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石家莊市橋西污水處理廠“9.7”窒息事故調(diào)查報(bào)告

2019 年9 月7 日19 時(shí)30 分許,石家莊市橋西污水處理廠二期乙酸鈉投加間3#溶液池發(fā)生一起窒息事故,造成2 人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約240 萬元。

一、事故所涉單位概況及有關(guān)情況

(一)單位概況

1. 石家莊亮通塑膠有限公司(以下簡(jiǎn)稱亮通公司)。2003年1 月7 日成立,位于石家莊市欒城區(qū)柳林屯;統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91130124745440772R;法定代表人張興亮。主要從事經(jīng)營(yíng)醋酸鈉、化工原料及產(chǎn)品(危險(xiǎn)化學(xué)品除外)。

2. 河北中城環(huán)保有限公司(以下簡(jiǎn)稱中城公司)。2008 年8 月6 日成立,位于石家莊市新華區(qū)新華路351 號(hào)領(lǐng)世商務(wù);統(tǒng)一社會(huì)信用代碼911301006785186630;法定代表人孟亮。主要從事化工原料、化工產(chǎn)品的銷售和技術(shù)服務(wù)。

3. 石家莊市橋西污水處理廠(以下簡(jiǎn)稱橋西污水廠)。1993年9 月28 日建成投入運(yùn)行,位于石家莊市橋西區(qū)匯明路8 號(hào);事業(yè)單位,承擔(dān)污水處理任務(wù),確保處理后水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn);統(tǒng)一社會(huì)信用代碼12130100401749565Q;法定代表人李濤。該廠隸屬于石家莊污水處理有限公司,現(xiàn)有職工約180 名;該廠污水處理二期工程于2010 年8 月正式投入運(yùn)行,污水處理能力20 萬m3/天。

該廠下設(shè)安全保衛(wèi)科,副科長(zhǎng)李暉主持工作(科長(zhǎng)空缺),安全科共有7 人,均取得安全管理人員證書。

4. 石家莊污水處理有限公司(以下簡(jiǎn)稱污水公司)。成立于1997 年5 月14 日,位于石家莊市橋西區(qū)建設(shè)南大街66 號(hào),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91130100723373863J,法定代表人李文國(guó)。主要從事污水處理工程和排水泵站的建設(shè)和管理、中水回用設(shè)施的建設(shè)維護(hù)和管理等。該公司隸屬于石家莊水務(wù)集團(tuán)有限責(zé)任公司,下轄單位包括橋西污水廠等。公司下設(shè)安全保衛(wèi)處,處長(zhǎng)閆勝利,安全處共有6 人,事發(fā)時(shí)5 人具有安全管理人員證書(未取證1 人2019 年12 月15 日參加了取證培訓(xùn))。

5. 石家莊水務(wù)集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱水務(wù)集團(tuán))。成立于2005 年10 月25 日,位于石家莊市橋西區(qū)建設(shè)南大街66號(hào),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼911301001043976391,法定代表人高慶洲。主要從事城市供水、排水、污水處理工程等;所屬子公司包括污水公司。

6. 石家莊市城市管理綜合行政執(zhí)法局(以下簡(jiǎn)稱市城管局)。位于石家莊市長(zhǎng)安區(qū)建設(shè)南大街35 號(hào),法定代表人任建忠。主要負(fù)責(zé)城市管理及城市管理綜合執(zhí)法工作。水務(wù)集團(tuán)為其下屬單位。

(二)事故所涉單位合同關(guān)系及有關(guān)情況

1. 橋西污水廠與中城公司。2019 年4 月8 日,中城公司與橋西污水廠簽訂了《2019 年液態(tài)工業(yè)葡萄糖采購(gòu)合同》,合同約定,中城公司向該廠供應(yīng)液態(tài)工業(yè)葡萄糖①3846 噸,合同約定范圍包括采購(gòu)、自行運(yùn)輸和裝卸環(huán)節(jié)。

2. 中城公司與亮通公司。中城公司與亮通公司通過口頭約定由亮通公司將葡萄糖母液運(yùn)至橋西污水廠并進(jìn)行卸藥作業(yè)。2019 年8 月底,雙方口頭約定,自8 月31 日起,中城公司采購(gòu)亮通公司的葡萄糖母液,由亮通公司將葡萄糖母液運(yùn)至橋西污水廠并進(jìn)行卸藥作業(yè)。

      按照橋西污水廠《卸藥車安全操作規(guī)程》,送藥方須明確與廠方業(yè)務(wù)對(duì)接人以及送(卸)藥的工作人員,送藥車輛到廠后聯(lián)系相關(guān)人員配合,按照規(guī)定到廠過磅后送達(dá)指定地點(diǎn)進(jìn)行卸藥,卸藥必須有污水廠相關(guān)人員在場(chǎng)并在指定范圍按照規(guī)定操作。

3. 亮通公司與死者李軍民、趙利會(huì)。李軍民(男,漢族,44 歲),身份證號(hào)碼:1301241975XXXXXXXX,石家莊市欒城區(qū)人,亮通公司長(zhǎng)期雇傭李軍民為其公司工作;趙利會(huì)(男,漢族,40 歲),身份證號(hào)碼:1301241979XXXXXXXX,石家莊市欒城區(qū)人,系亮通公司雇用的送貨司機(jī);按照張興亮同趙利會(huì)的約定,由趙利會(huì)用自己的運(yùn)輸車輛負(fù)責(zé)裝卸和運(yùn)輸葡萄糖母液。

(三)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

橋西污水廠二期乙酸鈉投加間分為兩層,藥劑投加采用位于一層的6 臺(tái)隔膜計(jì)量泵(用4 備2),共設(shè)3 個(gè)溶液池(二層平臺(tái)即溶液池頂,頂部進(jìn)料口尺寸1.3×0.5m,容積為27m3),葡萄糖母液通過一層的管道離心泵泵入溶液池。

(下圖為二期乙酸鈉投加間平面圖)

image.pngimage.png

事發(fā)前,二期乙酸鈉投加間內(nèi)設(shè)備運(yùn)行正常;2016 年升級(jí)改造時(shí)流量液位及隔膜泵頻率監(jiān)視系統(tǒng)未按設(shè)計(jì)進(jìn)行安裝;現(xiàn)場(chǎng)視頻監(jiān)控?zé)o法使用??刂乒駜?nèi)的液位報(bào)警器損壞,致使事發(fā)當(dāng)天溶液池排空時(shí)未能報(bào)警;3#溶液池內(nèi)遺留一臺(tái)潛水泵。

(四)事發(fā)及采樣當(dāng)日天氣和作業(yè)環(huán)境情況

1. 天氣情況。石家莊市9 月7 日晴,溫度34℃~23℃,西南風(fēng)2 級(jí),空氣質(zhì)量良。9 月11 日陰,溫度20℃~17℃,西北風(fēng)2級(jí),空氣質(zhì)量?jī)?yōu)。9 月12 日陰,溫度20℃~16℃,西南風(fēng)1 級(jí),空氣質(zhì)量?jī)?yōu)。

2. 采樣檢測(cè)結(jié)果。河北安科檢測(cè)檢驗(yàn)有限公司于9 月11 日對(duì)二期乙酸鈉投加間3#溶液池內(nèi)氣體采樣檢測(cè)和鑒定,其中NH3含量8.69mg/m3,CO 含量3.0mg/m3,CO?含量2544.1mg/m3;9月12 日對(duì)一期乙酸鈉投加間溶液池內(nèi)氣體比對(duì)采樣檢測(cè)和鑒定,其中NH3 含量10.18mg/m3,CO 含量4.0mg/m3,CO?含量4374.4mg/m3。

3. 作業(yè)環(huán)境。橋西污水廠乙酸鈉投加間分為一期和二期。

一、二期乙酸鈉投加間原設(shè)計(jì)均采用自然通風(fēng),一期污水處理工程進(jìn)行過升級(jí)改造,改造后一期乙酸鈉投加間加裝了機(jī)械通風(fēng),二期仍采用原設(shè)計(jì)的自然通風(fēng)方式①。事發(fā)時(shí)二期乙酸鈉投加間使用的原料為50%葡萄糖母液。根據(jù)對(duì)原料生產(chǎn)廠家的調(diào)查了解,該原料儲(chǔ)存時(shí)會(huì)發(fā)酵,發(fā)酵充分時(shí)會(huì)產(chǎn)生CO?,不充分時(shí)會(huì)產(chǎn)生CO,同時(shí)還有醇類氣體產(chǎn)生。該投加間采用原設(shè)計(jì)的自然通風(fēng)方式,現(xiàn)場(chǎng)勘察時(shí)發(fā)現(xiàn)二期乙酸鈉投加間內(nèi)有較強(qiáng)刺激性氣味。

(五)死亡原因分析

     根據(jù)《環(huán)境化學(xué)毒物防治手冊(cè)》,正常大氣中CO?含量為0.03%??諝庵蠧O?濃度3%以上會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、頭痛、眩暈、嘔吐等;達(dá)到8~10%出現(xiàn)視力障礙、痙攣、血壓升高、意識(shí)喪失;25~40%以上則出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制、昏睡、痙攣、窒息和死亡。而急性中毒可因短期內(nèi)吸入高濃度CO?引起反射性呼吸驟停而發(fā)生死亡。

據(jù)此判定:采樣檢測(cè)當(dāng)天由于溫度較低不利于葡萄糖發(fā)酵,二期乙酸鈉溶液池經(jīng)過清理沖洗等過程且檢測(cè)當(dāng)天溶液池內(nèi)的含水量有可能較大等因素導(dǎo)致檢測(cè)值偏低。一期乙酸鈉投加間除了檢測(cè)當(dāng)天溫度較低外,該間還采用了機(jī)械通風(fēng),檢測(cè)時(shí)溶液池內(nèi)液位較高,檢測(cè)采樣點(diǎn)距離進(jìn)料口很近,因此一期乙酸鈉投加間的檢測(cè)值也可能偏低。而事故當(dāng)天溫度較高,有利于葡萄糖的發(fā)酵,葡萄糖發(fā)酵產(chǎn)生大量CO?的同時(shí)消耗了池內(nèi)的氧氣,導(dǎo)致氧含量偏低。因此,事故當(dāng)天3#溶液池內(nèi)有毒有害氣體尤其是CO?可能嚴(yán)重超標(biāo),且氧含量不足,導(dǎo)致進(jìn)入池內(nèi)的2 名人員先缺氧昏迷進(jìn)而窒息死亡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

     2019 年9 月7 日,張興亮安排趙利會(huì)進(jìn)入橋西污水廠二期乙酸鈉投加間進(jìn)行送藥、卸藥及作業(yè)相關(guān)工作。當(dāng)日上午,張興亮和李軍民違規(guī)將1#、2#溶液池排空。11 時(shí)許,孟亮趕到現(xiàn)場(chǎng)與張興亮溝通時(shí),發(fā)現(xiàn)1#、2#溶液池內(nèi)并無液體。13 時(shí)37 分、15時(shí)40 分、18 時(shí)17 分,趙利會(huì)分別駕車進(jìn)廠向該投加間卸了3車葡萄糖母液,并于18 時(shí)37 分駕車駛離該廠,隨后將車??吭趶S外該投加間附近后再次返回該投加間內(nèi)(廠內(nèi)監(jiān)控顯示其未從廠門返回)。事發(fā)前,張興亮組織在場(chǎng)人員對(duì)3#溶液池違規(guī)進(jìn)行清理。期間,橋西污水廠巡檢人員未發(fā)現(xiàn)。約19 時(shí)30 分許,因葡萄糖母液發(fā)酵產(chǎn)生的CO、NH3、CO?等氣體作用,導(dǎo)致未配備防護(hù)用品及未采取其他安全措施的李軍民和趙利會(huì)先后窒息死亡。

(二)事故救援及報(bào)告情況

19 時(shí)35 分許,張興亮分別向110、119 及120 報(bào)警,隨后到該廠西門門衛(wèi)處求援,并與保安程維廣返回現(xiàn)場(chǎng)共同進(jìn)行救援工作。

19 時(shí)43 分許,石家莊市消防救援支隊(duì)紅旗大街中隊(duì)救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),指揮員立即安排消防員佩戴齊全個(gè)人防護(hù)裝備下至池內(nèi)救援。

至20 時(shí)15 分,救援人員將2 名被困人員依次救出并交由120 醫(yī)護(hù)人員處置。經(jīng)120 醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn),救出的2 人均已死亡。張興亮在救援工作即將結(jié)束時(shí)突然倒地,隨后被120送至醫(yī)院治療,經(jīng)省二院診斷為應(yīng)激性精神障礙。

19 時(shí)57 分,橋西污水廠按程序上報(bào)了該起事故情況。20 時(shí)55 分,市應(yīng)急管理局接到報(bào)告,21 時(shí)15 分市應(yīng)急管理局按程序規(guī)定要求進(jìn)行了上報(bào)。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

李軍民、趙利會(huì)安全意識(shí)淡薄,自我防護(hù)意識(shí)差,違規(guī)進(jìn)入3#溶液池作業(yè),且溶液池內(nèi)存有有毒有害氣體造成兩人窒息是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1. 企業(yè)層面

(1) 亮通公司。未對(duì)公司的勞務(wù)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)缺失,未制定安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行相關(guān)演練,風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和操作技能薄弱,不具備符合崗位要求的安全避險(xiǎn)和應(yīng)急處置能力;對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理放任不管,未及時(shí)有效制止和消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的“三違”現(xiàn)象。

(2) 中城公司。違規(guī)將葡萄糖母液承運(yùn)業(yè)務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的亮通公司,且未與亮通公司簽訂承運(yùn)安全生產(chǎn)管理協(xié)議,以包代管,未對(duì)亮通公司承運(yùn)過程安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監(jiān)督管理。

(3) 橋西污水廠。一是對(duì)勞務(wù)外包單位安全生產(chǎn)管理存在漏洞。對(duì)外協(xié)勞務(wù)作業(yè)人員資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不清;未將勞務(wù)外包單位作業(yè)人員納入本單位實(shí)施有效的統(tǒng)一管理;對(duì)勞務(wù)外包單位臨時(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位,未及時(shí)督促勞務(wù)單位及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效制止作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的違規(guī)作業(yè)。二是對(duì)本單位日常安全管理失察。對(duì)廠內(nèi)監(jiān)控設(shè)備設(shè)施維護(hù)不力;對(duì)廠內(nèi)乙酸鈉投加間日常管理存在制度缺陷;對(duì)廠內(nèi)進(jìn)購(gòu)原料過泵環(huán)節(jié)及質(zhì)量把控管理情況失察;安全培訓(xùn)教育未有效落實(shí)。三是對(duì)本單位有限空間場(chǎng)所安全管理存在漏洞、盲區(qū),有限空間風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)告知、隔離門禁等管控措施未有效落實(shí)。

(4) 污水公司。對(duì)橋西污水廠外協(xié)單位作業(yè)缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管,對(duì)于廠內(nèi)監(jiān)控設(shè)備設(shè)施的日常維護(hù)及投加間安全管理存在重大漏洞情況失察;未督促橋西污水廠和外協(xié)單位認(rèn)真落實(shí)并履行安全監(jiān)督管理職責(zé),對(duì)外協(xié)勞務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況缺乏日常有效安全管控,對(duì)橋西污水廠安全管理混亂狀況失察。

(5) 水務(wù)集團(tuán)。未按規(guī)定履行監(jiān)督檢查職責(zé),日常對(duì)污水公司安全檢查流于形式,重視文字考核,忽略實(shí)際落實(shí),下屬公司對(duì)外協(xié)單位安全管理松散。

2. 部門層面

市城管局。落實(shí)上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)文件要求不到位,對(duì)下屬單位安全生產(chǎn)疏于管理,未按照“三個(gè)必須”要求督促所屬單位履行安全監(jiān)督管理職責(zé),對(duì)水務(wù)集團(tuán)未對(duì)下屬公司有效安全管控情況失察(經(jīng)查,橋西區(qū)城管部門不具有對(duì)事發(fā)單位的安全監(jiān)管職責(zé))。

(三)事故性質(zhì)

這是一起因違反安全管理規(guī)定,違規(guī)進(jìn)入危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域,相關(guān)管理人員履職不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位處理建議

(一)移送司法機(jī)關(guān)人員

張興亮,男,亮通公司法定代表人,負(fù)責(zé)公司全面工作。擅自組織并實(shí)施口頭約定外的生產(chǎn)作業(yè),且對(duì)作業(yè)人員違規(guī)操作行為未及時(shí)制止;未對(duì)公司的勞務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),致使現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)缺失,不具備符合崗位要求的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、安全避險(xiǎn)、操作技能和應(yīng)急處置能力;對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)放任不管,未及時(shí)有效制止和消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的“三違”現(xiàn)象。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送轄區(qū)公安機(jī)關(guān)依法處理。

(二)給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員

追責(zé)問責(zé)組依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十一條、第三十四條、第一百三十三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項(xiàng)之規(guī)定,對(duì)本次事故中負(fù)有責(zé)任的水務(wù)集團(tuán)、污水公司、橋西污水廠領(lǐng)導(dǎo)干部、職工共16 人作出處理。

(三)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰及問責(zé)建議

1. 張興亮,男,亮通公司法定代表人,負(fù)責(zé)公司全面工作。未依法履行安全管理職責(zé),擅自組織并實(shí)施合同約定之外的生產(chǎn)活動(dòng),對(duì)違規(guī)違法情況熟視無睹,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38 條第1 項(xiàng)①之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣1.8 萬元罰款。

2. 孟亮,男,中城公司法定代表人,負(fù)責(zé)公司全面工作。

違規(guī)將葡萄糖母液承運(yùn)業(yè)務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的亮通公司,且未與亮通公司簽訂承運(yùn)安全生產(chǎn)管理協(xié)議,以包代管,未對(duì)亮通公司承運(yùn)過程安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監(jiān)督管理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣1.2萬元罰款。

3. 李濤,男,中共黨員,污水公司投資發(fā)展處處長(zhǎng)兼橋西污水廠廠長(zhǎng),負(fù)責(zé)該廠全面工作。作為廠安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人,未依法履行安全管理職責(zé),對(duì)廠內(nèi)外協(xié)單位缺乏有效安全管控,致使從業(yè)人員安全防護(hù)意識(shí)淡??;對(duì)中城公司和亮通公司審核把關(guān)不嚴(yán),致使外協(xié)作業(yè)人員在廠內(nèi)長(zhǎng)期存在非法違法作業(yè)情況;對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣3.7 萬元罰款。

4. 閆長(zhǎng)海,男,中共黨員,橋西污水廠副廠長(zhǎng),分管全廠安全生產(chǎn)工作。對(duì)乙酸鈉投加間日常安全管理不力;未對(duì)外協(xié)單位人員組織安全培訓(xùn)教育,致使從業(yè)人員安全防范意識(shí)淡薄,違章違規(guī)作業(yè)未得到有效遏制;對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項(xiàng)①之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣0.9 萬元罰款。

5. 陳向軍,男,中共黨員,橋西污水廠副廠長(zhǎng),分管設(shè)備科日常工作。對(duì)設(shè)備科日常管理存在漏洞,設(shè)備維護(hù)不到位情況熟視無睹;對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣0.9 萬元罰款。

6. 石永增,男,中共黨員,橋西污水廠副廠長(zhǎng),分管全廠生產(chǎn)運(yùn)行工作。對(duì)乙酸鈉投加間日常生產(chǎn)管理不力;未安排與外協(xié)單位簽訂安全管理協(xié)議,且對(duì)外協(xié)供貨單位把關(guān)不嚴(yán);對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣0.9 萬元罰款。

7. 張衛(wèi),男,橋西污水廠運(yùn)行科科長(zhǎng),負(fù)責(zé)管理全廠區(qū)生產(chǎn)運(yùn)行工作。工作失職,對(duì)水區(qū)運(yùn)行班職工巡查不到位情況失察;對(duì)運(yùn)行科安全管理存在漏洞;對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣0.7 萬元罰款。

8. 盧冀,男,中共黨員,橋西污水廠設(shè)備材料科科長(zhǎng),負(fù)責(zé)管理全廠設(shè)備采購(gòu)及安裝維護(hù)工作。工作失職,對(duì)廠內(nèi)監(jiān)控監(jiān)測(cè)設(shè)備設(shè)施維護(hù)不到位,致使廠內(nèi)重點(diǎn)部位監(jiān)控監(jiān)測(cè)設(shè)備長(zhǎng)期不能正常使用;對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣0.7 萬元罰款。責(zé)成橋西污水廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行問責(zé),結(jié)果報(bào)石家莊市應(yīng)急管理局備案。

9. 盧云飛,男,中共黨員,橋西污水廠水區(qū)運(yùn)行工段中控室主任,負(fù)責(zé)中控室全面工作。對(duì)事發(fā)投加間溶液池液位計(jì)加藥泵頻率監(jiān)測(cè)不到位情況失察;沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)溶液池液位狀態(tài)并記錄上報(bào);對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣0.7萬元罰款。責(zé)成橋西污水廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行問責(zé),結(jié)果報(bào)石家莊市應(yīng)急管理局備案。

10. 李暉,男,中共黨員,橋西污水廠安??聘笨崎L(zhǎng),負(fù)責(zé)管理全廠區(qū)安全生產(chǎn)、保衛(wèi)及車輛管理工作。未嚴(yán)格對(duì)外來車輛、外協(xié)人員進(jìn)行登記管理,對(duì)廠內(nèi)送貨車輛進(jìn)出管控失察;未督促落實(shí)安全教育培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)安全檢查工作,致使從業(yè)人員缺乏自我防護(hù)及應(yīng)急處置能力;對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣0.7 萬元罰款。責(zé)成橋西污水廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行問責(zé),結(jié)果報(bào)石家莊市應(yīng)急管理局備案。

11. 高翔,男,中共黨員,橋西污水廠生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)科副科長(zhǎng),負(fù)責(zé)協(xié)助管理全廠區(qū)生產(chǎn)運(yùn)行工作。對(duì)水區(qū)運(yùn)行班職工巡查不到位情況失察;對(duì)事發(fā)當(dāng)天工作部署措施不當(dāng);對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣0.5 萬元罰款。責(zé)成橋西污水廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行問責(zé),結(jié)果報(bào)石家莊市應(yīng)急管理局備案。

12. 王昊杰,女,橋西污水廠運(yùn)行科化驗(yàn)中心副主任,負(fù)責(zé)全廠需要化驗(yàn)樣品的監(jiān)測(cè)和數(shù)據(jù)結(jié)果報(bào)送工作。對(duì)日常送檢樣品未按規(guī)定親自采樣情況失察;對(duì)事發(fā)當(dāng)日樣品采樣結(jié)果不及時(shí);對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣0.5 萬元罰款。責(zé)成橋西污水廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行問責(zé),結(jié)果報(bào)石家莊市應(yīng)急管理局備案。

13. 王建峰,男,中共黨員,橋西污水廠水區(qū)運(yùn)行工段工段長(zhǎng),負(fù)責(zé)水區(qū)工段生產(chǎn)運(yùn)行工作。對(duì)水區(qū)運(yùn)行班未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)乙酸鈉投加間違規(guī)加藥情況失察;對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣0.3 萬元罰款。

14. 王世娟,女,橋西污水廠運(yùn)行科水區(qū)工段帶班長(zhǎng),主要負(fù)責(zé)車間巡視及維護(hù)設(shè)備運(yùn)行工作,當(dāng)日帶班巡檢。事發(fā)當(dāng)日未帶領(lǐng)巡檢人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)外協(xié)方人員在車間從事清池作業(yè)并上報(bào);對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣0.3 萬元罰款。

15. 孫永利,男,橋西污水廠運(yùn)行科水區(qū)工段職工,主要負(fù)責(zé)車間巡視及維護(hù)設(shè)備運(yùn)行工作。事發(fā)當(dāng)日未發(fā)現(xiàn)外協(xié)方人員在車間從事清池作業(yè)并上報(bào);對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣0.3 萬元罰款。

16. 時(shí)亞楠,女,橋西污水廠運(yùn)行科水區(qū)工段職工,主要負(fù)責(zé)車間巡視及維護(hù)設(shè)備運(yùn)行工作。事發(fā)當(dāng)日未發(fā)現(xiàn)外協(xié)方人員在車間從事清池作業(yè)并上報(bào);對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣0.3 萬元罰款。責(zé)成橋西污水廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行問責(zé),結(jié)果報(bào)石家莊市應(yīng)急管理局備案。

17. 韓瑞剛,男,橋西污水廠運(yùn)行科水區(qū)工段職工,主要負(fù)責(zé)車間巡視及維護(hù)設(shè)備運(yùn)行工作。事發(fā)當(dāng)日未發(fā)現(xiàn)外協(xié)方人員在車間從事清池作業(yè)并上報(bào);對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣0.9 萬元罰款。責(zé)成橋西污水廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行問責(zé),結(jié)果報(bào)石家莊市應(yīng)急管理局備案。

18. 閆勝利,男,中共黨員,污水公司安保處處長(zhǎng)。主要負(fù)責(zé)污水公司及其下屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作。對(duì)橋西污水廠外協(xié)單位作業(yè)缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,對(duì)于廠內(nèi)監(jiān)控設(shè)備設(shè)施的日常維護(hù)及投加間安全管理存在重大漏洞情況失察;未督促橋西污水廠和外協(xié)單位認(rèn)真落實(shí)并履行安全監(jiān)督管理職責(zé),對(duì)外協(xié)勞務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況缺乏日常有效安全管控;對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣0.5 萬元罰款。

19. 呂金河,男,中共黨員,污水公司副總經(jīng)理兼石家莊市橋東污水處理廠黨總支書記。分管污水公司及其下屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作。對(duì)橋西污水廠廠內(nèi)監(jiān)控設(shè)備設(shè)施的日常維護(hù)及投加間安全管理存在重大漏洞情況失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣0.5 萬元罰款。

20. 楊玉峰,男,中共黨員,污水公司總經(jīng)理。負(fù)責(zé)污水公司全面工作。作為污水公司安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人,未依法履行安全管理職責(zé),未嚴(yán)格落實(shí)安全管理職責(zé),對(duì)橋西污水廠內(nèi)外協(xié)單位缺乏有效安全管控;對(duì)中城公司和亮通公司審核把關(guān)不嚴(yán),致使外協(xié)作業(yè)人員在橋西污水廠內(nèi)長(zhǎng)期存在非法違法作業(yè)情況;對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣0.6 萬元罰款。

(四)對(duì)事故單位的行政處罰建議

1. 亮通公司。未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度;未按規(guī)定對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育;擅自組織并實(shí)施合同約定之外的生產(chǎn)作業(yè)且造成嚴(yán)重后果致人死亡;對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第109 條第1 項(xiàng)①之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣49 萬元的罰款。

2. 中城公司。未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度,違規(guī)將葡萄糖母液承運(yùn)業(yè)務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的亮通公司,且未與亮通公司簽訂承運(yùn)安全生產(chǎn)管理協(xié)議,以包代管,未對(duì)亮通公司承運(yùn)過程安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監(jiān)督管理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第109 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣20 萬元的罰款。

3. 橋西污水廠。未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度;培訓(xùn)教育不到位;對(duì)外協(xié)單位及作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在漏洞;對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第109 條第1 項(xiàng)之規(guī)定,由石家莊市應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣30 萬元的罰款。

(五)建議污水公司向水務(wù)集團(tuán)作出深刻檢查

(六)建議水務(wù)集團(tuán)向市城管局作出深刻檢查

(七)建議市城管局向市政府作出深刻檢查

五、事故防范和整改措施建議

(一)亮通公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī),把保護(hù)職工的生命安全和健康放在首位,決不能以犧牲職工的生命和健康為代價(jià)換取經(jīng)濟(jì)效益;要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)體系,制定有關(guān)應(yīng)急預(yù)案,切實(shí)做到安全管理工作與現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)同部署、同落實(shí)。

要嚴(yán)把臨時(shí)聘用人員的安全管理關(guān),有針對(duì)性的開展安全生產(chǎn)操作技能、應(yīng)急處置措施的培訓(xùn)教育,持續(xù)提高從業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)處置和自救互救能力;要建立并有效落實(shí)隱患排查治理自查自報(bào)自改機(jī)制;要認(rèn)真開展作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)因素分析,加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)防控;要切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)場(chǎng)所安全管理,對(duì)涉有限空間作業(yè)的要做到“先通風(fēng),后檢測(cè),再作業(yè)”,杜絕“三違”現(xiàn)象,確保生產(chǎn)安全。

(二)中城公司要規(guī)范合同簽訂內(nèi)容,明晰雙方安全責(zé)任。

(三)橋西污水廠要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系,確保全員參與,一崗雙責(zé);依法依規(guī)配備符合崗位要求的安全管理人員;加強(qiáng)對(duì)外協(xié)單位的綜合管理,持續(xù)提高其安全意識(shí);加強(qiáng)對(duì)有限空間作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)安全管理,加大現(xiàn)場(chǎng)檢查、巡查頻次和質(zhì)量,有限空間的基本情況發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)更新臺(tái)賬,堅(jiān)決杜絕各類“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。

(四)污水公司要進(jìn)一步加大對(duì)所轄單位與外協(xié)作業(yè)單位相關(guān)資質(zhì)、合同的審核、備案管理,要進(jìn)一步明確外協(xié)單位的安全生產(chǎn)工作職責(zé)劃分,進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理長(zhǎng)效機(jī)制,確保安全生產(chǎn)管理各項(xiàng)制度落到實(shí)處。

(五)水務(wù)集團(tuán)要認(rèn)真吸取事故的深刻教訓(xùn),加強(qiáng)綜合管理和協(xié)調(diào),持續(xù)督促污水公司、橋西污水廠履職盡責(zé);要放大事故調(diào)查成果運(yùn)用,組織事故企業(yè)、公司內(nèi)其他部門主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員召開警示教育現(xiàn)場(chǎng)會(huì),督促各自所屬項(xiàng)目嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任。

(六)市城管局要嚴(yán)格落實(shí)上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)工作的指示要求,加大落實(shí)“三個(gè)必須”的執(zhí)行力度,強(qiáng)化本系統(tǒng)的“雙控”機(jī)制建設(shè)和安全生產(chǎn)隱患排查治理工作,落實(shí)管控措施,舉一反三,認(rèn)真監(jiān)督水務(wù)集團(tuán)及其下屬單位嚴(yán)格落實(shí)安全管理職責(zé),進(jìn)一步強(qiáng)化各級(jí)管理人員安全責(zé)任意識(shí),嚴(yán)格各類外協(xié)單位合同備

案制度,提升安全管理水平,確保安全生產(chǎn),杜絕類似事故發(fā)生。