日20時(shí)左右，中國(guó)五冶廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項(xiàng)目部經(jīng)理廖偉接到項(xiàng)目安全員袁國(guó)富關(guān)于觸電事故報(bào)告后，馬上打電話給項(xiàng)目部技術(shù)總工司冬冬，要求司冬冬過問事故的具體情況。7月25日9時(shí)左右，港口區(qū)應(yīng)急局事故核查人員打電話給張財(cái)源，要求對(duì)余海民觸電事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核查，和張財(cái)源一起的司冬冬知道這事后，馬上打電話給廖偉，請(qǐng)示如何處理這事，廖偉要求司冬冬不能把應(yīng)急局的人員帶到鋼鐵基地?zé)Y(jié)區(qū)域的事故現(xiàn)場(chǎng)，要在莫?jiǎng)Γ]有固定服務(wù)對(duì)象的包工頭）管理的出租屋偽造事故現(xiàn)場(chǎng)，欺騙應(yīng)急、公安、企沙鎮(zhèn)等政府部門的事故核查人員。同時(shí)安排莫?jiǎng)s到其管理的出租屋，安撫屋主，配合司冬冬等人偽造事故現(xiàn)場(chǎng)，故意瞞報(bào)事故。

2019年7月25日上午9時(shí)30分左右，司冬冬和張財(cái)源到企沙鎮(zhèn)蝦籮村蘇屋組1號(hào)出租屋二樓偽造事故現(xiàn)場(chǎng)，并共同向事故核查人員指認(rèn)偽造好的事故現(xiàn)場(chǎng)，企圖引導(dǎo)事故核查人員將事故定性為余海民私自使用“熱得快”燒水，觸電死亡意外事故，從而達(dá)到瞞報(bào)事故的目的。市應(yīng)急管理局事故核查人員在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)存在疑問情況下，要求港口區(qū)應(yīng)急管理局和企沙邊境派出所對(duì)事故進(jìn)一步查實(shí)。

2019年7月29日9時(shí),江恒全到企沙邊境派出所舉報(bào)稱:7月24日19時(shí),余海民因使用“熱得快”燒水意外觸電死亡,與事實(shí)不符;余海民并不是在其出租的房子內(nèi)觸電死亡的。7月25日，應(yīng)急局和派出所看到的事故現(xiàn)場(chǎng)是偽造的，余海民實(shí)際是在廣西鋼鐵防城港基地中國(guó)五冶工地內(nèi)觸電死亡的。企沙邊境派出所接到報(bào)告后，立即派遣民警開展調(diào)查，調(diào)查結(jié)果如下：余海民事故前并不是住在企沙鎮(zhèn)蝦籮村蘇屋組1號(hào)出租屋里，7月24日晚上，房間里并無“熱得快”和青花色水桶和被子。派出所民警找到司冬冬等人進(jìn)行調(diào)查詢問，司冬冬等人仍然拒不交代實(shí)情，后民警在司冬冬手機(jī)內(nèi)發(fā)現(xiàn)其與廖偉的微信聊天記錄存在故意瞞報(bào)余海民在廣西鋼鐵防城港基地電焊作業(yè)時(shí)觸電死亡的生產(chǎn)安全事故行為，面對(duì)自己留存?zhèn)卧飕F(xiàn)場(chǎng)瞞報(bào)事故的證據(jù)面前，司冬冬承認(rèn)：余海民是中國(guó)五冶鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包單位四川隆信浜的員工，2019年7月24日18時(shí)50分，在中國(guó)五冶防城港基地項(xiàng)目部燒結(jié)區(qū)域鋼結(jié)構(gòu)加工預(yù)制場(chǎng)進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)，不慎觸電，送港口區(qū)人民醫(yī)院搶救無效死亡。事發(fā)后，廖偉、司冬冬與張小波商量事故如何處理，三人經(jīng)商量后，決定瞞報(bào)此生產(chǎn)安全事故，將余海民觸電死亡地點(diǎn)偽造在企沙鎮(zhèn)蝦籮村蘇屋組1號(hào)出租屋里，并于7月25日上午欺騙前來勘察的應(yīng)急、企沙鎮(zhèn)政府、派出所等政府工作人員，7月26日，張小波與余海民家屬協(xié)商賠償120萬元人民幣，要求家屬不向外透露此事故。

2019年7月30日，廣西鋼鐵集團(tuán)公司接到企沙邊境派出所的通報(bào)后，立即向市應(yīng)急管理局報(bào)告：2019年7月24日18時(shí)50分，中國(guó)五冶集團(tuán)有限公司廣西鋼鐵防城港基地項(xiàng)目部燒結(jié)區(qū)域鋼結(jié)構(gòu)加工預(yù)制場(chǎng)發(fā)生一起余海民觸電死亡生產(chǎn)安全事故。7月31日，市應(yīng)急局向市政府請(qǐng)示成立中國(guó)五冶集團(tuán)有限公司廣西鋼鐵公司防城港基地項(xiàng)目部“7·24”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組對(duì)事故開展調(diào)查，8月2日，市政府批復(fù)成立了事故調(diào)查組。

　　2019年7月30日，廖偉、司冬天和張小波等三人接到廣西鋼鐵防城港基地安全消防科要求核實(shí)“7·24”事故是否涉嫌瞞報(bào)事故后，于7月31日上午11時(shí)，到市應(yīng)急管理局口頭報(bào)告余海民觸電死亡事故，8月11日，向市應(yīng)急局提交事故書面報(bào)告。　

（二）事故善后處理情況

7月26日，張小波與余海民家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結(jié)。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起電焊作業(yè)安全防護(hù)措施不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故發(fā)生后，總包和分包單位的項(xiàng)目經(jīng)理及相關(guān)人員偽造“7·24”事故現(xiàn)場(chǎng)并瞞報(bào)此生產(chǎn)安全事故。

（二）事故直接原因

余海民在電焊非絕緣手套和勞保鞋因出汗潮濕失去絕緣作用的情況，違反《手持式電動(dòng)工具的管理、使用、檢查和維修安全技術(shù)規(guī)程》（GB3787-93）5.1條的規(guī)定，站在沒有絕緣墊的潮濕地面上作業(yè)，在從焊鉗取焊條頭時(shí)，身體與潮濕地面形成回路，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。

（三）事故間接原因

四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項(xiàng)目部安裝使用的電焊機(jī)開關(guān)箱，違反《施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ46-2005) 第8.2.5條的規(guī)定，沒有在電焊機(jī)開關(guān)箱里安裝漏電保護(hù)器（同時(shí)具有短路、過載、漏電保護(hù)功能）。使用電焊機(jī)（Ⅰ類電動(dòng)工具）在工作場(chǎng)地因下雨潮濕觸電危險(xiǎn)性較大的環(huán)境中進(jìn)行焊接操作時(shí)，違反《手持式電動(dòng)工具的管理、使用、檢查和維修安全技術(shù)規(guī)程》（GB3787-93）5.1和5.2條的規(guī)定，沒有給電焊工配戴電焊絕緣手套和穿絕緣鞋，或站在絕緣墊上進(jìn)行電焊作業(yè)，導(dǎo)致余海民觸電時(shí)，電焊機(jī)開關(guān)箱不能可靠地動(dòng)作切斷電源，是造成余海民觸電死亡事故發(fā)生的主要原因。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項(xiàng)目部張小波在接到觸電事故報(bào)告后，沒有依法在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向當(dāng)?shù)卣踩O(jiān)管部門報(bào)告事故，7月26日，在知道張財(cái)源等人偽造事故現(xiàn)場(chǎng)，故意瞞報(bào)事故后，也沒有主動(dòng)糾正并報(bào)告事故。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》 第八十條和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條的規(guī)定。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)四川隆信浜偽造事故現(xiàn)場(chǎng)瞞報(bào)事故違法行為給予行政處罰。

（二）四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項(xiàng)目部電焊機(jī)開關(guān)箱未按《施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ46-2005) 第9.5.3 條要求安裝漏電保護(hù)器；安排員工在工作場(chǎng)地因下雨潮濕觸電危險(xiǎn)性較大的環(huán)境中進(jìn)行焊接操作時(shí)，違反《手持式電動(dòng)工具的管理、使用、檢查和維修安全技術(shù)規(guī)程》（GB3787-93）5.1和5.2的規(guī)定，未在電焊場(chǎng)所潮濕地面安放絕緣墊，也未給余海民等電焊工，配備電焊絕緣手套和絕緣鞋，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十條第二款和第四十二條的規(guī)定。四川隆信浜未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)安裝使用電焊機(jī)開關(guān)箱、提供安全防護(hù)用品，應(yīng)對(duì)觸電事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)四川隆信浜未執(zhí)行保障安全生產(chǎn)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致事故發(fā)生的違法行為給予行政處罰。 

（三）中國(guó)五冶廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項(xiàng)目部經(jīng)理廖偉，接到袁國(guó)富的觸電事故報(bào)告后，沒有按要求向公司主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，而是安排司冬冬、莫?jiǎng)Φ热藗卧焓鹿尸F(xiàn)場(chǎng)，故意瞞報(bào)事故。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》 第八十條的規(guī)定，廖偉應(yīng)對(duì)偽造事故現(xiàn)場(chǎng)瞞報(bào)事故負(fù)主要責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)廖偉偽造事故現(xiàn)場(chǎng)瞞報(bào)事故違法行為給予行政處罰，并依法對(duì)該公司分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行約談警示。

（四）四川隆信浜法定代表人唐維標(biāo)，作為四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項(xiàng)目部經(jīng)理張小波的授權(quán)委托人，應(yīng)對(duì)被授權(quán)人張小波在授權(quán)委托期限和范圍內(nèi)的瞞報(bào)事故的違法行為承擔(dān)責(zé)任，建議由防城港市應(yīng)急管理局對(duì)唐維標(biāo)瞞報(bào)事故違法行為給予行政處罰。

（五）張小波和張財(cái)源作為四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項(xiàng)目部經(jīng)理和施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，沒有制訂落實(shí)電焊機(jī)開關(guān)箱的編制、審核、安裝、驗(yàn)收和檢查制度，電焊機(jī)開關(guān)箱未安裝有漏電保護(hù)器，導(dǎo)致事故發(fā)生。事故發(fā)生后偽造事故現(xiàn)場(chǎng)，瞞報(bào)事故。建議由防城港市應(yīng)急管理局對(duì)四川隆信浜項(xiàng)目經(jīng)理張小波和張財(cái)源造事故現(xiàn)場(chǎng)，瞞報(bào)事故違法行為進(jìn)行行政處罰。

（六）司冬冬作為中國(guó)五冶廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項(xiàng)目部技術(shù)總工，在觸電事故發(fā)生后，偽造事故現(xiàn)場(chǎng)，瞞報(bào)事故。建議由防城港市應(yīng)急管理局對(duì)司冬冬偽造事故現(xiàn)場(chǎng)，瞞報(bào)事故違法行為進(jìn)行行政處罰。

（七）余海民，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定， 穿戴出汗潮濕失去絕緣功能的非電焊絕緣手套和勞保鞋，在沒有絕緣墊上潮濕地面上電焊作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）廣西鋼鐵防城港基地各總包和分包單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立、健全本單位項(xiàng)目事故報(bào)告和處理規(guī)章制度，杜絕惡意瞞報(bào)事故行為。

（二）要加強(qiáng)臨時(shí)用電安全管理，臨時(shí)用電要嚴(yán)格執(zhí)行《施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ46-2005) 和《手持式電動(dòng)工具的管理、使用、檢查和維修安全技術(shù)規(guī)程》（GB3787-93）等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，防范各類觸電、火災(zāi)事故。

（三）要制訂落實(shí)臨時(shí)用電工程編制、審核、批準(zhǔn)、驗(yàn)收使用、定期檢查和停電維修等臨時(shí)用電安全管理規(guī)程制度和安全操作規(guī)程，確保用電安全。

（四）要加強(qiáng)吊裝作業(yè)、交叉作業(yè)、登高作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)的審批、現(xiàn)場(chǎng)安全措施落實(shí)情況的督促檢查，確保各類危險(xiǎn)作業(yè)得到有效監(jiān)管。

四川隆信浜防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項(xiàng)目部

“7·24”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組    　

                        　　 　　2019年9月