2020年4月9日18時40分，位于金昌經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司發(fā)生一起一般中毒和窒息事故，造成2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）相關(guān)規(guī)定，區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急局、開發(fā)區(qū)公安分局、開發(fā)區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會等單位為成員的事故調(diào)查組，同時邀請區(qū)監(jiān)委和相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和事故責(zé)任單位的處理意見，以及事故防范措施和建議。

一、事故單位基本情況

甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司成立于2019年1月14日，持有金昌市工商行政管理局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼：91620303********8J，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所為甘肅省金昌市開發(fā)區(qū)新華大道以北、新建汽車站以西1號樓7號商鋪，法定代表人為李從青，注冊資本貳仟萬元整，經(jīng)營范圍為有色金屬材料相關(guān)產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)、加工、銷售及技術(shù)咨詢轉(zhuǎn)讓服務(wù)；金屬再生資源、廢舊電池、廢舊電子產(chǎn)品、廢舊電路板等二次資源的回收與處理；金屬材料及產(chǎn)品、化工原料及產(chǎn)品、礦產(chǎn)品、儀器儀表、機(jī)械設(shè)備及配件的銷售及技術(shù)服務(wù)等.該企業(yè)經(jīng)法定代表人授權(quán)實際負(fù)責(zé)人為李福祥，主要生產(chǎn)年產(chǎn)20000t/a電池級硫酸錳，該企業(yè)項目凈化車間的工藝流程如下：槽車從金川公司拉運(yùn)過來的氯化錳廢渣廢液，靜置后打入反應(yīng)槽中加入液堿，通入蒸汽加熱。若原料廢液中含有鎳、鈷離子，則加入硫化鈉去沉淀鎳鈷離子，靜置沉淀后加入碳酸氫銨得到中間產(chǎn)品碳酸錳；若原料廢液中無鎳、鈷離子，則靜置沉淀后直接加入碳酸氫銨得到中間產(chǎn)品碳酸錳。

該企業(yè)目前現(xiàn)有員工15人，生產(chǎn)場所位于金昌經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)甘肅瑞川化工有限公司廠區(qū)內(nèi)，系租賃甘肅瑞川化工有限公司的部分廠房及辦公室，生產(chǎn)車間主要有凈化車間和萃取車間，事故發(fā)生在凈化車間內(nèi)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2020年4月9日下午，甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司維修人員邱建成、黃桂雄在完成當(dāng)天工作準(zhǔn)備下班，18時40分，邱建成在路過凈化車間去存放工具，通過凈化車間大門西側(cè)第二個破碎窗戶看到車間里面煙霧較大，邱建成也正想去看看如何安裝風(fēng)機(jī)，順便測量一下風(fēng)機(jī)尺寸，于是邱建成從大門西側(cè)第三個窗戶前的氯化錳廢渣噸包袋上翻了進(jìn)去，進(jìn)去后沒走多久就失去了意識。4分鐘后，在凈化車間外收拾東西的黃桂雄見邱建成還未從凈化車間出來，就走到窗戶邊查看，未看到邱建成，黃桂雄沒考慮到危險，也從第三個窗戶前的噸包袋上翻了進(jìn)去，進(jìn)去后仍未看見邱建成，黃桂雄就朝著攪拌反應(yīng)釜的方向走去，快到攪拌反應(yīng)釜旁邊的樓梯時，也失去了意識。此時馬建鵬（倉庫保管員）吃完晚飯正在廠里轉(zhuǎn)悠，走到凈化車間門口的時候，看見黃桂雄翻窗戶進(jìn)了凈化車間，他感覺不對勁，就跟過去查看，看見里面攪拌反應(yīng)釜樓梯口躺倒著一個人，黃桂雄也搖搖晃晃馬上要暈倒，馬建鵬意識到有危險，就趕緊叫正在附近閑轉(zhuǎn)的徐立鑫（生產(chǎn)班長）過來救人。馬建鵬用鑰匙打開凈化車間門鎖，與徐立鑫進(jìn)入車間，看到邱建成和黃桂雄倒在攪拌反應(yīng)釜樓梯口旁的地面上，徐立鑫趕快把黃桂雄抱腰拉出車間，然后馬建鵬和徐立鑫又把昏迷的邱建成抬到車間大門口，隨后趕來的李福祥開車把邱建成送往醫(yī)院，經(jīng)搶救，脫離了危險，轉(zhuǎn)入ICU病房，經(jīng)后續(xù)治療生命體征逐步趨于平穩(wěn)，心肺功能檢查無異常，后轉(zhuǎn)入普通病房觀察治療，4月13日上午，治愈出院。傷者黃桂雄被拉出車間后逐步恢復(fù)意識，4月9日當(dāng)晚，由王清華（甘肅瑞川化工有限公司副總經(jīng)理）開車送往醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)醫(yī)院檢查確定無異常后回廠休息。截止目前邱建成、黃桂雄二人身體狀況均無異常。

三、事故報告情況 

2020年4月9日18時40分，事故發(fā)生，4月9日20時12分，甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司負(fù)責(zé)人李福祥打電話報告金川區(qū)應(yīng)急管理局，區(qū)應(yīng)急管理局立即電話報告金昌市應(yīng)急管理局并抄告開發(fā)區(qū)安監(jiān)局，接報后，市、區(qū)、開發(fā)區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)及金川區(qū)應(yīng)急管理局、開發(fā)區(qū)安監(jiān)局相關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置，經(jīng)初步調(diào)查后，分別向市委、市政府和區(qū)委、區(qū)政府進(jìn)行了報告，并通過安全生產(chǎn)綜合信息統(tǒng)計直報系統(tǒng)進(jìn)行了上報。

四、事故傷亡人員情況

傷者邱建成，男，身份證號43282919********19，系湖南省桂東縣人，外來務(wù)工人員，未接受過甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

傷者黃桂雄，男，身份證號43102719********14，系湖南省桂東縣人，外來務(wù)工人員，未接受過甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

五、事故發(fā)生原因

（一）事故原因分析

2020年3月13日，區(qū)應(yīng)急局執(zhí)法人員隨機(jī)對甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司進(jìn)行執(zhí)法檢查時，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)20000t/a電池級硫酸錳項目尚未履行安全設(shè)施設(shè)計手續(xù)，正在進(jìn)行試生產(chǎn)活動，區(qū)應(yīng)急局依據(jù)企業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件的相關(guān)法律規(guī)定，對該企業(yè)的凈化車間、萃取車間予以查封，并要求該企業(yè)立即辦理安全設(shè)施設(shè)計手續(xù)，且不得進(jìn)行試生產(chǎn)活動。2020年4月2日，該企業(yè)向我局申請對凈化車間、萃取車間予以解封，申請理由是該企業(yè)要按照安全設(shè)施設(shè)計專家提出的無自控系統(tǒng)DCS、消防系統(tǒng)（火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、消防栓、噴淋滅火系統(tǒng)）等安全設(shè)施進(jìn)行整改。區(qū)應(yīng)急局收到該企業(yè)的申請后，對查封的凈化車間、萃取車間予以解封，由企業(yè)組織開展隱患整改，并要求該企業(yè)不得進(jìn)行試生產(chǎn)作業(yè)。2020年4月8日，區(qū)應(yīng)急局執(zhí)法人員對該企業(yè)進(jìn)行整改督查時發(fā)現(xiàn)，該企業(yè)在未完成相關(guān)整改工作的情況下，再次違法組織進(jìn)行試生產(chǎn)活動，我局再一次依據(jù)企業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件的相關(guān)法律規(guī)定，對該企業(yè)凈化車間、萃取車間進(jìn)行了查封。

4月8日下午，區(qū)應(yīng)急局對該企業(yè)開展整改督查時，企業(yè)分管安全工作的副總經(jīng)理王一宏見來人檢查，立即打電話讓值班人員徐立鑫把凈化車間內(nèi)正在調(diào)試的3號攪拌反應(yīng)釜關(guān)掉，由于還有一些硫化鈉輔料沒有加完，值班人員徐立鑫又一次性將3袋硫化鈉輔料倒入3號攪拌反應(yīng)釜內(nèi)。攪拌反應(yīng)釜內(nèi)因加入了大量硫化鈉輔料，在酸性氯化錳介質(zhì)條件下產(chǎn)生了硫化氫氣體，因攪拌反應(yīng)釜負(fù)壓不夠，硫化氫氣體從攪拌反應(yīng)釜加料口溢出后，由于硫化氫氣體密度比空氣大且具有劇毒，硫化氫氣體在攪拌反應(yīng)釜平臺樓梯口周圍地面積聚。4月9日下午，邱建成、黃桂雄二人進(jìn)入車間，在攪拌反應(yīng)釜平臺樓梯口吸入了有劇毒的硫化氫氣體，導(dǎo)致昏迷，發(fā)生了硫化氫中毒事故。

（二）直接原因

4月8日，區(qū)應(yīng)急局對凈化車間查封以后，3號攪拌反應(yīng)釜內(nèi)加入的硫化鈉輔料，在酸性氯化錳介質(zhì)條件下產(chǎn)生了硫化氫氣體，硫化氫氣體從攪拌反應(yīng)釜加料口溢出后，未能通過其他方式排放到車間外，在車間內(nèi)攪拌反應(yīng)釜平臺樓梯口周圍地面積聚。4月9日18時40分，邱建成，安全意識淡薄，對作業(yè)現(xiàn)場安全風(fēng)險未能正確辨識，未佩戴勞動防護(hù)用品盲目冒險進(jìn)入車間，不慎中毒暈倒。黃桂雄，自我防范意識差，未能對作業(yè)現(xiàn)場存在的風(fēng)險有害因素正確辨識，在未確認(rèn)安全的前提下進(jìn)入車間，盲目施救，也中毒暈倒，發(fā)生事故。

（三）間接原因

1.甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司，未嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未向從業(yè)人員告知作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素及防范措施，作業(yè)現(xiàn)場無通風(fēng)設(shè)施和有毒氣體檢測報警等安全設(shè)施，安全管理混亂。

2.李福祥，未有效履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未制定安全生產(chǎn)管理制度，崗位安全操作規(guī)程不完善，放任從業(yè)人員盲目作業(yè)，未按照安全管理規(guī)定組織作業(yè)。

3.徐立鑫，在未了解其作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施的情況下，擅自將大量硫化鈉輔料倒入攪拌反應(yīng)釜內(nèi)，產(chǎn)生大量硫化氫有毒氣體，造成事故發(fā)生。

4.王一宏，未有效履行分管安全負(fù)責(zé)人職責(zé)，未協(xié)助主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)職責(zé)，在主管部門進(jìn)行執(zhí)法檢查時，未了解作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施的情況下，擅自要求職工緊急對凈化車間的3號攪拌反應(yīng)釜停車，對生產(chǎn)作業(yè)過程中職工存在的冒險作業(yè)未加制止。

六、事故類型和性質(zhì)

（一）事故類型：中毒和窒息。

（二）事故性質(zhì)：經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司“4·9”中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，屬于一般生產(chǎn)安全事故。

七、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

根據(jù)調(diào)查事實，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對事故相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理建議：

（一）對事故責(zé)任人員的處理意見

邱建成，甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司維修作業(yè)人員，安全意識淡薄，對作業(yè)過程中存在的安全風(fēng)險未能正確辨識，在未佩戴勞動防護(hù)用品的情況下盲目冒險進(jìn)入凈化車間，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議由甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司給予批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給與處理。

黃桂雄，甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司維修作業(yè)人員，自我防范意識差，未能對作業(yè)現(xiàn)場存在的風(fēng)險有害因素正確辨識，在未確認(rèn)安全的前提下進(jìn)入車間，盲目施救，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議由甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司給予批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給與處理。

李福祥，甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司實際負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)該企業(yè)全面工作，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未全面有效履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未制定安全生產(chǎn)管理制度，崗位安全操作規(guī)程不完善，放任從業(yè)人員盲目作業(yè)，未按照安全管理規(guī)定組織作業(yè)對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一項、第二項、第三項、第四項、第五項、第二十四條第一款、《甘肅省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一項、第三項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對李福祥給予行政處罰。

徐立鑫，甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司生產(chǎn)班長，在未了解其作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和操作流程的情況下，盲目作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議由甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司給予批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給與處理。

王一宏，甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，未有效履行分管安全負(fù)責(zé)人職責(zé)，未協(xié)助主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)職責(zé)，在主管部門進(jìn)行執(zhí)法檢查時，未了解作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施的情況下，擅自要求職工緊急對凈化車間的3號攪拌反應(yīng)釜停車，對生產(chǎn)作業(yè)過程中職工存在的冒險作業(yè)未加制止，對事故的發(fā)生重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十三條第一款、第二十四條第一款、《甘肅省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第六條第二款的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條第三項的規(guī)定，建議由金川區(qū)應(yīng)急管理局給予行政處罰。

（二）對事故責(zé)任單位的處理意見

甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司，作為事故的主體責(zé)任單位，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理混亂，對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，凈化車間未安裝通風(fēng)設(shè)施和有毒氣體檢測報警裝置，未向從業(yè)人員告知作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素及防范措施，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十五條第一款、第三十二條、第四十一條、《甘肅省安全生產(chǎn)條例》第十一條的規(guī)定，依據(jù)《甘肅省安全生產(chǎn)條例》第七十九條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司給予行政處罰。

八、事故防范和整改措施建議

（一）甘肅聚創(chuàng)新材料科技有限公司要嚴(yán)格落實企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，切實加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。要進(jìn)一步建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程，切實完善安全生產(chǎn)管理體系。嚴(yán)格按照企業(yè)安全生產(chǎn)相關(guān)要求配齊凈化車間負(fù)壓風(fēng)機(jī)通風(fēng)設(shè)施，硫化氫有毒氣體監(jiān)測報警裝置，攪拌反應(yīng)釜安全防護(hù)設(shè)施和正壓式空氣呼吸器等安全設(shè)施設(shè)備及應(yīng)急救援器材。要進(jìn)一步加強(qiáng)勞動防護(hù)用品的配備，監(jiān)督、教育從業(yè)人員正確佩戴使用勞動防護(hù)用品。要向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，切實提高從業(yè)人員生產(chǎn)安全事故隱患及風(fēng)險有害因素辨識能力和事故預(yù)防及應(yīng)急處理能力。要加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查，堅決杜絕各類“三違現(xiàn)象”的發(fā)生。主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真落實安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，規(guī)范管理，切實提高企業(yè)本質(zhì)安全生產(chǎn)水平。

（二）負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門要切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”和“三管三必須”的要求，加大對相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域的監(jiān)督檢查力度，采取切實有效措施督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，增強(qiáng)企業(yè)的安全意識。同時，對該起事故中暴露出來的問題，要舉一反三，督促相關(guān)企業(yè)進(jìn)行全面整改。要加大對相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域從業(yè)人員教育培訓(xùn)、勞動防護(hù)用品配備使用、建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”相關(guān)手續(xù)等情況的監(jiān)督檢查，進(jìn)一步督促企業(yè)全面開展事故隱患排查治理，切實有效防范和遏制各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。