2017年11月8日17時(shí)00分左右，位于淀山湖紅星村東陽界8號的農(nóng)房翻建施工現(xiàn)場發(fā)生一起坍塌事故，造成1名作業(yè)人員死亡?！?nbsp;

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同市公安局、市住建局、淀山湖鎮(zhèn)相關(guān)部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，淀山湖鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市住建局、市總工會及淀山湖鎮(zhèn)相關(guān)人員為成員的“11.8”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：陳磊 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年11月8日17時(shí)00分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：淀山湖紅星村東陽界8號農(nóng)房翻建工地 

　　4.事故類別：坍塌 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：130萬元 

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.工程概況： 

　　工程名稱：淀山湖鎮(zhèn)東陽界8號農(nóng)房翻建工程 

　　農(nóng)房翻建戶主：張引寶 

　　施工單位：昆山敏杰市政有限公司 

　　工程地點(diǎn)：淀山湖鎮(zhèn)東陽界 

　　項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：陳磊 

　　建設(shè)規(guī)模：246.92平方米 

　　合同價(jià)格：37.5萬元 

　　9.事故單位概況 

　　昆山敏杰市政工程有限公司是一家有限責(zé)任公司，注冊地址：錦溪鎮(zhèn)文昌路西側(cè)B幢202室，法定代表人：王介生，成立日期：2006年2月17日，經(jīng)營范圍：房工業(yè)與民用建筑工程；市政工程；塑鋼鋁合金門窗安裝工程；建筑裝飾裝修工程；土石方工程；道路配套工程；綠化景觀工程；水電安裝配套工程；機(jī)電設(shè)備安裝；家居日用品銷售；食用農(nóng)產(chǎn)品銷售。 

　　安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2012]053031。 

　　10.農(nóng)房翻建相關(guān)文件： 

　?。?）《建筑法》等專業(yè)法規(guī)不適用農(nóng)民自建房相關(guān)建設(shè)活動(dòng)?！吨腥A人民共和國建筑法》第八十三條第三款規(guī)定“搶險(xiǎn)救災(zāi)及其他臨時(shí)性房屋建筑和農(nóng)民自建低層住宅的建筑活動(dòng)不適用本法”；《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第八十條規(guī)定：“搶險(xiǎn)救災(zāi)及其他臨時(shí)性房屋建筑和農(nóng)民自建低層住宅的建設(shè)活動(dòng)不適用本條例”；《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十九條規(guī)定：“搶險(xiǎn)救災(zāi)和農(nóng)民自建低層住宅的安全生產(chǎn)管理，不適用本條例”。 

　?。?）農(nóng)村村民個(gè)人建住宅依法由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負(fù)責(zé)審批。《江蘇省村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理?xiàng)l例》第十五條第二款規(guī)定：“村（居）民個(gè)人建住宅，向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府申請核發(fā)村鎮(zhèn)工程建設(shè)許可證。”；第十六條第二款規(guī)定：“村（居）民個(gè)人建住宅的，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府應(yīng)當(dāng)在核發(fā)村鎮(zhèn)工程建設(shè)許可證后五個(gè)工作日內(nèi)現(xiàn)場放樣、驗(yàn)線，不按時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場放樣、驗(yàn)線的，村（居）民個(gè)人可以正常開工”；第三十一條第二款規(guī)定：“村（居）民未經(jīng)批準(zhǔn)或者違反規(guī)劃的規(guī)定建住宅的，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府依照前款的規(guī)定處罰?！? 綜上，農(nóng)村村民個(gè)人建住宅活動(dòng)依法應(yīng)當(dāng)由鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)審批并實(shí)施監(jiān)管。近年我市相繼出臺《昆山市保留村莊規(guī)劃建設(shè)意見》（昆政規(guī)〔2012〕1號）、《關(guān)于加強(qiáng)保留村莊自建房建設(shè)管理的指導(dǎo)意見》（昆政辦發(fā)〔2014〕44號），上述文件均明確我市農(nóng)村村民自建房建設(shè)活動(dòng)由各區(qū)鎮(zhèn)負(fù)責(zé)審批并實(shí)施相應(yīng)質(zhì)量安全監(jiān)督管理，目前我市各區(qū)鎮(zhèn)均已設(shè)立專門管理機(jī)構(gòu)具體實(shí)施相關(guān)審批和監(jiān)管工作。 

　　11. 淀山湖鎮(zhèn)東陽界8號農(nóng)房翻建工程情況： 

　?。?）淀山湖鎮(zhèn)政府發(fā)布了《淀山湖鎮(zhèn)保留村莊規(guī)劃建設(shè)管理暫行意見》，建房條件、建房要求、報(bào)批手續(xù)、施工單位管理、施工現(xiàn)場安全管理等提出了明確要求。 

　　（2）為按照淀山湖鎮(zhèn)農(nóng)房建設(shè)管理文件要求順利辦理農(nóng)房翻建手續(xù)，2017年7月28日張引寶和昆山敏杰市政工程有限公司簽訂了《工程承包合同書》，合同造價(jià)37.5萬元，承包方式為包工包料，昆山敏杰市政工程有限公司委托陳磊為項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，陳磊為實(shí)際承包人。2017年7月28日農(nóng)房翻建戶張引寶獲得了翻建批準(zhǔn)手續(xù)。 

　?。?）《工程承包合同書》和陳磊等人的筆錄顯示：昆山敏杰市政工程有限公司進(jìn)行現(xiàn)場安全業(yè)務(wù)指導(dǎo)和檢查并收取4000元管理指導(dǎo)費(fèi)和1800元安全保險(xiǎn)費(fèi)用。 

　?。?）綜合上述內(nèi)容，陳磊是農(nóng)房翻建工程的實(shí)際承包人和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。 

　　12.事故現(xiàn)場勘察情況： 

　?。?）井架與基礎(chǔ)未固定連接，僅有八個(gè)植入鋼筋但并未與井架架體； 

　?。?）用卷揚(yáng)機(jī)從井架內(nèi)部起吊天梁，井架架體承受水平分力，不符合安全要求； 

　?。?）卷揚(yáng)機(jī)僅在井架南側(cè)設(shè)置兩根纜風(fēng)繩，且地錨設(shè)置不規(guī)范，違反了《龍門架及井架物料提升機(jī)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ88-2010）第8.3.1條第一款：每一組纜風(fēng)繩與導(dǎo)軌架的連接點(diǎn)應(yīng)在同一水平高度，且應(yīng)對稱設(shè)置； 

　?。?）違規(guī)使用倒順開關(guān)。 

　　13.日常監(jiān)管情況： 

　　淀山湖鎮(zhèn)于2017年2月與昆山加林工程項(xiàng)目管理有限公司簽訂了工程管理服務(wù)協(xié)議，請昆山加林工程項(xiàng)目管理有限公司派駐兩人專門對工程現(xiàn)場進(jìn)行管理檢查，包括現(xiàn)場安全。2017年3月14日，6月7日，7月27日和11月11日等分別召集建設(shè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作會議，部署建筑施工和農(nóng)房翻建安全生產(chǎn)工作。 

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

　　2017年11月8日，工地現(xiàn)場負(fù)責(zé)人韓守寶帶領(lǐng)工人楊開留和楊青松安裝井架物料提升機(jī)。下午18時(shí)左右，韓守寶操作卷揚(yáng)機(jī)起吊天梁，準(zhǔn)備安裝到井架頂部，起吊過程中天梁卡在井字架架體上，韓守寶立刻關(guān)閉倒順開關(guān)，但開關(guān)失靈，卷揚(yáng)機(jī)繼續(xù)向上拉緊天梁，將井架拉倒，導(dǎo)致井架頂部準(zhǔn)備安裝天梁的工人楊開留和楊青松隨著井架一起摔在地上。 

　　事故發(fā)生后，楊開留、楊青松被送至淀山湖鎮(zhèn)人民醫(yī)院進(jìn)行救治，楊開留經(jīng)搶救無效死亡，楊青松受傷。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

　　（一）直接原因 

　　倒順開關(guān)失靈，違規(guī)使用卷揚(yáng)機(jī)從內(nèi)部起吊天梁是事故發(fā)生的直接原因。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、工程實(shí)際承包人和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陳磊未對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，未對井架物料提升機(jī)的安裝進(jìn)行安全技術(shù)交底，未認(rèn)真對現(xiàn)場作業(yè)工人韓引寶、楊開留和楊青松的進(jìn)行有效地安全教育。 

　　2、昆山敏杰市政工程有限公司與房東張引寶雖不構(gòu)成工程實(shí)際承包關(guān)系，但收取了管理費(fèi)用，應(yīng)負(fù)有安全管理的責(zé)任和義務(wù)，因未認(rèn)真履行安全教育職責(zé)，未督促項(xiàng)目部切實(shí)履行安全教育職責(zé)。 

　　3、昆山敏杰市政工程有限公司主要負(fù)責(zé)人王介生，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對該項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查 

　　4、楊開留和楊青松安裝井架時(shí)，未將基礎(chǔ)與井架架體有效連接。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，淀山湖紅星村東陽界8號農(nóng)房翻建工程“11.8”坍塌事故是一起因違規(guī)作業(yè)、安全管理不到位造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、陳磊，工程實(shí)際承包人和現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，未對井架物料提升機(jī)的安裝進(jìn)行安全技術(shù)交底，未認(rèn)真對現(xiàn)場作業(yè)工人韓引寶、楊開留和楊青松的進(jìn)行有效地安全教育，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對陳磊實(shí)施行政處罰。 

　　2、昆山敏杰市政工程有限公司與房東張引寶雖不構(gòu)成工程實(shí)際承包關(guān)系，但收取了管理費(fèi)用，應(yīng)負(fù)有安全管理的責(zé)任和義務(wù)，因未認(rèn)真履行安全教育職責(zé)，未督促項(xiàng)目部切實(shí)履行安全教育職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議昆山市住建局對昆山敏杰市政工程有限公司進(jìn)行處理。 

　　3、王介生，昆山敏杰市政工程有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對該項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議昆山市住建局對王介生進(jìn)行處理。 

　　4、楊開留和楊青松安裝井架時(shí)，未將基礎(chǔ)與井架架體有效連接，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于楊開留已在事故中死亡，建議不追究楊開留相應(yīng)責(zé)任，建議由昆山敏杰市政工程有限公司對楊青松進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。工程承包人陳磊應(yīng)按照法律、法規(guī)及建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按要求配備好安全防護(hù)設(shè)施、做好對工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)對建設(shè)項(xiàng)目中各類設(shè)備實(shí)施的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置各類生產(chǎn)安全事故隱患。昆山敏杰市政工程有限公司應(yīng)對農(nóng)房翻建工程質(zhì)量、安全、文明施工的指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查工作，對從業(yè)人員的基本操作技能和安全生產(chǎn)知識進(jìn)行培訓(xùn)，落實(shí)安全教育培訓(xùn)責(zé)任，有計(jì)劃地對施工現(xiàn)場一線人員進(jìn)行安全培訓(xùn)。 

　　2、嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任。淀山湖鎮(zhèn)要厘清農(nóng)房翻建等小型工程施工過程中各職能部門的安全監(jiān)管職責(zé)，明確農(nóng)房翻建的審批部門和日常監(jiān)管部門，并建立農(nóng)房翻建過程中安全監(jiān)管的長效機(jī)制。要落實(shí)轄區(qū)內(nèi)農(nóng)房翻建領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，督促相關(guān)單位和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。同時(shí)要將此次事故通報(bào)給各農(nóng)房翻建的相關(guān)單位及人員，防止類似事故的發(fā)生。 

　　3、切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)房翻建工作的指導(dǎo)力度。市住建局要加強(qiáng)對各區(qū)鎮(zhèn)的農(nóng)房翻建建設(shè)工作的指導(dǎo)力度，督促各區(qū)鎮(zhèn)落實(shí)好農(nóng)房翻建的規(guī)范化、制度化工作。  

　　淀山湖紅星村東陽界8號農(nóng)房翻建工程 

　　“11.8”坍塌事故調(diào)查組  

　　2018年2月11日