2019年8月19日18時(shí)10分左右，舟山市寶舟鋼鐵加工有限公司員工在洗砂場進(jìn)行疏堵作業(yè)時(shí)發(fā)生一起窒息事故，造成1名人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失125萬元。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號(hào)）和《舟山市人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理若干事項(xiàng)的批復(fù)》（舟政函〔2007〕37號(hào)）的規(guī)定，2019年8月20日，舟山市定海區(qū)人民政府成立了由定海區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)經(jīng)信局、區(qū)公安分局、區(qū)人社局、區(qū)住建局、區(qū)總工會(huì)組成的事故聯(lián)合調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因暴露出的問題，提出了下一步安全防范與整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：舟山市寶舟鋼鐵加工有限公司（以下簡稱寶舟公司）成立于2003年7月25日，地址：浙江省舟山市定海工業(yè)園區(qū)濱河路16號(hào)，公司法定代表人趙來豐，注冊(cè)資本人民幣6000萬元，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營范圍廢舊金屬加工、回收、銷售；金屬材料銷售；砂子、石子加工（不含采掘）、銷售；貨物裝卸、搬運(yùn)服務(wù)；道路貨物運(yùn)輸；國內(nèi)水路運(yùn)輸。趙超越，男，漢族，浙江省樂清市天成街道萬澤前村人，身份證號(hào)為330382199003214513。事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場和涉事相關(guān)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行了檢驗(yàn)、勘察、分析?？辈榍闆r如下：⒈事故現(xiàn)場。事故發(fā)生現(xiàn)場位于寶舟公司北側(cè)洗砂場海沙堆放場地。事故現(xiàn)場有三條帶式輸送帶，其中一條從東北位置向西南位置輸送，負(fù)責(zé)上料，東北側(cè)低，西南側(cè)高，高約7.0米。另外兩條平行，擺放方向?yàn)槟媳狈较?，?fù)責(zé)為洗砂機(jī)進(jìn)料，南側(cè)低，北側(cè)高，南側(cè)有皮帶地籠，地籠上方有地漏。在上料帶式輸送帶下方堆放有海沙，沙堆直徑約8.0米，高3.5米，內(nèi)凹，海沙堆場底部下方有三個(gè)地漏、沙堆上有一長約1.4米的鏟子，在海沙堆放區(qū)北側(cè)約12.0米處有一套洗砂設(shè)備。⒉涉事設(shè)備。在海沙堆放場底部下方有三個(gè)地漏，每個(gè)地漏直徑約為41cm，海沙通過地漏管道，下漏到地底下方的帶式輸送機(jī)上，通過帶式輸送機(jī)傳輸?shù)较瓷硻C(jī)，涉事地漏口與輸送皮帶之間的距離為23cm。地底下方從南向北排列有七個(gè)地漏管道，涉事地漏管道位于進(jìn)口處第四個(gè)。⒊視頻監(jiān)控。通過寶舟公司洗砂場監(jiān)控視頻顯示，2019年8月19日下午17：48，進(jìn)料輸送皮帶及洗砂機(jī)正在運(yùn)行，有一名工人手拿長棍類工具站在海沙堆上對(duì)地漏管道進(jìn)行疏堵。18：11，該工人從沙堆往外走時(shí)，整個(gè)人慢慢陷入海沙中，以后再無發(fā)現(xiàn)該名工人在視頻中出現(xiàn)。二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及報(bào)告情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況。2019年8月19日下午，趙超越和其他工人一起在寶舟公司北側(cè)沙場進(jìn)行洗砂作業(yè)，趙超越負(fù)責(zé)洗砂機(jī)及洗砂機(jī)周圍區(qū)域輸送機(jī)（主要是洗砂機(jī)進(jìn)料輸送皮帶）的管理。當(dāng)天17時(shí)45分許，洗砂隊(duì)隊(duì)長胡玉東通知趙超越關(guān)閉設(shè)備準(zhǔn)備下班，趙超越關(guān)閉了除自己負(fù)責(zé)管理的洗砂機(jī)及洗砂機(jī)進(jìn)料輸送機(jī)外的其他輸送設(shè)備。17時(shí)50分左右，負(fù)責(zé)管理上料輸送皮帶的小工魏小虎看到趙超越在進(jìn)料口拿著鐵棍在疏通進(jìn)料口，讓其下班一起去吃飯，趙超越讓魏小虎自己先回去。18時(shí)30分左右，胡玉東打電話給趙超越，讓其晚上將洗砂機(jī)原料沙堆剩余的沙子予以處理，但趙超越未接電話。19時(shí)30分左右，胡玉東辦完事趕到沙場，發(fā)現(xiàn)洗砂機(jī)及進(jìn)料輸送機(jī)都在運(yùn)行，感到事態(tài)不妙，隨即對(duì)沙場四處查看，后在進(jìn)料輸送皮帶地籠內(nèi)，發(fā)現(xiàn)進(jìn)料口有趙超越的兩條腿，其上身在地漏及上方被沙堆掩埋。事故發(fā)生后，洗砂隊(duì)隊(duì)長胡玉東迅速將進(jìn)料輸送機(jī)關(guān)閉，并打電話給沙場現(xiàn)場管理員趙來平，讓其組織人員施救，隨后公司法定代表人趙來豐給120救護(hù)中心及110報(bào)警中心打電話。20時(shí)左右，現(xiàn)場救援人員將趙超越從進(jìn)料口挖出，已無生命體征，隨后，醫(yī)護(hù)人員及公安人員宣布其死亡。事故發(fā)生后，寶舟公司及時(shí)將事故發(fā)生情況報(bào)告定海工業(yè)園區(qū)綜合安全管理中心。定海工業(yè)園區(qū)綜合安全管理中心遂將事故發(fā)生情況報(bào)告定海區(qū)應(yīng)急管理局。三、事故傷害和原因分析及性質(zhì)認(rèn)定⒍不安全狀態(tài)：進(jìn)料口被海沙堵住，進(jìn)料口疏通后形成流沙⒎不安全行為：進(jìn)料口堵住后，趙超越未關(guān)閉進(jìn)料輸送皮帶，也未采用鏟車鏟掉堆積的海沙再進(jìn)行疏堵，而是直接用鐵棍疏堵進(jìn)料口。⒈寶舟公司洗砂工趙超越安全意識(shí)淡薄，在洗砂機(jī)進(jìn)料輸送機(jī)進(jìn)料口發(fā)生堵塞時(shí)，未關(guān)閉進(jìn)料輸送皮帶，也未采用鏟車鏟掉堆積的海沙再進(jìn)行疏堵，而是直接用鐵棍從上往下疏堵進(jìn)料口，引發(fā)海沙坍塌，形成流沙將其掩埋，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。⒉寶舟公司未對(duì)洗砂機(jī)進(jìn)料輸送皮帶進(jìn)料口落實(shí)安全防護(hù)措施，造成人員隨流沙陷入進(jìn)料口，并被掩埋導(dǎo)致窒息死亡，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的另一個(gè)直接原因。⒈寶舟公司未對(duì)洗砂機(jī)進(jìn)料輸送機(jī)進(jìn)料口落實(shí)防護(hù)措施，消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患”的規(guī)定,是本次事故發(fā)生的間接原因。⒉寶舟公司未告知洗砂操作工洗砂機(jī)進(jìn)料輸送機(jī)進(jìn)料口存在的危險(xiǎn)因素及事故應(yīng)急措施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”的規(guī)定，是本次事故發(fā)生的間接原因。⒊寶舟公司未在洗砂機(jī)進(jìn)料輸送機(jī)進(jìn)料口區(qū)域設(shè)置危險(xiǎn)區(qū)域禁止進(jìn)入等安全警示標(biāo)志，防止人員進(jìn)入該區(qū)域。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志”的規(guī)定，是本次事故發(fā)生的間接原因。⒋寶舟公司主要負(fù)責(zé)人未建立洗砂機(jī)進(jìn)料輸送機(jī)進(jìn)料口疏堵的操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項(xiàng)：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程”的規(guī)定，是本次事故發(fā)生的間接原因。經(jīng)事故聯(lián)合調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，舟山市寶舟鋼鐵加工有限公司“8.19” 窒息一般生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任的認(rèn)定及責(zé)任者的處理建議⒈趙超越。安全意識(shí)不強(qiáng)，在洗砂機(jī)進(jìn)料輸送機(jī)進(jìn)料口發(fā)生堵塞時(shí)，未關(guān)閉進(jìn)料輸送皮帶，也未采用鏟車鏟掉堆積的海沙再進(jìn)行疏堵，而是直接用鐵棍自上而下疏堵進(jìn)料口，引發(fā)海沙坍塌，形成流沙將其掩埋，致使其窒息死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。⒉寶舟公司。未對(duì)洗砂機(jī)進(jìn)料輸送皮帶進(jìn)料口落實(shí)安全防護(hù)措施，消除事故隱患；未告知公司洗砂操作工洗砂機(jī)進(jìn)料輸送機(jī)進(jìn)料口存在的危險(xiǎn)因素及事故應(yīng)急措施；未在洗砂機(jī)進(jìn)料輸送機(jī)進(jìn)料口區(qū)域設(shè)置禁止進(jìn)入等安全警示標(biāo)志，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。⒊趙來豐。寶舟公司主要負(fù)責(zé)人，未建立洗砂機(jī)進(jìn)料輸送機(jī)進(jìn)料口疏堵的操作規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。（一）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。寶舟公司要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)安全管理；并加強(qiáng)日常巡查檢查，督促安全生產(chǎn)責(zé)任各項(xiàng)工作的有效落實(shí)。（二）進(jìn)一步加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。寶舟公司要加強(qiáng)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，安全培訓(xùn)內(nèi)容要切合實(shí)際，確保從業(yè)人員具備所從事的崗位必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，不斷提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識(shí)和事故防范能力。同時(shí)要強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員應(yīng)急措施知識(shí)的培訓(xùn)，確保發(fā)生突發(fā)事件時(shí)，正確有效應(yīng)對(duì)。（三）強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管。寶舟公司要加強(qiáng)安全隱患排查治理工作力度，進(jìn)一步規(guī)范對(duì)現(xiàn)場安全警示標(biāo)志等的設(shè)置和管理，確保固定穩(wěn)固；落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場危險(xiǎn)危害因素辨識(shí)分析，安全防護(hù)措施；要強(qiáng)化人員上下班管理，禁止作業(yè)人員獨(dú)自一人作業(yè)，強(qiáng)化現(xiàn)場班后巡查，杜絕該類事故再次發(fā)生。（四）定海工業(yè)園區(qū)管委會(huì)應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全管理，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，尤其是對(duì)同類型企業(yè)的安全管理與監(jiān)督，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。
