2018年2月12日13:50，防城港市順通安裝工程有限公司在廣西盛隆冶金有限公司煉鋼廠1—6^#連鑄機大修項目1^#連鑄機二冷風管拆除作業(yè)過程中，防城港市順通安裝工程有限公司現(xiàn)場安全監(jiān)護人汪明華在實施現(xiàn)場安全監(jiān)護工作中，被廣西盛隆冶金有限公司煉鋼廠10^#行車掛帶擠傷，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）有關規(guī)定，市人民政府成立事故調查組，依法開展事故調查工作，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料等調查取證，查明了事故發(fā)生的過程，查清了事故原因，分清了事故責任，提出了對事故單位和有關責任人的處理建議和防范同類事故措施?，F(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、事故概述

（一）事故時間：2018年2月12日13時50分。

（二）事故地點：廣西盛隆冶金有限公司煉鋼廠。

（三）事故類型：機械傷害。

（四）死傷人數(shù)：1人死亡。

二、 事故單位、設備及人員等基本情況

（一）事故單位基本情況。

1、防城港市順通安裝工程有限公司基本情況

防城港市順通安裝工程有限公司(以下簡稱：順通公司)，法定代表人：嚴望軍，統(tǒng)一社會信用代碼：91450600340455327A，公司類型：有限責任公司，2010年6月2日注冊成立，注冊登記機關：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區(qū)沙潭江市行政中心區(qū)濱海大道南側“歐景藍灣”5號樓17層C-1704號房，營業(yè)期限為長期。公司經(jīng)營范圍：鋼結構的生產、制作及安裝；機械設備及電氣設備的安裝及維修；管道安裝。

2、工程承包人基本情況

李家金，男，46歲，身份證：**********，河南省固始縣人，順通公司1^#連鑄機維修工程施工負責人，2016年3月9日，順通公司和李家金簽訂《防城港市順通安裝工程有限公司分包合同》，將在廣西盛隆冶金有限公司承攬的1^#連鑄機維修工程分包給李家金，按工作量結算工程款。李家金未持有相關資質證書。

3、廣西盛隆冶金有限公司基本情況

廣西盛隆冶金有限公司（以下簡稱：盛隆冶金公司），法定代表人：柯雪利，統(tǒng)一社會信用代碼：9145060075122294X6，公司類型：有限責任公司，2003年6月27日注冊成立，注冊登記機關：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區(qū)公車鎮(zhèn)埡港村，營業(yè)期限：2003年6月27日至2023年6月16日。公司經(jīng)營范圍：金屬鎳及鎳合金系列產品、不銹鋼、中寬帶鋼、鋼筋混凝土用熱軋鋼筋、高速線材、焦化及附屬產品的生產和銷售，石子、石灰礦開采加工銷售；貨物進出口、技術進出口。

事故地點煉鋼廠是盛隆冶金公司的二級單位，現(xiàn)建有60噸氧氣頂吹轉爐二座，80噸氧氣頂吹轉爐三座，六機六流方坯連鑄機一座，七機七流方坯連鑄機二座，五機五流方坯連鑄機二座，年產粗鋼600萬噸，主要產品為方坯。

（二）死者基本情況。

汪明華，男，漢族，45歲，身份證號碼：**********，住址：湖北省黃石市西寨山區(qū)黃思灣街道****村。汪明華沒有相關安全生產知識和管理能力合格證書及登高特種作業(yè)證，不具備安全管理人員資格。2018年1月李家金請汪明華到盛隆冶金公司1^#連鑄機維修工程作業(yè)，雙方未簽訂相應合同，2018年2月11日開始，汪明華擔任作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護人。

順通公司未對汪明華開展三級教育培訓。2018年1月30日，汪明華參加盛隆冶金公司組織的2018年爐役檢修外委施工單位安全交底及危險源告知培訓并經(jīng)考試通過。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年12月24日盛隆冶金公司與順通公司簽訂《廣西盛隆冶金有限公司煉鋼廠1^#連鑄機維修工程施工合同》，將1^#連鑄機維修工程承包給順通公司。順通公司2017年12月24日將1^#連鑄機維修工程部分分包給李家金。

2018年2月12日13：50左右，順通公司按照盛隆冶金公司煉鋼廠1—6^#連鑄機大修項目工期要求，按計劃對1^#連鑄機二冷風管進行拆除。該項作業(yè)共安排5人，其中3人在廠房頂部實施管道拆除，1人負責地面區(qū)域的警戒與監(jiān)護工作，汪明華負責廠房頂部管道拆除工作的安全監(jiān)護。事發(fā)前，汪明華違規(guī)坐（蹲）靠在距離地面高約12米的行車通道的立柱東側（兩跨行車中間的通道內）指揮、監(jiān)護作業(yè)。煉鋼廠安排行車工陳哲負責行車運行的指揮監(jiān)護。事發(fā)時，處在汪明華西側的陳哲看到10^#行車由東向西行駛過來，陳哲向汪明華提示注意安全；當行車行進至距離汪明華所在位置約有10米處時，車工嚴煥美開始打鈴警示，并緩慢地從汪明華監(jiān)護位置經(jīng)過。在經(jīng)過汪明華所處位置時，汪明華被行車掛帶到了立柱西側夾在行車和立柱中間。陳哲見狀后立即指揮行車停車。現(xiàn)場人員隨即展開救援，并送往防城港市中醫(yī)院進行搶救。下午15:30防城港市中醫(yī)院通知，汪明華在搶救途中因心臟衰竭死亡。

（二）事故善后處理情況。

事故發(fā)生后，市安監(jiān)局第一時間組織人員趕赴事故現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行了現(xiàn)場勘察、調查取證，并向事故現(xiàn)場相關人員調查核實有關情況。2018年2月14日順通公司與汪明華家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，現(xiàn)事故善后及賠償工作已經(jīng)完結。

四、事故性質及原因分析

（一）事故性質

這是一起項目業(yè)主單位對外委施工單位安全監(jiān)管不到位，承包單位違法分包，作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，從業(yè)人員不具備相應資質，違反高處作業(yè)防護措施而導致的一般生產安全責任事故。

（二）事故直接原因

順通公司安全監(jiān)護人汪明華違反盛隆冶金公司作業(yè)人員作業(yè)防護措施，進入盛隆冶金公司煉鋼廠行車軌道危險區(qū)域，對周邊環(huán)境觀察不仔細，未注意行車監(jiān)護人的提示及行車警示鈴的警示，導致自己被行車擠壓，是這起事故的直接原因。

（三）事故間接原因

1.順通公司未履行安全生產管理職責。沒有建立、健全本單位安全生產責任制，未明確各崗位人員安全生產職責；沒有依據(jù)《生產經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定》（國家安監(jiān)總局3號令）開展相應的安全教育培訓；未對當天作業(yè)現(xiàn)場進行安全交底；作業(yè)前的班前會未進行作業(yè)前風險評估、明確各作業(yè)人員的崗位職責和事故防范措施。違法將在盛隆冶金公司承攬的工程分包給自然人李家金，未與李家金簽訂專門安全管理協(xié)議。是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

2．盛隆冶金公司對外委施工單位安全監(jiān)管不到位。未嚴格執(zhí)行公司管理制度對兩個以上生產經(jīng)營單位在同一作業(yè)區(qū)域內進行安全管理，對汪明華違規(guī)進入行車軌道區(qū)域的行為未能及時制止。是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

3.李家金安排不具備安全管理資格的汪明華進行作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護，作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂。是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

五、責任認定和處理建議

（一）順通公司違法分包工程項目，未建立健全安全生產責任制，安全教育培訓不到位，安全監(jiān)護措施不落實是事故發(fā)生的主要原因。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條、第十九條、第二十五條和第四十六條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議由防城港市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款的規(guī)定，對順通公司依法進行行政處罰。

（二）盛隆冶金公司作為項目發(fā)包單位，未嚴格執(zhí)行公司管理制度對兩個以上生產經(jīng)營單位在同一作業(yè)區(qū)域內進行安全管理，對汪明華違規(guī)進入行車軌道區(qū)域的行為未能及時制止。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》四十五條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由防城港市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款的規(guī)定，對盛隆冶金公司依法進行行政處罰。

（三）嚴望軍，順通公司法定代表人，未認真履行安全生產主要負責人的職責，未建立、健全本單位安全生產責任制，未組織制定并實施本單位安全生產教育及培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對事故發(fā)生負有管理責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接管理責任。建議由防城港市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款的規(guī)定，對其進行行政處罰。

（四）李家金，順通公司1^#連鑄機維修工程施工負責人，安排不具備安全管理資格的汪明華進行現(xiàn)場監(jiān)護，施工現(xiàn)場安全管理混亂，對事故發(fā)生負有直接管理責任。建議由防城港市安監(jiān)局責成順通公司依據(jù)公司相關規(guī)定對其給予處理，處理情況報防城港市安監(jiān)局備案。

（五）林熙，盛隆冶金公司精煉廠廠長，具體負責精煉廠生產、安全工作，對外委施工單位管理不到位，對事故負有直接管理責任。建議由防城港市安監(jiān)局責成盛隆冶金公司依據(jù)公司相關規(guī)定對其給予處理，并重新參加安全培訓，處理情況報防城港市安監(jiān)局備案。

（六）楊光清，盛隆冶金公司精煉廠安環(huán)科副科長，負責外委施工單位的安全生產監(jiān)督管理，未對外委施工單位的安全生產工作統(tǒng)一管理，未嚴格核對施工人員的資格證書，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除生產安全事故隱患，對事故負有直接管理責任。建議由防城港市安監(jiān)局責成盛隆冶金公司依據(jù)公司相關規(guī)定對其給予處理，并重新參加安全培訓，處理情況報防城港市安監(jiān)局備案。

（七）柯雪利，盛隆冶金公司法定代表人，主要負責人的安全生產職責未履行到位，對公司安全生產工作督促檢查不到位，對事故發(fā)生負有領導責任。建議由防城港市安監(jiān)局對其進行警示約談。

（八）汪明華，違反盛隆冶金公司作業(yè)人員作業(yè)防護措施，進入行車軌道危險區(qū)域，對周邊環(huán)境觀察不仔細，未注意行車監(jiān)護人的提示及行車警示鈴的警示，導致自己被行車擠壓，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻汲取事故教訓，進一步落實企業(yè)安全生產主體責任。

1、順通公司要認真汲取此次事故教訓，建立、健全本單位安全生產責任制，并建立相應機制，加強對安全生產責任制落實情況的監(jiān)督考核，確保安全生產責任制的落實；進一步建立和完善安全管理各項規(guī)章制度，加強對員工的安全管理，督促安全生產責任各項工作的有效落實，杜絕再次發(fā)生非法分包的行為。

2、盛隆冶金公司要認真汲取此次事故教訓，加強對外委施工單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，要及時督促整改。要嚴格執(zhí)行高危作業(yè)票的審批制度,加強對外委施工單位從業(yè)人員的資格審查。

（二）加強安全教育培訓，進一步提高從業(yè)人員的安全素質。

1、順通公司要強化對生產經(jīng)營單位主要負責人、分管負責人和安全管理人員的安全教育培訓，使之深入理解安全生產的方針、政策和相關安全生產法律、法規(guī)，切實做到持證上崗。加強對從業(yè)人員的安全生產教育和培訓，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，不斷提高從業(yè)人員的安全生產意識、安全作業(yè)技能和事故防范能力，做到未經(jīng)安全生產教育培訓和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。特殊崗位、特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得特種作業(yè)操作資格證書方可上崗作業(yè)。

2、盛隆冶金公司要加強對外委施工單位從業(yè)人員進行有針對性安全教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉公司的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。

（三）強化外委施工單位安全監(jiān)管，進一步提高企業(yè)安全管理水平。盛隆冶金公司要將外委施工單位進廠施工作業(yè)列入公司安全監(jiān)督管理，督促各施工作業(yè)單位履行各自的安全生產管理職責，嚴格把控外委施工單位人員資格審查，督促外委施工單位嚴格遵守和執(zhí)行規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程，組織開展安全生產“三違”（違章指揮、違章操作，違反勞動紀律）整治行動，認真開展安全隱患排查治理，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全問題要及時糾正，杜絕違章指揮、違章操作和違反勞動紀律的現(xiàn)象，嚴防類似事故的再次發(fā)生。

（四）加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，尤其是多單位多部門交叉作業(yè)的現(xiàn)場管理。盛隆冶金公司要督促各施工作業(yè)單位履行各自的安全生產管理職責，嚴禁對施工項目“以包代管”， 對存在交叉作業(yè)可能危及對方生產安全的，要明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協(xié)調，同時要及時通報至一線作業(yè)班組落實相關安全防范措施。