事故速覽

2019年3月15日，位于阜陽市潁州區(qū)阜陽合肥現(xiàn)代產業(yè)園區(qū)的阜陽欣奕華材料科技有限公司（以下簡稱欣奕華公司），在停產檢維修期間清理乙二醇水箱作業(yè)時，發(fā)生一起氮氣窒息事故，造成2人死亡、1人重傷、1人輕傷，直接經濟損失426.4萬元。

欣奕華公司成立于2013年5月17日，該公司主要生產液晶材料單體、液晶材料中間體、顏料分散液、光刻膠產品，涉及甲苯、乙醇、石油醚、四氫呋喃、二氯甲烷、乙腈等溶劑回收。2016年7月18日首次取得危險化學品生產企業(yè)安全生產許可證，許可產品及產能為600噸/年顏料分散液、1000噸/年光刻膠、395.1噸/年甲苯、281.685噸/年乙醇、165.64噸/年石油醚、285.67噸/年四氫呋喃、172.66噸/年二氯甲烷、123.61噸/年乙腈。

該起事故發(fā)生在欣奕華公司編號為V0005的乙二醇水箱內（以下簡稱乙二醇水箱），該水箱為長方體結構，尺寸為600cm×550cm×500cm，主體材質為16Mndr，外層為低溫橡塑板保溫層，工作介質為30～40%的乙二醇水溶液，主要功能是為顯示材料合成車間（液晶材料中間體生產車間，以下簡稱101車間）合成反應釜、重結晶釜冷卻降溫。乙二醇水箱北面緊鄰一圓柱體熱水容器，南面緊鄰長方體7℃水箱，西面為動力車間、東面為水冷系統(tǒng)。水箱底部坐落于高度約30cm的水泥基座上；頂部設有尺寸為60cm×60cm的方形人孔，人孔下方水箱內壁設有無護欄鋼制豎梯；水箱東側外壁設有帶護籠的鋼制豎梯，距地面約40cm處設有一個排污閥；靠近動力車間一側距頂部約15cm處有兩根乙二醇水溶液進料管道，距地面約40cm處有兩根乙二醇水溶液出料管道。進、出料管道均設有開關閥門，通過動力車間與101車間合成反應釜夾套、重結晶釜夾套相連（圖1）。

根據專家組技術分析報告，具體分析如下：

1.有關因素排除情況。

（1）人為破壞因素排除。通過事故現(xiàn)場勘查、調查問詢和資料分析，排除人為破壞導致中毒窒息可能。

（2）有毒氣體急性中毒排除。事故發(fā)生后，經安徽新藍天安全技術服務有限公司（以下簡稱檢測機構）對乙二醇水箱內空氣進行采樣檢測分析，結果顯示甲醇蒸汽濃度為342.0～366.2mg/m3；未檢出乙二醇蒸汽以及氨、硫化氫、氰化物等有毒氣體。

①甲醇急性中毒濃度為LD50：5628mg/kg（大鼠經口），LC50：83776mg/m3（大鼠吸入）。甲醇濃度檢測結果遠低于可導致人員急性中毒死亡的濃度，排除甲醇急性中毒致死可能。

②乙二醇水箱工作介質為30～40%乙二醇水溶液，乙二醇本身低毒，LD50：5.9～13.4g/kg(大鼠經口)。乙二醇水箱于3月13日已經用水進行置換，未檢出乙二醇蒸汽，排除乙二醇蒸汽中毒可能。

③3月14日，欣奕華公司將檸檬酸配成約100ppm水溶液對乙二醇水箱進行清洗，同時加入剝離劑調整水溶液pH值為4左右。依據《檸檬酸化學安全技術說明書》（MSDS），其適當的劑量對人體無害，長期食用含檸檬酸的食品，有可能導致低鈣血癥等；依據《剝離劑化學安全技術說明書》（MSDS），其為堿性物質，對人體低毒；且這兩種化學品均不會形成高濃度蒸汽。故排除檸檬酸、剝離劑中毒可能。

④由于未檢出氨、硫化氫、氰化物等有毒氣體，排除此類有毒氣體中毒可能。

⑤3月15日12時10分乙二醇水箱內二氧化碳檢測濃度為0.006%，3月27日10時30分乙二醇水箱內二氧化碳檢測濃度為0.03%，二氧化碳濃度未超標。因此排除二氧化碳濃度超標窒息可能。

2.發(fā)生窒息原因分析。

（1）3月14日19時14分至3月15日8時06分，101車間一直對26號乙二醇管線進行氮氣吹掃，未關閉與乙二醇水箱相連的管道閥門，未采取其他隔離措施。乙二醇管線通過動力車間與乙二醇水箱連通，導致氮氣持續(xù)進入乙二醇水箱，形成氮氣窒息性有限空間。3月15日7時42分，在未經進入受限空間作業(yè)許可、未進行氣體檢測分析情況下，操作人員未佩戴任何個人防護裝備進入乙二醇水箱作業(yè)，其它人員盲目施救，發(fā)生氮氣窒息。

（2）3月15日10時13分（事故發(fā)生后2小時31分鐘，距停止氮氣吹掃2小時7分鐘）欣奕華公司采用便攜式檢測儀檢測結果（圖8）顯示，乙二醇水箱內氧含量為13.4%。檢測機構3月15日12時10分（事故發(fā)生后4小時28分鐘，距停止氮氣吹掃4小時4分鐘）空氣取樣檢測結果顯示，乙二醇水箱內氧含量為18%，3月27日檢測結果顯示，乙二醇水箱內氧含量為20.6%（正常值）。氮氣相對空氣密度為0.96，較空氣略輕，符合停止氮氣吹掃后，氮氣通過人孔自然擴散，逐步恢復正常濃度的邏輯推理。（3）據多人詢問筆錄，窒息者均為迅速昏迷，符合吸入高濃度氮氣“患者可迅速昏迷、因呼吸和心跳停止而死亡”（《氮氣安全技術說明書》）的特征。

綜上，該起事故的直接原因為：無相關施工資質的乙二醇水箱清理工程承包人雇傭外包作業(yè)人員，在未經進入受限空間作業(yè)許可、未進行氣體分析、未采取有效防護措施情況下，進入乙二醇水箱作業(yè)，由于101車間未關閉管道閥門，長時間氮氣吹掃，造成乙二醇水箱內氮氣濃度過高，引發(fā)缺氧窒息，盲目施救導致事故擴大。