2017年10月13日17時30分左右，位于淀山湖鎮(zhèn)的恒海國際花園苗圃內(nèi)在進(jìn)行吊裝作業(yè)時發(fā)生一起起重傷害事故，造成1名作業(yè)人員死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同市公安局、市園林局、淀山湖相關(guān)部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，市住建局園林局副局長、淀山湖鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會、市園林局及淀山湖鎮(zhèn)相關(guān)人員為成員的“10.13”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詳細(xì)詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱：益陽市紅軍苗木有限公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2017年10月13日17時30分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：淀山湖鎮(zhèn)永利路南側(cè)、旭寶路西側(cè)恒海國際花園苗圃內(nèi) 

　　4.事故類別：起重傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：163萬元 

　　8．事故單位概況： 

　　益陽市紅軍苗木有限公司是一家有限責(zé)任公司，法定代表人為卓艷紅，目前該單位實(shí)際負(fù)責(zé)人為曾益明，負(fù)責(zé)該單位的全面工作,住所：益陽市資陽區(qū)長春鎮(zhèn)香鋪侖新屋山村龔家灣組，成立日期：2012年5月7日，經(jīng)營范圍：苗圃的銷售：樹木、花卉及園藝作物的種植、銷售。 

　　江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司是一家有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人為戴軍，也是該單位主要負(fù)責(zé)人,住所：淀山湖鎮(zhèn)，成立日期：2003年1月13日，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、經(jīng)營；物業(yè)管理；土木工程建筑、室內(nèi)裝飾；線路、管道、設(shè)備的設(shè)計、安裝、維修；國內(nèi)貿(mào)易;綠化工程；花卉苗木的種植、銷售。 

　　9.苗圃情況： 

　　江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司與益陽市紅軍苗木有限公司簽訂了《苗木綠化養(yǎng)護(hù)合同》，約定由益陽市紅軍苗木有限公司負(fù)責(zé)恒海國際花園苗圃內(nèi)苗木的養(yǎng)護(hù)工程，承包范圍為苗圃內(nèi)全部苗木養(yǎng)護(hù)及甲方指定苗木起、運(yùn)至甲方指定地點(diǎn)，養(yǎng)護(hù)計劃開工日期為2017年5月1日，竣工日期為2018年4月30日，承包方式采用包工包料、包工期、包質(zhì)量、包安全、包文明施工、包驗(yàn)收的工程承包方式。 

　　同時雙方簽訂了《安全責(zé)任協(xié)議書》，明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 

　　10.現(xiàn)場勘察情況： 

　?。?）事故中汽車吊車車牌號為蘇CDQ181，型號為QY20K5，根據(jù)2014年10月30日修訂的《特種設(shè)備目錄》，該類型汽車吊車已不在《特種設(shè)備目錄》中，不屬于特種設(shè)備，故汽車吊車操作者不需要相關(guān)特種設(shè)備操作證。操作人員顧彪（男，1992年8月11日出生，戶籍所在地江蘇省沛縣敬安鎮(zhèn)郭莊268號）； 

　?。?）汽車吊車車頭朝西，右后支腳已陷入地面，整個吊車向北側(cè)側(cè)翻，駕駛室及吊臂完好。 

　　11.技術(shù)分析： 

　　根據(jù)中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《汽車起重機(jī)安全操作規(guī)程》（DL/T5250-2010）、《起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB6067-2010）的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)現(xiàn)場勘查，發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場起吊設(shè)施存在以下問題： 

　?。?）未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場的環(huán)境、道路等情況編制起重吊裝專項起重方案，在作業(yè)前未對汽車吊司機(jī)進(jìn)行技術(shù)交底違反《汽車起重機(jī)安全操作規(guī)程》中3.0.6條:起重作業(yè)環(huán)境中存在重大危險源時，應(yīng)制定專項起重方案。 

　　（2）未配置吊裝作業(yè)信號指揮人員，違反標(biāo)準(zhǔn)《起重機(jī)械安全規(guī)程》中12.5條：吊裝人員配備中應(yīng)配置指揮人員。 

　?。?）汽車吊未按程序伸張支腳到位，未在支腳座下鋪墊墊塊，未調(diào)節(jié)支腳使汽車吊呈水平狀態(tài)，未使汽車輪胎脫離地面。違反《汽車起重機(jī)安全操作規(guī)程》中4.3.2條：應(yīng)按順序定位伸展支腳，在支腳座下鋪墊墊，調(diào)節(jié)支腳使汽車吊呈水平狀，其傾斜度滿足設(shè)備技術(shù)文件規(guī)定，并使輪胎脫離地面。 

　?。?）假山石吊起地面0.5米時未檢查汽吊支撐座下地基穩(wěn)定情況。違反《汽車起重機(jī)安全操作規(guī)程》中4.4.3條：起重作業(yè)時，先將重物吊離地面，距離不宜大于0.5米時，檢查重物的平衡、綁捆、吊掛是否牢固，確定無異常后方可繼續(xù)操作。 

　　二、事故經(jīng)過 

　　2017年10月13日下午17時50分左右，位于淀山湖鎮(zhèn)永利路南側(cè)、旭寶路西側(cè)恒海國際花園苗圃場內(nèi)，顧彪操作汽車吊車進(jìn)行假山石吊裝作業(yè)時，由于右后支腳未支撐牢靠，右后支腳陷入地面后導(dǎo)致汽車吊車側(cè)翻，顧彪從駕駛室往外逃生時，被駕駛室壓住后受傷。

　　事故發(fā)生后，在場的作業(yè)人員將顧彪救下后，送至昆山市千燈人民醫(yī)院搶救無效后死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　顧彪操作汽車吊車進(jìn)行假山石吊裝作業(yè)時，未按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《汽車起重機(jī)安全操作規(guī)程》將右后支腳未支撐牢靠，右后支腳陷入地面后導(dǎo)致汽車吊車側(cè)翻，汽車吊車側(cè)翻后，顧彪盲目逃生，被汽車吊車駕駛室壓住后死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、益陽市紅軍苗木有限公司在進(jìn)行吊裝作業(yè)前，違反了標(biāo)準(zhǔn)《汽車起重機(jī)安全操作規(guī)程》、《起重機(jī)械安全規(guī)程》的相關(guān)要求，未根據(jù)危害風(fēng)險制定作業(yè)方案及安全防護(hù)措施，在作業(yè)前未對汽車吊司機(jī)進(jìn)行技術(shù)交底，未配置吊裝作業(yè)信號指揮人員，對施工現(xiàn)場吊裝作業(yè)前的安全防護(hù)設(shè)施檢查不到位。 

　　2、益陽市紅軍苗木有限公司主要負(fù)責(zé)人曾益明，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對汽車吊車作業(yè)人員的安全技術(shù)交底不到位，安全教育培訓(xùn)不力。 

　　3、益陽市紅軍苗木有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人曾立階在吊裝作業(yè)前未對汽車吊的四腳支撐的情況進(jìn)行檢查，現(xiàn)場安全管理不到位，未配置吊裝作業(yè)信號指揮人員。 

　　4、江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司作為項目發(fā)包單位，對益陽市紅軍苗木有限公司作業(yè)過程中的安全生產(chǎn)工作檢查不到位。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，淀山湖鎮(zhèn)恒海國際花園苗圃基地“10.13”起重傷害事故是一起因違規(guī)作業(yè)、盲目逃生、作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、顧彪操作汽車吊車進(jìn)行假山石吊裝作業(yè)時，未按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《汽車起重機(jī)安全操作規(guī)程》將右后支腳未支撐牢靠，右后支腳陷入地面后導(dǎo)致汽車吊車側(cè)翻，汽車吊車側(cè)翻后，顧彪盲目逃生，被汽車吊車駕駛室壓住后死亡，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于顧彪已在事故中死亡，建議不追究其相應(yīng)責(zé)任。 

　　2、益陽市紅軍苗木有限公司在進(jìn)行吊裝作業(yè)前，違反了標(biāo)準(zhǔn)《汽車起重機(jī)安全操作規(guī)程》、《起重機(jī)械安全規(guī)程》的相關(guān)要求，未根據(jù)危害風(fēng)險制定作業(yè)方案及安全防護(hù)措施，在作業(yè)前未對汽車吊司機(jī)進(jìn)行技術(shù)交底，未配置吊裝作業(yè)信號指揮人員，對施工現(xiàn)場吊裝作業(yè)前的安全防護(hù)設(shè)施檢查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對益陽市紅軍苗木有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　3、曾益明，益陽市紅軍苗木有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對汽車吊車作業(yè)人員的安全技術(shù)交底不到位，安全教育培訓(xùn)不力，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對曾益明實(shí)施行政處罰。 

　　4、曾立階，益陽市紅軍苗木有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，在吊裝作業(yè)前未對汽車吊的四腳支撐的情況進(jìn)行檢查，現(xiàn)場安全管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議益陽市紅軍苗木有限公司對曾立階進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　5、江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司作為項目發(fā)包單位，對益陽市紅軍苗木有限公司作業(yè)過程中的安全生產(chǎn)工作檢查不到位。建議昆山市園林局對江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司進(jìn)行處理。 

　　五、事故防范措施的落實(shí) 

　　1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。益陽市紅軍苗木有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在進(jìn)行吊裝等危險作業(yè)時，要根據(jù)危害風(fēng)險制定作業(yè)方案及安全防范措施，做好技術(shù)交底及安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，同時作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)安排轉(zhuǎn)門的安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全管理。江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司要切實(shí)落實(shí)發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任，加強(qiáng)對外包單位的安全檢查。 

　　2、嚴(yán)格落實(shí)屬地和行業(yè)主管部門安全監(jiān)管責(zé)任。市園林局、淀山湖鎮(zhèn)綠化所要加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)同類企業(yè)的巡查工作，及時掌握吊裝等危險作業(yè)的實(shí)施情況，督促施工單位依法、依規(guī)作業(yè)，防止類似事故的發(fā)生。 

　　3、做好事故警示教育工作。淀山湖鎮(zhèn)、市園林局要將此次事故情況通報給各同類生產(chǎn)經(jīng)營單位，同時要做好事故警示教育，督促相關(guān)企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理，防止類似事故的發(fā)生。 

淀山湖鎮(zhèn)恒海國際花園苗圃基地

“10.13”起重傷害事故調(diào)查組

2018年2月11日