2018年4月16日10時00分左右，位于千燈鎮(zhèn)黃浦江路東側(cè)中央大道北側(cè)的日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司A2棟三樓在進(jìn)行電線敷設(shè)時發(fā)生一起其他傷害事故，造成1名外來作業(yè)人員頭部受傷，經(jīng)送昆山市第一人民醫(yī)院搶救無效于26日7時左右死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同市公安局及千燈鎮(zhèn)相關(guān)部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定。目前善后工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，千燈鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察委、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會及千燈鎮(zhèn)相關(guān)人員為成員的“4.26”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詳細(xì)詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱：日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2018年4月16日10時00分左右 

　　3.事故發(fā)生地點：日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司A2棟三樓4.事故類別：其他傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：135萬元

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故發(fā)生單位概況： 

　　日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司是一家有限責(zé)任公司（外商合資），住所：昆山市千燈鎮(zhèn)黃浦江路東側(cè)中央大道北側(cè)，法定代表人：張洪本，該單位主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理許志安，成立日期：2004年8月16日，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)高密度印刷電路板（BGA基板）及光電子器件等新型電子元器件。半導(dǎo)體（硅片及化合物半導(dǎo)體）集成電路元器件及分離式元器件（包含閘流體、兩端子閘流體、三端子閘流體等電子產(chǎn)品，光敏裝置除外）的封裝及測試，封裝型式的設(shè)計開發(fā)，測試程序的設(shè)計開發(fā)，提供晶圓針測，可靠性測試服務(wù)（國家限制類及禁止類項目除外）。生產(chǎn)供輸送或包裝集成電路產(chǎn)品之塑料盤。生產(chǎn)其他集成電路及微電子組件零件（晶體管、二極管用引線丁架，集成電路用引線丁架）。銷售自產(chǎn)，并提供相關(guān)的技術(shù)咨詢服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動） 

　　玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司是一家有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：江西省撫州市臨川區(qū)迎賓大道1139號，法定代表人：陳明輝，該單位主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理傅國基，成立日期：2002年3月19日，經(jīng)營范圍：房屋建筑、建筑裝修裝飾、建筑幕墻工程、地基與基礎(chǔ)工程、土石方工程、市政公用工程、水利水電工程、公路與橋梁工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、園林古建筑工程等。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動） 

　　2017年11月24日，日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司與玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司簽訂了《<昆山二期1F/2F/3F無塵室空調(diào)工程（含追加）及昆山二期空調(diào)系統(tǒng)主干管工程（含追減）施工承包合同書>補充協(xié)議》，約定由玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司進(jìn)行日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司昆山二期1F/2F/3F無塵室空調(diào)工程、昆山二期空調(diào)系統(tǒng)主干管工程及其他新增相關(guān)工程的施工，雙方未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。 

　　2018年4月12日，曹景坤、李敏接受了日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司進(jìn)行的承攬商施工安全管理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容中包含了人字梯的使用規(guī)定，曹景坤、李敏通過了考核。 

　　事故發(fā)生時玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司在進(jìn)行開工前的前期準(zhǔn)備工作。 

　　9.事故現(xiàn)場勘察情況： 

　　（1）人字梯高度為2.93米，梯子支撐腳無防滑措施； 

　?。?）地面上有兩條明顯的劃痕，現(xiàn)場有一個安全帽； 

　?。?）需固定電線的高度為3米。 

　　10.日常監(jiān)管情況： 

　?。?）文件發(fā)放、責(zé)任書簽訂情況： 

　　2018年千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦向該單位發(fā)放了《2018年千燈鎮(zhèn)工貿(mào)行業(yè)有限空間作業(yè)專項整治方案》、《2018年千燈鎮(zhèn)工貿(mào)行業(yè)危險化學(xué)品使用企業(yè)安全生產(chǎn)專項整治方案》、《2018年千燈鎮(zhèn)工業(yè)企業(yè)VOCs處置裝置安全專項整治方案》、《昆山市開展冶金等工貿(mào)重點行業(yè)領(lǐng)域重大安全生產(chǎn)事故隱患大排查大整治集中攻堅專項行動實施方案》、《關(guān)于深入開展以“六防、委外作業(yè)”為抓手的安全生產(chǎn)大檢查大整治專項行動的通知》等文件。 

　　2018年2月8日，該單位與千燈鎮(zhèn)人民政府簽訂了《2018年千燈鎮(zhèn)安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書》，2017年11月30日，該單位簽訂了《企業(yè)委外作業(yè)安全管理承諾書》。 

　　（2）會議召開情況： 

　　2018年3月7日，該單位參加了千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦舉辦的《2018年度企業(yè)生產(chǎn)安全警示教育》會議。 

　?。?）日常檢查情況： 

　　2017年3月9日，千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實企業(yè)主體責(zé)任，應(yīng)定期開展隱患排查、并做好相關(guān)記錄，督促員工正確佩戴勞動防護(hù)用品。 

　　2017年6月13日，千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位定期開展職業(yè)危害因素現(xiàn)場檢測，定期組織員工開展職業(yè)健康體檢，督促員工正確佩戴勞動防護(hù)用品。 

　　2017年8月17日，千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位完善有限空間相關(guān)臺賬資料，應(yīng)定期開展隱患排查、并做好相關(guān)記錄。 

　　2017年8月23日，千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位嚴(yán)格落實勞動密集型加工企業(yè)安全生產(chǎn)八條規(guī)定，進(jìn)一步完善有限空間警示標(biāo)志，應(yīng)定期開展?；钒踩F(xiàn)狀評價。 

　　2017年11月7日，千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位定期開展作業(yè)場所職業(yè)危害因素現(xiàn)場檢測，定期開展作業(yè)人員職業(yè)健康體檢，督促作業(yè)人員正確佩戴勞動防護(hù)用品。 

　　2017年11月30日，千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位進(jìn)一步加強外來施工承攬商的安全教育，加強對施工作業(yè)現(xiàn)場檢查力度，發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)及時整改。 

　　2017年12月5日，千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位加強有限空間作業(yè)安全管理，落實作業(yè)審批制度，應(yīng)與外來施工方簽訂安全生產(chǎn)管理補充協(xié)議，并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，應(yīng)定期開展?；钒踩F(xiàn)狀評價。 

　　2018年3月23日，千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實企業(yè)主體責(zé)任，定期開展隱患排查，做好相關(guān)記錄，應(yīng)推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強有限空間作業(yè)安全管理，落實作業(yè)審批制度，加強教育培訓(xùn)和現(xiàn)場監(jiān)督。 

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

　　2018年4月16日9時30分左右，玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司找來的工人李敏、陸啟立、曹景坤3人在日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司A2棟三樓南側(cè)的一個房間內(nèi)作業(yè)（施工作業(yè)前設(shè)置現(xiàn)場作業(yè)辦公室），李敏讓曹景坤從走廊的電箱接一根電線到該房間內(nèi)，曹景坤把人字梯斜靠在墻上，站立在人字梯上固定電線時（站立高度約1.5米），人字梯滑動致其摔倒至地面后昏迷，并于幾分鐘后蘇醒，蘇醒后神志清醒，自行行走到日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司西門等候登車。 

　　事故發(fā)生后，李敏等人開車將曹景坤送至昆山市千燈醫(yī)院救治，后轉(zhuǎn)院至昆山市第一人民醫(yī)院，于當(dāng)日16時左右完成開顱手術(shù)，曹景坤于2018年4月26日7時搶救無效死亡。  

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　曹景坤把人字梯斜靠在墻上，未對人字梯采取防滑措施，站立在人字梯上固定電線時（站立高度約1.5米），人字梯滑動致其摔倒至地面后受傷，搶救無效死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司在曹景坤等人進(jìn)行作業(yè)前，未安全培訓(xùn)或技術(shù)交底，未安排人員進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作。 

　　2、玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人傅國基未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對本單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查。 

　　3、玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司項目負(fù)責(zé)人孟偉未組織進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未及時排查出生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　4、日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司未與玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司的安全生產(chǎn)管理體系進(jìn)行審查，未對作業(yè)過程中的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查。 

　　5、日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司主要負(fù)責(zé)人許志安未有效督促本單位工程管理部門和安全管理部門加強對工程施工的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。 

　　6、日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司安全管理員余保明未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。 

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　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，千燈鎮(zhèn)日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司“4.26”其他傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、曹景坤把人字梯斜靠在墻上，未對人字梯采取防滑措施，站立在人字梯上固定電線時（站立高度約1.5米），人字梯滑動致其摔倒至地面后受傷，搶救無效死亡，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于曹景坤已在事故中死亡，建議不追究曹景坤相應(yīng)責(zé)任。 

　　2、玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司在曹景坤等人進(jìn)行作業(yè)前，未安全培訓(xùn)或技術(shù)交底，未安排人員進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司實施行政處罰。 

　　3、傅國基，玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人傅國基，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對本單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對傅國基實施行政處罰。 

　　4、孟偉，玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司項目負(fù)責(zé)人，未組織進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未及時排查出生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司對孟偉進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　5、日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司未與玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司的安全生產(chǎn)管理體系進(jìn)行審查，未對作業(yè)過程中的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司實施行政處罰。 

　　6、許志安，日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司主要負(fù)責(zé)人，未有效督促本單位工程管理部門和安全管理部門加強對工程施工的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對許志安進(jìn)行約談。 

　　7、余保明，日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司安全管理員，未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司對余保明進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　五、事故防范和整改措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司要落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立項目的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備必需的安全生產(chǎn)管理人員，在進(jìn)行作業(yè)前要做好工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)及技術(shù)交底工作，同時要加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作，開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司要確實落實外來作業(yè)人員管理制度，要做好外包項目施工作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作。 

　　2、嚴(yán)格落實屬地和行業(yè)主管部門安全監(jiān)管責(zé)任。千燈鎮(zhèn)建管所要切實加強小工程、小項目的日常監(jiān)管檢查工作，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理，督促施工單位落實好安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查治理、現(xiàn)場安全管理等基礎(chǔ)工作。千燈鎮(zhèn)安環(huán)所要督促發(fā)包方嚴(yán)格按照《江蘇省工貿(mào)行業(yè)企業(yè)外包項目安全管理暫辦法》的相關(guān)要求，落實發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 

　　3、做好事故警示教育，防止事故再發(fā)。千燈鎮(zhèn)要將此次事故通報給各單位，督促各企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是要督促外來施工單位嚴(yán)格按照法律法規(guī)的要求進(jìn)行作業(yè)。同時做好事故警示教育工作，督促各施工單位舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，開展生產(chǎn)安全事故隱患自查自糾工作，防止類似事故的發(fā)生。 

千燈鎮(zhèn)日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司

“4.26”其他傷害事故調(diào)查組