2018年12月5日8時45分左右，位于張浦鎮(zhèn)的昆山市機(jī)場路改建工程S5標(biāo)段發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同昆山市公安局、昆山市交通局等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以昆山市安監(jiān)局局長為組長，昆山市交通局副局長、昆山市安監(jiān)局副局長為副組長，昆山市監(jiān)察委、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會及昆山市交通局質(zhì)監(jiān)站相關(guān)人員為成員的“12.5”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱：蘇州交通工程集團(tuán)有限公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2018年12月5日8時45分左右 

　　3.事故發(fā)生地點：昆山市機(jī)場路改建工程S5標(biāo)段南港二號中心河輔道橋1-1#樁的鉆孔作業(yè)區(qū) 

　　4.事故類別：機(jī)械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.傷亡人員概況： 

　　7.事故善后情況： 

　　2018年12月12日，昆山同勝達(dá)交通工程有限公司與死者韓志家屬達(dá)成協(xié)議，并簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，由昆山同勝達(dá)交通工程有限公司對死者家屬進(jìn)行了賠付。 

　　8.直接經(jīng)濟(jì)損失：85萬元 

　　昆山同勝達(dá)交通工程有限公司賠付了85萬元，其中包含死亡險賠償、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費等費用。 

　　9.工程概況 

　　昆山市機(jī)場路改建工程S5標(biāo)段起點位于昆山市機(jī)場路與古城路交叉口以東約470m，終點位于昆山市與吳中區(qū)分界處，樁號范圍為K17+535.000～K19+765.818，標(biāo)段全長2.231km。施工內(nèi)容包含路基、橋梁（3座）、隧道（1處）、雨污水管道、河塘防護(hù)工作，項目實際開工時間2017年4月19日。 

　　建設(shè)單位：昆山交通發(fā)展控股集團(tuán)有限公司 

　　設(shè)計單位：中設(shè)設(shè)計集團(tuán)股份有限公司 

　　施工單位：蘇州交通工程集團(tuán)有限公司 

　　監(jiān)理單位：江蘇育通交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 

　　昆山交通發(fā)展控股集團(tuán)有限公司與蘇州交通工程集團(tuán)有限公司于2016年8月25日簽訂了《合同協(xié)議書》，蘇州交通工程集團(tuán)有限公司、以總承包方式承包施工。雙方于2016年9月20日簽訂了《安全生產(chǎn)合同》，明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 

　　蘇州交通工程集團(tuán)有限公司與昆山同勝達(dá)交通工程有限公司就樁基施工簽訂了勞務(wù)合作協(xié)議，與劉紅衛(wèi)簽訂了鉆機(jī)租賃協(xié)議。 

　　10.事故單位概況： 

　　蘇州交通工程集團(tuán)有限公司是一家有限責(zé)任公司，法定代表人：范文忠，住所：蘇州市上高路立交西側(cè)，成立日期：1989年1月28日，經(jīng)營范圍：承接公路工程、市政工程、橋梁工程、隧道工程、交通安全設(shè)施工程、軌道交通工程、水利工程、航道工程、機(jī)電安裝工程、環(huán)保工程、結(jié)構(gòu)物拆除等。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動） 

　　該單位具有公路工程施工總承包壹級資質(zhì)、市政公用工程施工總承包壹級資質(zhì)，公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程（公路安全設(shè)施）專業(yè)承包壹級資質(zhì)。安全生產(chǎn)許可證編號為（蘇）JZ安許可證字[2005]170014，發(fā)證機(jī)關(guān)為江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，有效期為2016年11月26日至2019年11月25日。 

　　昆山同勝達(dá)交通工程有限公司是一家有限責(zé)任公司，法定代表人：朱秧明，住所：玉山鎮(zhèn)中華園西路157號，成立日期：2010年9月20日，經(jīng)營范圍：道路普通貨運(按《道路運輸經(jīng)營許可證》核定范圍經(jīng)營);道路、橋梁、航道、碼頭、場站設(shè)施等交通工程建設(shè)(不含行政許可項目)，土石方工程，工程機(jī)械出租及維修，裝卸搬運；鋼材銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動） 

　　11.現(xiàn)場勘察情況： 

　　（1）事故現(xiàn)場基本情況： 

　　事發(fā)前，韓志所在施工班組正在進(jìn)行南港二號中心河輔道橋1-1#樁的鉆孔作業(yè)，韓志位于鉆機(jī)平臺上，工友劉銀山位于鉆機(jī)旁地面工作。 

　　事故發(fā)生時，在鉆機(jī)旁地面工作的劉銀山未注意韓志的工作狀態(tài)，當(dāng)韓志倒在鉆機(jī)工作平臺并卡入傳動軸上時，鉆機(jī)停止轉(zhuǎn)動，劉銀山發(fā)覺此異常情況后立即上前查看，此時韓志頭向北、腳朝南倒在鉆機(jī)平臺的傳動軸上，劉銀山關(guān)閉鉆機(jī)電源，落下制動。在此過程中，劉銀山未聽到韓志的任何叫聲。 

　?。?）事故現(xiàn)場痕跡： 

　　現(xiàn)場有軍大衣被絞進(jìn)傳動軸內(nèi)。 

　　（3）事故涉及鉆機(jī)情況： 

　　事故鉆機(jī)（型號：GPS-20、出廠編號20090621）生產(chǎn)廠家為張家港市金泰工程機(jī)械有限公司，屬機(jī)長劉紅衛(wèi)所有。鉆機(jī)于2018年3月7日進(jìn)場，項目部對該設(shè)備進(jìn)行了分類登記和驗收，并填寫機(jī)械設(shè)備登記表、進(jìn)場驗收單，出廠產(chǎn)品合格證齊全。班組對設(shè)備定期進(jìn)行維護(hù)養(yǎng)護(hù)，并填寫設(shè)備使用、維修保養(yǎng)記錄表，項目部編制了工程鉆機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程，并組織學(xué)習(xí)?？偙O(jiān)辦審批通過進(jìn)場設(shè)備檢查驗收表。 

　　經(jīng)技術(shù)組現(xiàn)場查勘，鉆機(jī)設(shè)備與設(shè)計圖紙一致，無改裝痕跡，傳動軸與減速機(jī)之間無防護(hù)裝置、隔離裝置、警示標(biāo)志。 

　　12.施工現(xiàn)場管理基本情況： 

　　（1）項目部安全管理人員情況 

　　項目部共有持安全B證3人、持安全C證4人，證書均在有效期限內(nèi)。 

　?。?）安全制度和臺賬情況 

　　項目部組建了安全組織機(jī)構(gòu)，制定了相關(guān)安全管理制度，明確了安全管理人員職責(zé)，建立了安全臺賬。安全管理制度主要有安全技術(shù)交底制度、安全教育培訓(xùn)制度、人員管理制度、機(jī)械設(shè)備管理制度、風(fēng)險源辨識與監(jiān)控管理制度、應(yīng)急救援管理制度、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理制度等。日常安全管理臺賬有責(zé)任落實、管理制度、安全活動、經(jīng)費投入、證件登記、人員管理、檢查評價、應(yīng)急預(yù)案、機(jī)械設(shè)備、消防、事故處理等。 

　　項目部于2017年7月中旬編制了《鉆孔灌注樁專項施工方案》，上報公司領(lǐng)導(dǎo)審核通過后，上報總監(jiān)辦，總監(jiān)辦于2017年7月27日提出了監(jiān)理審核意見，項目部按總監(jiān)辦提出的審核意見，對該方案進(jìn)行了補充完善，并于2017年7月28日重新上報總監(jiān)辦?？偙O(jiān)辦于2017年7月30日審批通過該方案。 

　　施工過程中，安全員對現(xiàn)場施工作業(yè)人員進(jìn)行了巡查，項目部對該鉆機(jī)進(jìn)場時進(jìn)行了檢查驗收，每月對鉆機(jī)進(jìn)行檢查，內(nèi)容包含：整機(jī)外觀、動力部分、運轉(zhuǎn)部分、安全裝置、電器設(shè)備等。班組對鉆機(jī)進(jìn)行了日常的維護(hù)和保養(yǎng)。 

　　（3）人員教育及交底情況 

　　施工單位、項目部、班組已對鉆機(jī)操作工劉紅衛(wèi)、普工韓志、劉銀山等三人分別進(jìn)行了三級教育。2018年6月19日，項目部對三人進(jìn)行了分項工程施工及分工種安全技術(shù)交底、簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書、崗位風(fēng)險告知書。 

　　13．現(xiàn)場監(jiān)理組管理情況 

　　江蘇育通交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司機(jī)場路改擴(kuò)建工程JL-2標(biāo)總監(jiān)辦總共19人，其中總監(jiān)1人、安全專監(jiān)1人?？偙O(jiān)理工程師陸培印持有交通部監(jiān)理工程師資格證書和安全監(jiān)理培訓(xùn)考試合格證書；安全監(jiān)理工程師徐明勇，持有國家注冊安全工程師資格證書。 

　　監(jiān)理組編制了項目的監(jiān)理安全規(guī)劃和實施細(xì)則，審查了施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施和專項施工方案，日常的安全日志、旁站記錄等資料基本齊全。2018年6月15日，總監(jiān)辦進(jìn)行了安全監(jiān)理技術(shù)交底。 

　　事發(fā)當(dāng)日，安全專監(jiān)請假參加安全培訓(xùn)，相應(yīng)工作由總監(jiān)陸培印負(fù)責(zé)。總監(jiān)8點上班，事發(fā)時在昆山324省道改擴(kuò)建工程S4標(biāo)進(jìn)行檢查，接到項目經(jīng)理黃飛星電話報告后趕往事故現(xiàn)場。結(jié)構(gòu)專監(jiān)王章遷8點左右去現(xiàn)場進(jìn)行了巡查，看到樁基正在施工，沒有發(fā)現(xiàn)異常。 

　　14.日常監(jiān)管情況： 

　　市交通局質(zhì)監(jiān)站對該項目進(jìn)行日常監(jiān)管。 

　　年初，昆山市交通局質(zhì)監(jiān)站根據(jù)“平安交通”三年行動計劃、電氣火災(zāi)綜合治理等安全跨年度工作和常態(tài)化工作進(jìn)行梳理，編制《關(guān)于印發(fā)<2018年度全市公路水運建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃>的通知》（昆交質(zhì)站〔2018〕4號），全年安全檢查按計劃推進(jìn)。 

　　全年市交通局質(zhì)監(jiān)站對全市在建交通建設(shè)工程開展各類安全檢查86次，下發(fā)隱患整改通知單63份、整改通報2份，發(fā)現(xiàn)并整改各類安全隱患和安全管理問題573處。其中，對343省道改擴(kuò)建工程（機(jī)場路改建工程）S5標(biāo)開展各類安全檢查6次，下發(fā)隱患整改通知單4份、整改通報2份（昆交質(zhì)站〔2018〕37號、昆交質(zhì)站〔2018〕72號），發(fā)現(xiàn)并整改各類安全隱患和安全管理問題37處，且按要求完成檢查閉環(huán)工作。 

　　二、事故經(jīng)過和應(yīng)急處置情況 

　　2018年12月5日上午8時45分左右，昆山市機(jī)場路改建工程S5標(biāo)段施工單位蘇州交通工程集團(tuán)有限公司在進(jìn)行南港二號中心河輔道橋1-1#樁鉆孔施工時，韓志行走至傳動軸南側(cè)，大衣連著右臂被卷入傳動軸，身體隨傳動軸轉(zhuǎn)動被向下帶動擠壓，頭部碰撞受傷，同時右臂、頸部因傳動軸轉(zhuǎn)動而產(chǎn)生非正常扭轉(zhuǎn)傷害，造成身體傷害。 

　　事故發(fā)生后，8時47分項目部工程部主任胥浩接報后立即趕到事發(fā)地，并撥打了120急救電話，同時向項目經(jīng)理黃飛星匯報，約9時05分救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，將韓志送往昆山市第六人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　1、韓志著裝不規(guī)范，作業(yè)時穿著寬松的大衣，靠近傳動軸行走時大衣被轉(zhuǎn)入； 

　　2、鉆機(jī)傳動軸無防護(hù)裝置、隔離裝置，作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置警示標(biāo)志。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、昆山同勝達(dá)交通工程有限公司未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場的條件對韓志等工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未發(fā)現(xiàn)并消除鉆機(jī)傳動軸無防護(hù)的事故隱患。 

　　2、昆山同勝達(dá)交通工程有限公司主要負(fù)責(zé)人朱秧明未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)，未及時消除作業(yè)過程中存在的事故隱患。 

　　3、蘇州交通工程集團(tuán)有限公司未對鉆機(jī)在作業(yè)過程中存在的事故風(fēng)險進(jìn)行辨識，對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作管理、檢查不到位，未能發(fā)現(xiàn)鉆機(jī)無安全保護(hù)設(shè)施、作業(yè)人員著裝不規(guī)范、作業(yè)人員擅自離崗等事故隱患。 

　　4、蘇州交通工程集團(tuán)有限公司項目經(jīng)理黃飛星作為該項目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對鉆孔灌注樁成孔作業(yè)過程中的安全管理存在缺失，未發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中鉆機(jī)存在的事故隱患，未發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員存在的違規(guī)行為。 

　　5、機(jī)械操作工劉紅衛(wèi)事發(fā)時擅自離崗，默許韓志、劉銀山進(jìn)行違章作業(yè)，對設(shè)備疏于管理。 

　　6．監(jiān)理單位江蘇育通交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司現(xiàn)場巡視不到位，未能發(fā)現(xiàn)鉆機(jī)無安全保護(hù)設(shè)施、作業(yè)人員著裝不規(guī)范、作業(yè)人員擅自離崗等事故隱患。 

　　7、監(jiān)理單位江蘇育通交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司項目總監(jiān)陸培印對項目監(jiān)理部負(fù)總責(zé)，在安全專監(jiān)培訓(xùn)期間代為履行安全專監(jiān)的工作內(nèi)容，對項目安全巡視管理不到位。 

　　8、昆山交通發(fā)展控股集團(tuán)有限公司對項目實施過程中的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不夠。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山市機(jī)場路改建工程S5標(biāo)段“12.5”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、韓志作為普通作業(yè)人員，在無機(jī)械操作手在場的情況下，違規(guī)操作，導(dǎo)致其大衣連著右臂被卷入傳動軸后死亡，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于韓志已在事故中死亡，建議不追究韓志責(zé)任。 

　　2、昆山同勝達(dá)交通工程有限公司未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場的條件對韓志等工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未發(fā)現(xiàn)并消除鉆機(jī)傳動軸無防護(hù)的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山同勝達(dá)交通工程有限公司處25萬元罰款的行政處罰。 

　　3、朱秧明，昆山同勝達(dá)交通工程有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)，未及時消除作業(yè)過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對朱秧明處上一年年收入30%的行政處罰。 

　　4、蘇州交通工程集團(tuán)有限公司未對鉆機(jī)在作業(yè)過程中存在的事故風(fēng)險進(jìn)行辨識，對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作管理、檢查不到位，未能發(fā)現(xiàn)鉆機(jī)無安全保護(hù)設(shè)施、作業(yè)人員著裝不規(guī)范、作業(yè)人員擅自離崗等事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對蘇州交通工程集團(tuán)有限公司處25萬元罰款的行政處罰。建議昆山市交通運輸局對蘇州交通工程集團(tuán)有限公司進(jìn)行處理。 

　　5、黃飛星，蘇州交通工程集團(tuán)有限公司項目經(jīng)理，作為該項目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對鉆孔灌注樁成孔作業(yè)過程中的安全管理存在缺失，未發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中鉆機(jī)存在的事故隱患，未發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員存在的違規(guī)行為，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市交通局對黃飛星進(jìn)行處理。 

　　6、監(jiān)理單位江蘇育通交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司現(xiàn)場巡視不到位，未能發(fā)現(xiàn)鉆機(jī)無安全保護(hù)設(shè)施、作業(yè)人員著裝不規(guī)范、作業(yè)人員擅自離崗等事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市交通局對江蘇育通交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司進(jìn)行處理。 

　　7、陸培印，江蘇育通交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司項目總監(jiān)，在安全專監(jiān)培訓(xùn)期間代為履行安全專監(jiān)的工作內(nèi)容，對項目安全巡視管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市交通局對陸培印進(jìn)行處理。 

　　8、鉆機(jī)機(jī)長劉紅衛(wèi)長期默許韓志、劉銀山在無機(jī)械操作手的情況下進(jìn)行施工作業(yè)，對設(shè)備疏于管理，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議昆山同勝達(dá)交通工程有限公司對劉紅衛(wèi)進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　9、昆山交通發(fā)展控股集團(tuán)有限公司對項目實施過程中的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不夠，建議昆山市交通運輸局對建設(shè)單位昆山交通發(fā)展控股集團(tuán)有限公司進(jìn)行警示約談。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山同勝達(dá)交通工程有限公司、蘇州交通工程集團(tuán)有限公司要落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格按照法律法規(guī)的要求,做好設(shè)備、崗位的安全風(fēng)險辨識工作，根據(jù)不同的事故風(fēng)險制定相應(yīng)的管理制度，采取相應(yīng)的防范措施；要做好作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，確保作業(yè)人員掌握必需的安全操作技能，提高安全意識；要加強(qiáng)日常的隱患排查治理工作，針對事故原因制定相應(yīng)的安全管理制度、規(guī)定，防止類似事故的發(fā)生。要加強(qiáng)對現(xiàn)場作業(yè)人員的安全管理工作，切實落實好安全監(jiān)管責(zé)任。 

　　2、嚴(yán)格落實行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任。昆山市交通局要督促昆山343省道改擴(kuò)建工程S5標(biāo)的建設(shè)、監(jiān)理、施工單位加強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全監(jiān)管，立即開展“防機(jī)械傷害”專項安全檢查，排查整改施工現(xiàn)場安全隱患；督促項目部及施工單位加強(qiáng)對一線施工人員的崗前安全培訓(xùn)教育，堅決杜絕特種作業(yè)人員、機(jī)械操作手未經(jīng)安全作業(yè)培訓(xùn)、未取得相應(yīng)資格證書上崗的情況；督促各在建項目以此次事故為例，吸取教訓(xùn)，對項目部管理人員及一線施工人員進(jìn)行安全警示教育。 

　　3、舉一反三防止類似事故再發(fā)。昆山市交通局要將此次事故通報給各在建項目，做好事故警示教育工作，加大宣傳力度，以事故案例來督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，督促落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再發(fā)。同時，昆山市交通局質(zhì)監(jiān)站應(yīng)要求各在建項目開展“交通建設(shè)工程領(lǐng)域防機(jī)械傷害專項安全排查活動”，對項目部落實“防機(jī)械傷害”、“人員崗前安全培訓(xùn)”、“持證上崗”檢查情況進(jìn)行專項檢查。 

昆山市機(jī)場路改建工程S5標(biāo)段 

“12.5”機(jī)械傷害事故調(diào)查組 

2019年3月14日