2019年11月28日10時02分許，位于從化區(qū)江埔街從樟一路730號101-102的廣州市加業(yè)混凝土有限公司（以下簡稱：加業(yè)公司），發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣壹佰貳拾伍萬元整。

　　事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等規(guī)定，由區(qū)應急管理局牽頭會同區(qū)總工會、區(qū)公安分局、區(qū)住建局、區(qū)交通局、區(qū)市場監(jiān)管局、江埔街道辦，成立廣州市加業(yè)混凝土有限公司“11·28”車輛傷害一般死亡事故調(diào)查組，對事故開展調(diào)查工作。

　　按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實事求是”的原則，事故調(diào)查組緊緊圍繞“人、物、管理、監(jiān)管”等關鍵要素，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因及人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位、責任人的處理建議和事故防范措施。

　　一、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　根據(jù)加業(yè)公司監(jiān)控視頻顯示2019年11月28日10時01分12秒，郭某（死者）右手拉著鐵斗車從北向南經(jīng)過砂石堆場區(qū)5號庫，進入該區(qū)域時未與鏟車操作員明確示意（用言語、手勢或其他方式招引、呼喚），未得到鏟車操作員回應確認。10時01分29秒，鏟車操作員劉某進行作業(yè)倒車，此時郭某背向鏟車繼續(xù)向南行走，隨即鏟車后部與郭某發(fā)生碰撞，10時01分30秒，郭某與鐵斗車一同被鏟車撞向監(jiān)控盲區(qū)。10時01分34秒，鏟車操作員劉某聽到車輛后部有聲響，馬上停止作業(yè)查看，發(fā)現(xiàn)鏟車右后輪碾壓著一臺手推鐵斗車，而且右后輪胎正后方躺著郭某，鐵斗車被壓扁而且剛好與郭某左上臂有接觸，郭某當時俯趴在地上，頭部在鏟車發(fā)動機底部下方并向右邊側(cè)，胸部在輪胎正后方，嘴角抖動流血，地面上有血跡。10時02分23秒，劉某查看情況后馬上操作鏟車向前移動一小段距離，并即刻撥打“120”急救電話。同時另一位鏟車操作員石某也發(fā)現(xiàn)該情況，立即停止作業(yè)并通知公司工友。10時04分，鏟車班長梁某、生產(chǎn)部經(jīng)理伍某、副廠長伍某，分別到達現(xiàn)場，副廠長伍某將相關情況匯報給廠長彭某，并撥打“110”報警。10時15分，“120”醫(yī)護人員到達現(xiàn)場經(jīng)搶救后，醫(yī)護人員宣布郭某已死亡。

　　（二）事故應急處置情況

　　1、事故應急處置情況

　　2019年11月28日11時10分，區(qū)應急管理局接江埔街街道辦報稱，2019年11月28日10時許，加業(yè)公司內(nèi)一輛鏟車作業(yè)過程中撞到一名工人。接報后，相關單位立即趕赴現(xiàn)場并對現(xiàn)場進行核查。經(jīng)初步了解及核實，該公司位于從化區(qū)江埔街從樟一路730號101-10，涉事單位是廣州市加業(yè)混凝土有限公司，勤雜工作業(yè)人員郭某于11月28日10時許，在公司砂石堆場區(qū)5號庫內(nèi)，與正在作業(yè)的鏟車發(fā)生碰撞，醫(yī)護人員到達現(xiàn)場經(jīng)搶救后，醫(yī)護人員宣布郭某已死亡。

　　事故發(fā)生并經(jīng)調(diào)查核實后，區(qū)應急管理局及相關單位已上報事故情況，并依法成立事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查工作。

　　2、應急處置評估

　　各應急處置部門響應迅速、處置及時。經(jīng)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)因處置救援不及時造成二次事故及加重人員、財產(chǎn)損失傷亡的情況。

　?。ㄈ┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　本次事故造成1人死亡，初步直接經(jīng)濟損失約人民幣壹佰貳拾伍萬元整(死者喪葬及賠償費用）。加業(yè)公司積極開展善后處理工作，于2019年12月13日與死者家屬就賠償事宜達成一致并完成賠付。

　　二、事故相關情況

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　　涉事單位為廣州市加業(yè)混凝土有限公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），地址：廣州市從化區(qū)江埔街從樟一路730號101-102，法定代表人:黃某；成立日期：2006年08月28日，營業(yè)期限：2006年08月28日至長期，經(jīng)營范圍是批發(fā)業(yè)，主要生產(chǎn)是生產(chǎn)批發(fā)混凝土。彭某是加業(yè)公司廠長、主要負責人，全面負責加業(yè)公司的生產(chǎn)、管理等工作。

　　（二）事故死亡人員情況

　　郭某，男，1965年06月26日出生，漢族，身份證號：440122**********1X，戶籍登記地址：廣東省從化市江埔街********。2000年郭某入職加業(yè)公司并與公司簽訂勞動合同，從事廠區(qū)清潔及輔助操作砂石分離機、壓濾機工作。2019年11月28日10時許，郭某經(jīng)過加業(yè)公司砂石堆場區(qū)5號庫時，與劉某操作的鏟車發(fā)生碰撞，致其顱腦、胸部損傷，醫(yī)護人員到達現(xiàn)場經(jīng)搶救后，醫(yī)護人員宣布郭某已死亡。

　?。ㄈ┦鹿尸F(xiàn)場鏟車（輪式裝載機）的基本情況

　　車輛制造企業(yè)名稱：廣西柳工機械股份有限公司；合格證號：YE0CP0000258069 ；合格證發(fā)證日期2011年11月09日；車輛品牌：柳工牌；車輛名稱：輪式裝載機，通稱：鏟車；車身顏色：灰黃色 ；車輛識別代號：CLG855L1109578 ；發(fā)動機型號：WD10G220E21；燃料種類：柴油。

　?。ㄋ模┦鹿尸F(xiàn)場情況

　　事故地點位于廣州市從化區(qū)江埔街從樟一路730號101-102的加業(yè)公司砂石堆場區(qū)5號庫內(nèi)，該砂石堆放區(qū)為鋼鐵結(jié)構(gòu)的廠房，面積約2000平方米，現(xiàn)場可見一臺黃灰色鏟車車頭向北停于場內(nèi)，鏟車右后輪碾壓著一臺手推鐵斗車。郭某（死者）躺在鏟車右后輪胎正后方，鐵斗車被壓扁而且剛好與郭某左上臂接觸，郭某當時俯趴，頭部在鏟車發(fā)動機底部下方并向右邊側(cè)。

　　三、事故調(diào)查情況

　　（一）經(jīng)查，加業(yè)公司，已依法取得相關證照，建立本單位安全生產(chǎn)責任制，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃等制度，并已開展相關工作。

　?。ǘ┙?jīng)查，加業(yè)公司，未能督促作業(yè)人員嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未做好作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　?。ㄈ┙?jīng)查，彭某，加業(yè)公司廠長、主要負責人，未履行主要負責人的安全生產(chǎn)工作職責，未做好作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　?。ㄋ模┙?jīng)查，伍某，加業(yè)公司生產(chǎn)部經(jīng)理，安全隱患排查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未能督促作業(yè)人員嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

　?。ㄎ澹┙?jīng)查，劉某，鏟車操作員，安全意識淡薄，未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，操作鏟車作業(yè)未及時觀察四周，未及時發(fā)現(xiàn)直接危及人身安全的緊急情況并停止作業(yè)，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

　?。┙?jīng)查，郭某，加業(yè)公司勤雜工人，安全意識不足，未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未與鏟車操作員明確示意（用言語、手勢或其他方式招引、呼喚），未得到鏟車操作員回應確認，冒險進入鏟車作業(yè)范圍。從現(xiàn)場監(jiān)控視頻可見郭某被鏟車右后部撞擊的瞬間，但由于鏟車左尾部遮擋及監(jiān)控拍攝角度的原因，造成未能見到其被撞擊致死的全過程。

　?。ㄆ撸┙?jīng)查，涉事鏟車在發(fā)生事故當日未發(fā)現(xiàn)異常情況。加業(yè)公司有制定鏟車的員工崗位制度，上崗操作培訓制度，鏟車的操作規(guī)程，并已按規(guī)定定期（每月一次）對鏟車進行檢測保養(yǎng)維護，每日上崗操作前都必須對鏟車的剎車、水溫、線路、油壓等進行檢查。

　　《關于增補特種設備目錄的通知》(國質(zhì)檢特【2010】22號)文中，未包括本事故中的“裝載機”，因此，這種機動車輛不屬于特種設備中的場(廠)內(nèi)專用機動車輛。按照《關于做好目錄調(diào)整階段場(廠)內(nèi)專用機動車輛安全監(jiān)察相關工作的通知》(質(zhì)檢辦特[2010]200號)規(guī)定，裝載機不再屬于特種設備，不用進行特種設備的強制(含定期)檢驗與使用登記，其作業(yè)人員也不用再取得《特種設備作業(yè)人員證》。

　?。ò耍┙?jīng)查，暫未發(fā)現(xiàn)政府職能部門未履行監(jiān)管職責的線索。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　1、郭某，安全意識淡薄，未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未與鏟車操作員明確示意（用言語、手勢或其他方式招引、呼喚），未得到鏟車操作員回應確認，冒險進入鏟車作業(yè)范圍。

　　2、劉某，安全意識淡薄，未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，操作鏟車作業(yè)未及時觀察四周，未及時發(fā)現(xiàn)直接危及人身安全的緊急情況并停止作業(yè)，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　　1、加業(yè)公司,未能督促作業(yè)人員嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未做好作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2、彭某，加業(yè)公司廠長、主要負責人，未履行主要負責人的安全生產(chǎn)工作職責，未做好作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，本事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議

　?。ㄒ唬┘訕I(yè)公司，未能督促作業(yè)人員嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對作業(yè)現(xiàn)場人員有可能發(fā)生的危險行為未提前采取有效措施進行制止，未做好作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項，建議由區(qū)應急管理局依法給予行政處罰。

　　（二）彭某，加業(yè)公司廠長、主要負責人，未履行主要負責人的安全生產(chǎn)工作職責，未做好作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項，建議由區(qū)應急管理局依法給予行政處罰。

　　（三）伍某，加業(yè)公司生產(chǎn)部經(jīng)理，安全隱患排查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未能督促作業(yè)人員嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任，建議由區(qū)應急管理局對伍某進行約談警示，并責令加業(yè)公司根據(jù)公司相關的規(guī)章制度對伍某進行相應處罰，處罰情況在30天內(nèi)報區(qū)應急管理局。

　　（四）劉某，鏟車操作員，安全意識淡薄，未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，操作鏟車作業(yè)未及時觀察四周，未及時發(fā)現(xiàn)直接危及人身安全的緊急情況并停止作業(yè)，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任，建議由區(qū)應急管理局對劉某進行約談警示，并責令加業(yè)公司根據(jù)公司相關的規(guī)章制度對劉某進行相應處罰，處罰情況在30天內(nèi)報區(qū)應急管理局。

　?。ㄎ澹┕常訕I(yè)公司勤雜工人，安全意識淡薄，未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未與鏟車操作員明確示意（用言語、手勢或其他方式招引、呼喚），未得到鏟車操作員回應確認，冒險進入鏟車作業(yè)范圍。對事故的發(fā)生負有責任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以責任追究。

　　六、事故防范措施

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合屬地監(jiān)管原則和行業(yè)監(jiān)管原則，提出以下事故防范和整改措施：

　?。ㄒ唬┌凑铡稄V東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款和《廣州市安全生產(chǎn)條例》第二十七條第（二）項規(guī)定，廣州市加業(yè)混凝土有限公司要聘請有資質(zhì)的安全評價機構(gòu)對事故單位開展安全評價，并在三個月內(nèi)完成評價，分析事故成因，總結(jié)經(jīng)驗教訓，制定防范和整改方案，落實防范和整改措施，報區(qū)應急管理局備案。

　?。ǘ┘訕I(yè)公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，堅決貫徹“安全生產(chǎn),預防為主,綜合治理”的方針，強化企業(yè)日常安全管理，明確安全職責分工，將安全生產(chǎn)責任落實到崗位、落實到每個員工,全面提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)及安全意識，使廣大從業(yè)人員真正了解作業(yè)場所、工作崗位存在的危險有害因素，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規(guī)程,切實增強安全操作技能，杜絕類似事故的發(fā)生。

　　（三）根據(jù)屬地監(jiān)管原則，江埔街道辦事處要吸取事故教訓，加強對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理，加大對生產(chǎn)經(jīng)營單位的巡查力度，并督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實整改措施，切實排查事故隱患，落實安全生產(chǎn)主體責任。

　?。ㄋ模└饔嘘P部門及各鎮(zhèn)（街、園區(qū)）應吸取事故教訓，嚴格履行行業(yè)及屬地監(jiān)管職責，大力開展排查，抓好所屬行業(yè)及所屬轄區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)加強安全生產(chǎn)管理，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，落實安全生產(chǎn)主體責任。