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平度市“6·10”青島豪邁三利輪胎制造有限公司一般坍塌窒息死亡事故調(diào)查報告

  2019年6月10日5時30分,平度市明村鎮(zhèn)青島豪邁三利輪胎制造有限公司發(fā)生一起場內(nèi)叉車事故,導致1人死亡。直接經(jīng)濟損失90萬元。

一、事故基本情況

(一)發(fā)生事故單位情況

      青島豪邁三利輪胎制造有限公司(以下簡稱豪邁三利公司),成立于2017年9月27日,法定代表人初建立,注冊資本100萬元整,統(tǒng)一社會信用代碼為91370283MA3ELQCR8Y,位于青島市平度市明村鎮(zhèn)劉家莊子村,經(jīng)營范圍為輪胎制造、銷售。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。占地面積5000平方米,現(xiàn)有職工46人,建立了各項規(guī)章制度操作規(guī)程,簽訂了崗位目標責任書,設置了安環(huán)辦負責安全生產(chǎn)工作,配備了1名專職安全管理人員。由法定代表人、總經(jīng)理初建立擔任安全生產(chǎn)第一責任人,全面負責公司安全生產(chǎn)工作,安環(huán)辦元修鳳為安全管理員,2人均經(jīng)過安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門培訓合格取證。

(二)現(xiàn)場勘查情況

    發(fā)生事故消防水池2009年8月投入使用,位于公司院內(nèi)西北部擠出車間北側,水池寬3.19米、長6.04米、深約3米、底部有0.5米深消防水。消防水池蓋板高于地面0.15米,用厚為0.125米,寬度為0.58米,長度為3.19米,共10塊水泥鋼筋蓋板覆蓋,水池北側貼有安全警示標志。

(三)事發(fā)叉車及駕駛人員情況

    該公司有叉車兩臺,有專職駕駛員、叉車規(guī)程及管理制度。2019年1月3日經(jīng)公司研究發(fā)布了《叉車停用通知》,將故障叉車停放在擠出車間北側空地,停用叉車型號為:CPC30HB,內(nèi)燃平衡重式叉車,制造單位:浙江杭叉工程機械股份有限公司,額定起重量為3000公斤,自重4200公斤。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、對相關人員的調(diào)查詢問得知,死者高繼龍的崗位是在擠出車間第一道工序,負責操作密煉機。私自駕駛叉車想去挑料倒退行駛至消防水池蓋板之上,在行車制動過程中,壓碎蓋板連人帶車后仰墜落于消防水池。

(四)事發(fā)車間及人員概況

擠出車間主要進行膠料預熱、胎面擠出和胎面切割作業(yè)工藝,事故發(fā)生時,擠出車間共有9名作業(yè)人員,分別是擠出班長初京瑞、推膠工鄭雙勝、密煉工高繼龍、開煉工王光輝、孫召平,填膠工尹旭貴、稱量工鄭本堂、擺面工劉國敏、劉東曉。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

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 2019年6月9日22時,豪邁三利公司擠出車間工人換班后開始上班,推膠工鄭雙勝負責將混料膠用小推車推到擠出車間門口,由擠出車間第一道工序密煉崗位密煉機操作工高繼龍負責,將混料膠再放入擠出車間密煉機進行加熱軟化。2019年06月10日05時左右,鄭雙勝拉廢胎面回車間,發(fā)現(xiàn)密煉機操作工高繼龍未在密煉機旁,看密煉機旁邊也沒混煉膠,就到擠出車間背面的消防水池東側拉混煉膠料。在此過程中發(fā)現(xiàn)消防水池蓋板破損,有個大窟窿,靠近發(fā)現(xiàn)公司叉車尾部在下、車頭在上,墜落在擠消防水池內(nèi),高繼龍在消防水池內(nèi)西北角的位置,頭朝西北角躺在水里,腳壓在叉車下面。鄭雙勝喊來工友,用繩子捆在高繼龍身上拖上水池,120急救車將高繼龍送平度市人民醫(yī)院救治,上午9時左右經(jīng)醫(yī)治無效死亡,身上有多處外傷。

(二)應急處置情況

      事故發(fā)生后,豪邁三利公司法人初建立5時30分左右撥打“120”急救電話,隨后向明村鎮(zhèn)安監(jiān)辦、平度市應急管理局電話報告事故有關情況及應急處置情況。平度市政府總值班室接報后,立即啟動應急預案,組織人員趕赴現(xiàn)場進行應急處置。市公安局、應急局、市場監(jiān)管局、明村鎮(zhèn)政府的負責同志第一時間赴現(xiàn)場進行處置,采取得力措施開展善后工作,積極做好傷亡人員的賠償、補償及其家屬的安撫等工作。目前,豪邁三利公司與死者家屬達成了賠償協(xié)議,死者已火化安葬。

三、人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

事故造成1人死亡(見附件),直接經(jīng)濟損失90萬元,主要用于善后處理。

四、事故原因

(一)直接原因

     高繼龍做為擠出車間第一道工序人員,本職工作是操作密煉機,違規(guī)擅自駕駛叉車,進入消防水池蓋板區(qū)域,叉車壓塌水池蓋板墜落入消防水池,導致外傷死亡,是事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

青島豪邁三利輪胎制造有限公司對企業(yè)管理不力,控制不嚴,叉車管理不到位,員工安全操作規(guī)程教育培訓工作不力,導致高繼龍安全意識薄弱,事故防范意識不強,違規(guī)擅自駕駛叉車,是事故發(fā)生的間接原因。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)過現(xiàn)場模擬、調(diào)查取證和對事故原因的分析,事故調(diào)查組認定,青島豪邁三利輪胎制造有限公司“6.10”車輛傷害事故是一起違規(guī)擅自駕駛叉車造成的一般車輛傷害生產(chǎn)安全事故。

五、對有關責任人員及單位的處理建議

(一)免予追究責任人員

高繼龍,當班密煉機操作工。違規(guī)駕駛叉車,進入消防水池蓋板區(qū)域,叉車壓塌水池蓋板墜落入消防水池,導致事故發(fā)生,鑒于其已在事故中死亡,建議免于追究責任。

(二)建議移送司法機關追究刑事責任的人員

     初建立,中共黨員,青島豪邁三利輪胎制造有限公司法人代表,全面負責公司工作,未認真履行安全生產(chǎn)第一責任人職責,未全面落實企業(yè)主體責任,對企業(yè)管理不力,安全生產(chǎn)教育培訓工作不力,隱患排查治理不徹底,對事故發(fā)生負有主要領導責任,其行為涉嫌構成重大責任事故罪,建議依法進行黨紀處理后,由司法機關追究其刑事責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定,建議平度市應急管理局就一般事故責任對其處以上一年收入百分之三十罰款的行政處罰。待司法機關作出處理決定后,如未追究刑事責任,依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)作出相應的行政處罰。

(三)行政處罰建議

青島豪邁三利輪胎制造有限公司。安全生產(chǎn)管理不到位,叉車管理不到位,員工安全操作規(guī)程教育培訓工作不力,導致高繼龍安全意識薄弱,員工私自違規(guī)駕駛叉車,隱患排查治理不徹底,對事故的發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定,建議平度市應急管理局就一般事故責任對其處以罰款人民幣20萬至50萬元的行政處罰。

(四)其他處理意見

1.王少磊,中共黨員,2019年5月至今任平度市市場監(jiān)管局明村市場監(jiān)管所所長,負責明村鎮(zhèn)設備安全監(jiān)管等工作。監(jiān)督指導企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查工作不力,安全檢查流于形式,未發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全隱患排查不徹底問題,未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在叉車管理亂,負有直接責任,責成王少磊向市場監(jiān)管局作出書面檢查。

2.林升起,中共黨員,2017年1月任平度市市場監(jiān)管局黨組成員、主任科員,2018年4月至今分管明村市場監(jiān)管所。監(jiān)督指導企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查工作不力,安全檢查流于形式,隱患排查不徹底問題,未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在叉車管理亂,疏于管理,負有領導責任,由平度市市場監(jiān)管局對林升起予以通報批評。

六、事故防范和整改措施

(一)青島豪邁三利輪胎制造有限公司要深刻吸取本次事故教訓,進一步落實安全生產(chǎn)責任制,對現(xiàn)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度進行一次全面梳理完善,全面排查本單位可能導致事故發(fā)生的風險點,逐一明確管控層級(公司、車間、班組、崗位),落實具體的責任單位、責任人和管控措施。要針對各個風險點制訂隱患排查治理制度、標準和清單,對排查出來的事故隱患要立即整改。加大從業(yè)人員的教育培訓力度,重點加強操作規(guī)程的培訓,全面提高職工的安全意識和風險識別能力。

(二)市場監(jiān)管部門、明村鎮(zhèn)政府要針對企業(yè)安全意識淡薄,管理混亂等問題,開展一次生產(chǎn)安全專項檢查,加大對機械設備管理使用的監(jiān)督檢查,并督促轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位依法建立健全安全生產(chǎn)責任制,制定完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度,加強從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓工作,切實提高職工自我保護意識,徹底杜絕違章操作行為。

(三)負有安全監(jiān)管職責的部門要認真汲取教訓,進一步強化化工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法檢查工作,重點加強機械設備、教育培訓、操作規(guī)程和責任制落實等,增強企業(yè)安全意識,防范類似事故發(fā)生。