貴州某電廠1 號機組自2020 年4 月28 日開始進行A 級檢修。4 月30 日，外委單位河南某公司編制完成《1 號爐爐膛腳手架搭設(shè)三措兩案》，報電廠完成審批、備案，電廠執(zhí)行《高危作業(yè)項目開工審批單》逐項審核后，腳手架搭設(shè)作業(yè)開工。

    5月5 日，開始搭設(shè)爐內(nèi)輔助平臺，為運料方便，河南某公司自行搭設(shè)一個臨時運輸通道。臨時通道標(biāo)高6.3m，布置于在冷灰斗縮口喉部。

    6 月10 日，1 號爐內(nèi)相關(guān)檢修作業(yè)完成，鍋爐水壓、風(fēng)壓試驗合格。6 月11日開始腳手架拆除工作。

    6 月12 日，河南某公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人羅某某安排李某富、李某發(fā)、李某、趙某某、皮某剛（死者）、皮某忠（死者）等6人進入爐膛拆除爐內(nèi)升降平臺和輔助平臺，另外兩人在爐外搬運腳手架材料。河南某公司、電廠各派一人在爐外進行監(jiān)護。

     6 月12 日上午完成了升降平臺、輔助平臺鋼腳板和頂部水平腳手架拆除工作。期間，作業(yè)人員未及時收集、外運升降平臺、輔助平臺上的積灰，灰焦傾落積存至下部臨時運輸通道。

     6 月12 日下午1 點，李某富、李某發(fā)開始拆除輔助平臺下方腳手架，李某、趙某某、皮某剛、皮某忠在臨時運輸通道上來回走動向外傳遞腳手架材料。下午2點58 分，臨時運輸通道A側(cè)數(shù)第2 根撐木突然從中間斷裂，造成整個臨時運輸通道失穩(wěn)，自A 側(cè)向B 側(cè)依次垮塌傾覆，趙某某、皮某忠跌落至下方1 號冷灰斗，李某、皮某剛跌落至2 號冷灰斗，墜落高度約4 米。

    事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即開展救援，將墜落4 人先后救出，同時撥打120 電話。17 時20 分，皮某剛、皮某忠2 人經(jīng)搶救無效死亡。趙某某、李某送醫(yī)后經(jīng)診斷無明顯異常，留觀后出院。

     （一）直接原因：

河南某公司腳手架拆除人員在1 號爐內(nèi)運輸腳手管過程中，臨時運輸通道突然垮塌，造成通道上作業(yè)人員墜落傷亡。

（二）間接原因：

1.河南某公司超出經(jīng)審批的施工方案擅自增設(shè)臨時運輸通道，使用存在開裂缺陷的圓杉木作為通道的橫桿支撐，斷裂后造成通道整體失穩(wěn)、瞬時垮塌。   

2.作業(yè)人員未及時清理上層平臺拆除過程中掉落至臨時通道上的灰焦，增加了臨時運輸通道承重載荷。

3. 違章作業(yè)，臨時通道上運輸腳手管作業(yè)人員未按規(guī)定使用安全帶。

    1. 開展全員事故警示教育。面對發(fā)電企業(yè)外委項目人身傷亡事故多發(fā)局面，各級企業(yè)要深刻警醒，針對性開展事故警示教育。各子分公司及發(fā)電企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)班子、發(fā)電企業(yè)所有安全生產(chǎn)人員、所有外委隊伍和人員都要逐一組織開展專題事故警示教育，對照“十必須兩嚴(yán)格規(guī)定”，逐條分析是否有效落地，提出改進措施。各子分公司編制事故警示教育專題報告，按要求報送集團公司安全環(huán)保監(jiān)察部。

     2. 堅決落實外委安全管理“十必須兩嚴(yán)格規(guī)定”。當(dāng)前，集團公司安全生產(chǎn)風(fēng)險主要來自外委領(lǐng)域，各級企業(yè)必須要有強烈的風(fēng)險意識、憂患意識，將外委安全作為現(xiàn)階段最為重要、最為緊迫的任務(wù)抓緊抓好，切實承擔(dān)起對外委安全管理的主體責(zé)任。各發(fā)電企業(yè)要把外委隊伍當(dāng)做企業(yè)的二級單位，開展安全生產(chǎn)工作同部署、同檢查、同考核。對照“十必須兩嚴(yán)格規(guī)定”，各級負(fù)責(zé)人要定期聽取外委隊伍安全生產(chǎn)工作匯報，定期深入外委班組和作業(yè)現(xiàn)場，檢查、督促外委隊伍嚴(yán)格落實發(fā)電企業(yè)安全生產(chǎn)制度、規(guī)程與標(biāo)準(zhǔn)，逐一落實“專人”檢查、“專人”監(jiān)管等要求是否落地。

     3. 深入推進安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。狠抓源頭治理，規(guī)范作業(yè)行為，發(fā)電企業(yè)要針對每項檢修維護作業(yè)，逐一編制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)文件，細化工序、人員、工器具與材料等配置標(biāo)準(zhǔn)，對每一道工序開展危險源辨識，落實安全風(fēng)險預(yù)控措施，逐步形成完整的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)文件數(shù)據(jù)庫。要嚴(yán)格作業(yè)文件編審批流程與標(biāo)準(zhǔn)，施工方案必須配套具體標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)文件，實現(xiàn)全部工作項目、每道作業(yè)工序安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可控、受控，保障監(jiān)管落地，堅決杜絕無標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)、違章作業(yè)。

   4. 切實保障外委隊伍素質(zhì)與技能。針對當(dāng)前普遍存在的外委隊伍素質(zhì)技能較低的現(xiàn)狀，各級企業(yè)在外委項目招標(biāo)、協(xié)議簽訂時，要進一步明確項目負(fù)責(zé)人、管理人員及各工種作業(yè)人員的資質(zhì)與能力標(biāo)準(zhǔn)。要嚴(yán)格執(zhí)行入廠三級安全教育培訓(xùn)程序，確保每個外委人員能夠自覺規(guī)范地佩戴、使用安全防護用品，掌握本工種的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。對輔助性力工等素質(zhì)技能相對偏低人員參加中、高風(fēng)險作業(yè)的，各發(fā)電企業(yè)要進一步嚴(yán)格培訓(xùn)教育及每日開工前安全交底管控。

    5. 嚴(yán)格人身安全風(fēng)險分析預(yù)控。堅持每人、每天、每項作業(yè)前都填寫人身安全風(fēng)險分析預(yù)控本，各級負(fù)責(zé)人嚴(yán)格按“十必須兩嚴(yán)格”規(guī)定履職盡責(zé)，確保預(yù)控措施制定及落實到位，人身安全風(fēng)險分析到位。為堅決杜絕外委人員群死群傷事故，各發(fā)電企業(yè)要細化作業(yè)勞動組織，合理安排作業(yè)工序，避免同一地點進行交叉作業(yè)、多人聚集作業(yè)。對具有一定危險性且必須有多人同時作業(yè)的工作面，要提高現(xiàn)場監(jiān)護監(jiān)管等級。